ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И
СФИНКТЕРА ОДДИ
Профессор В.А. Суринов
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
•ФР – функциональное расстройство;
•ЖП – желчный пузырь;
•СфО – сфинктер Одди;
•ФР ЖП – функциональное расстройство желчного пузыря;
•ФР СфО – функциональное расстройство сфинктера Одди;
•ФР ЖП СфО – функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди;
•ГПП – главный панкреатический проток;
•ФБР – функциональное билиарное расстройство;
•ФПР – функциональное панкреатическое расстройство;
•ФБР СфО – функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди;
•ФПР СфО – функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди;
•МРХПГ – магнитно-резонансная холепанкреатография;
•ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холепанкреатография
2
Римский Консенсус III (2006 г.)
Выделяют 3 заболевания, каждый из которых имеет свой шифр:
•Е1 Функциональное расстройство желчного пузыря;
•Е2 Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди;
•Е3 Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди
3
ЧТО НОВОГО ПОЯВИЛОСЬ ПОСЛЕ ВНЕДРЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
РИМСКОГО КОНСЕНСУСА
Как было |
Как изменилось |
|
|
Римский консенсус II выделял всего 2 заболевания, |
Римский консенсус III сейчас выделяет 3 |
которые относились к билиарной дисфункции: |
самостоятельных заболевания со своим шифром: |
- дисфункция желчного пузыря; |
-Е1 Функциональное расстройство ЖП; |
- дисфункция сфинктера Одди |
-Е2 Функциональное билиарное расстройство |
|
сфинктера Одди; |
|
-Е3 Функциональное панкреатическое |
|
расстройство сфинктера Одди |
|
|
До Римского консенсуса у дисфункции ЖП выделяли |
Римский консенсус III рекомендовал оставить |
2 варианта: |
только 1 вариант (без названия); мы обозначили |
-гипертонически-гиперкинетический; |
его как дистензионно-гипоэвакуаторный |
-гипотонически-гипокинетический |
|
|
|
Раньше выделяли дисфункции: |
Римский консенсус III рекомендовал оставить |
- первичные и вторичные |
только первичные |
|
|
До Римского консенсуса для оценки функции |
Римский консенсус достоверным методом |
опорожнения ЖП использовали УЗИ |
считает только гепатосцинтиграфию |
|
|
До Римского консенсуса тонус сфинктера Одди |
Сейчас тонус СфО оценивают с помощью |
оценивали редко (чаще хирурги) |
манометрии или, косвенно, с помощью |
|
гепатосцинтиграфии |
|
|
До Римского консенсуса в России широко |
Римский консенсус III рекомендует использовать |
использовали фракционное дуоденальное |
дуоденальное зондирование только для выявле- |
зондирование |
ния микролитиаза или определения гиперсату- |
|
рации желчи холестерином или билирубином |
|
|
4
Терминология
•Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди – относительно нередкие состояния, но их главное проявление – боли в верхнем правом квадранте живота и эпигастрии – не без труда отличаются от проявлений таких распространенных состояний как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженной кишки (СРК), функциональная диспепсия и желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и характеризующихся высоким риском осложнений, таких как холецистит и панкреатит.
•Кроме того, дисфункция сфинктера Одди сама является причиной отклонений биохимических тестов со стороны печени и поджелудочной железы. Следовательно, эти нарушения необходимо исключить у пациента с подозрением на функциональное заболевание ЖП и СфО, у которого предполагается выполнять исследования с инвазивными процедурами и применять эндоскопическое или хирургическое лечение
5
Терминология (применительно к функциональным заболеваниям)
•Билиарная боль – боль, локализованная в правом верхнем квадранте живота и/или в эпигастрии, обусловленная билиарной дисмоторикой, билиарной гипертензией и др.;
•Панкреатическая боль – боль, локализованная в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, обусловленная панкреатической протоковой дисмоторикой, панкреатической протоковой гипертензией и др.
6
Таблица 1. Классификация (с элементами диагностики) функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у детей (модификация В.А. Суринова, 2007)
Критерий |
|
Варианты |
|
|
|
|
|
Этиология |
1. |
Идиопатическая (первичная); |
|
|
2. |
Дизметаболическая (гиперсатурация желчи холестерином, билирубином) |
|
|
|
|
|
Патогенез |
1. |
Психовегетативная дисрегуляция; |
|
|
2. |
Гипоэвакуаторика желчного пузыря (уменьшение фракции выброса по |
|
|
|
данным билисцинтиграфии); |
|
|
3. |
Расстройства циркуляции желчи (холестаз и др.); |
|
|
4. |
Внутрипузырная гипертензия; |
|
|
5. |
Стеноз сфинктера Одди |
|
|
|
|
|
Вид |
Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря (ФР ЖП) |
|
|
дисфункции |
|
- дистензионно-гипоэвакуаторный вариант |
|
|
|
[билиарная боль в сочетании с нормальными показателями печеночных |
|
|
|
ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы/липазы и со |
|
|
|
сниженной фракцией выброса (менее 40%) по данным |
|
|
|
холесцинтиграфии]; |
|
|
Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди (ФБР СфО) |
|
|
|
|
- I-й тип |
|
|
|
[билиарная боль в сочетании с повышением уровня АСТ, АЛТ, |
|
|
|
билирубина или ЩФ более чем в 2 раза от нормы, зарегистрированное в |
|
|
|
2-х или более случаях; амилаза/липаза в норме; по данным УЗИ |
|
|
|
расширение холедоха более 6 мм (у подростков; у остальных - в |
|
|
|
зависимости от возраста); стеноз сф. Одди по данным манометрии |
|
|
|
(диагностируется у 65-95 % больных)]; |
7 |
|
|
|
|
|
|
Продолжение классификации |
|
|
|
|
|
|
|
Критерий |
|
|
Варианты |
|
|
|
|
||
Вид дисфункции |
- II-й тип |
|
||
|
|
[билиарная боль в сочетании с одним из лабораторных или |
||
|
|
визуальных (УЗИ) отклонений I-го типа; стеноз (гипертонус) сф. |
||
|
|
Одди по данным манометрии (выявляется у 50-60 % пациентов)]; |
||
|
- III-й тип |
|
||
|
|
[билиарная боль в сочетании со стенозом сф. Одди |
(стеноз |
|
|
|
встречается у 10-60 % больных)]; |
|
|
|
Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди |
|||
|
|
(ФПР СфО): панкреатическая боль в сочетании с повышением |
||
|
|
|
|
|
|
|
амилазы/липазы и иногда билирубина, АЛТ, АСТ |
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. 1. При составлении учтены рекомендации Римского консенсуса III (2006), А.А.Шептулина (2005), С.И.Пиманова и Н.Н.Силивончик (2006), И.В.Маева и соавт. (2006);
2.Римский консенсус III (2006) не рекомендует выделять вторичные формы заболевания. Поэтому не следует к ФР ЖП и СфО относить такие заболевания как перегибы и перегород- ки желчного пузыря, малые аномалии развития ЖП и сифонопатии, лямблиоз и другие протозоозы (гельминтозы);
3.Примеры диагнозов:
-Функциональное расстройство желчного пузыря дизметаболическое дистенсионно- гипоэвакуаторное;
-Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди идиопатическое, I-й тип;
-Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди идиопатическое;
8
9
Е1. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
(ФР ЖП)