3 курс / Пропед / 2 семестр / Метода с тестами

Ориентировочная основа действий (ООД).

Алгоритм действий при осмотре и пальпации предсердной области.

I ЭТАП: Обзор предсердной области: обратите внимание на наличие выпячивания в предсердечной области, пульсации, расширенных кожных вен. Определите, в каких местах (по межреберью и линиям) находятся места пульсации. Затем необходимо синхронизировать их с сердечным толчком, для определения которого необходимо дополнить пальпацией. Для этого приложите правую руку ладонной поверхностью на грудь больного в области верхушки сердца, чтобы ладонь находилась между окологрудинной и передней подмышечной линиями и занимала участок, ограниченный сверху 3 ребром, а снизу 4. Далее мякотью концевой фаланги указательного пальца, приставив ее строго перпендикулярно находят самую нижнюю и наиболее латеральную точку, приняв ее за место сердечного толчка.

II этап: Изучите свойства сердечного толчка: локализацию, распространенность, высоту, резистентность. Стоит помнить о возможности негативного сердечного толчка, когда во время систолы желудочков происходит не выпячивание грудной стенки, а втягивание ее (этот признак характерен для сращения обоих листков перикарда между собой и внешним листком его с грудной стенкой).

III этап: При наличии видимой пульсации, на ограниченных участках предсердной области приступите к их изучению:

а) определите их локализацию; соответствует ли она расположению аорты, легочной артерии, предсердий или печени б) для отличия пульсации правого желудочка от пульсации брюшной аорты

можно воспользоваться рядом признаков: пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком, а брюшной аорты несколько ниже, больше заметней втягивание, чем выпячивание подложечной области, при глубоком вдохе пульсация правого желудочка становится отчетливее (опускается диафрагма, а с ней и правый желудочек). При пальпации печени надо помнить о 2-х ее разновидностях: истинная (систолическая), что выражается в чередовании набухания и уменьшения в объеме печени, наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана и "передаточная" - с брюшной аорты.

101

Данные пальпации верхушечного (сердечного) толчка в норме:

Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:

Задание 1

Пациент М., 18 лет, направлен военкоматом на консультацию с подозрением на порок сердца. Жалоб не предъявляет. При осмотре выраженная пульсация сонных, подключичных артерий, сердечный толчок в IV межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии, площадь его более 2 см2, резистентный.

Как называется такой сердечный толчок? А) распространенный (разлитой)

В) высокий; С) куполообразный.

D)ограниченный

E)низкий

Задание 2

Больная Т., 46 лет, несколько лет страдает аортальным пороком сердца, последний год часто наблюдает у себя пульсацию сосудов шеи.

Под пульсацией сонных артерий следует понимать:

А) их избыточное наполнение в фазу изометрического наполнения и спадения в фазу изгнания; В) и наполнение, и спадение сонных артерий в систолу

С) и наполнение, и спадение сонных артерий в диастолу;

D) их избыточное наполнение в систолу, а спадение в диастолу Е) их избыточное наполнение в диастолу, а спадение в систолу

Задание 3

Больная С., 40 лет, несколько лет страдает митральным стенозом, последний год часто наблюдает у себя приступы удушья, кровохарканье, удушающий кашель с отделением пенистой розовой мокроты.

Для заболеваний сердца характерна одышка, при которой частота дыхания: А) не изменяется В) значительно увеличивается (до 30-35 в минуту)

103

С) уменьшается до 8-12 в минуту

D) не изменяется, но появляются периоды апноэ Е) каждый из представленных вариантов ответов

Задание 4

Больной С., 20 лет, несколько лет страдает митральным стенозом, жалобы больного указывают на прогрессирующее сужение митрального отверстия, развитие гипертензии малого круга кровообращения.

Дополнительная пульсация может иметь место при осмотре предсердечной области у такого больного?

А) сонные артерии; В) правый желудочек; С) печень

D) легочный ствол Е) левый желудочек

Задание 5

Больная С., 40 лет, несколько лет страдает митральным стенозом, жалобы больного указывают на прогрессирующее сужение митрального отверстия, развитие тяжелой гипертонии малого круга.

Какую конфигурацию приобретает сердце? А) аортальную В) митральную С) каплевидную.

D) трапецевидную Е) не меняется.

Задание 6

Типичными для заболеваний сердца жалобы:

А) одышка инспираторная при физической нагрузке; В) одышка экспираторная без физической нагрузки; С) одышка экспираторная при физической нагрузке. D) одышка экспираторная по ночам (во время сна)

Е) ни один из представленных вариантов одышки

Задание 7

Больная, 60 лет, в течение 25 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом.

Осмотр, как правило, используют для определения: А) диастолического дрожания грудной стенки В) резистентности верхушечного толчка С) пульсации яремных вен

D) продолжительности болевого синдрома

Е) каждого из представленных вариантов ответов;

104

Задание 8

Больная М., 56 лет, в течение 20 лет страдает бронхиальной астмой с развитием эмфиземы легких. Последние 3 месяца кроме приступов удушья, стала замечать отеки на ногах, боли в области печени, увеличение живота за счет асцита.

Какие свойства сердечного толчка можно предположить в данной больной? А) распространен; В) смещен вправо; С) ограничен

D) высокий

Е) смещен влево, вниз

Задание 9

У больного Л., 18 лет, в 2-3 межреберье слева от грудины определяется пульсация, ощущается также рукой.

Что пульсирует? (укажите правильное): А) Нисходящая аорта.

В) Легочная артерия. С) Левое предсердие. D) Левый желудочек Е) Аневризма аорты

Задание 10

У больного Л., 18 лет выраженный митральный стеноз в стадии сердечной недостаточности. Во 2-3 межреберье слева от грудины определяется пульсация, ощущается также рукой.

При каких заболеваниях может быть подобная ситуация? А) Трикуспидальные пороки сердца В) Аортальные пороки сердца С) Гипертоническая болезнь

D) Врожденные пороки сердца с гиперволемией малого круга кровообращения Е) Аневризму аорты

Эталоны ответов: 1-А, 2-D, С, 4-D, С, 6-В, 7-С, 8-С, С, 10-D.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки уровня подготовки к занятию.

Затем в учебную комнату приглашается больной, и преподаватель демонстрирует студентам методику осмотра предсердной области, определения верхушечного толчка. Далее занятия проводится в палатах, где преподаватель демонстрирует студентам 1-2 больных с деформацией предсердной области, наличием участков патологической пульсации, измененными свойствами верхушечного толчка, дается оценка выявленным изменениям (обсуждение диагностического значения проводится вне палаты из деонтологических соображений). Далее в следующие 20-25 минут студенты отрабатывают

105

технику пальпации предсердной области, верхушечного толчка и сосудов (на студентах). Технические детали пальпации верхушечного толчка отрабатываются индивидуально с каждым студентом.

Занятие длится в учебной комнате, где студентам предлагается ответить на контрольные вопросы по фактическому материалу темы, подводится итог аудиторного занятия.

106

ТЕМА: Клиническая топография сердца. Методика, техника определения границ относительной и абсолютной тупости сердца в норме о патологии. Диагностическое значение.

Актуальность темы: умение определить границы сердца и сосудистого пучка с помощью перкуссии и оценить выявленные изменения имеет важное диагностическое значение в определении характера патологии сердечнососудистой системы и других органов.

Цель обучения Цель общая: усвоить перкуторное определения границ относительной и

абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка и оценить выявленные параметры в норме и патологии.

Уметь:

1.Проводить перкуссию сердца 1. Представлять проекцию контуров

конфигурации сердца для определения синдромов патологии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, средостения, брюшной полости.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня Задание 1.

Призывник А. 18 лет, поступил в клинику для обследования по поводу обнаруженного шума в области сердца, жалоб не предъявляет, перкуторно - границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены, со стороны органов дыхания, средостения, брюшной полости без патологии. Определить, чем представлены: топография проекции передней поверхности сердца и его контуры.

A. Передняя поверхность сердца: справа - полоска правого предсердия; большая часть - правый желудочек; слева - полоска левого предсердия

B.Передняя поверхность сердца: справа - полоска правого предсердия; большая часть - правый желудочек; слева - полоска левого желудочка

C.Передняя поверхность сердца: справа - полоска правого желудочка; слева - полоска левого предсердия.

D.Передняя поверхность сердца: справа - полоска правого предсердия; слева - полоска левого желудочка.

E.Передняя поверхность сердца: справа - аорта - правое предсердие; слева - полоска левого желудочка.

Задание 2.

У студента Л., 20 лет, правильного телосложения, границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме, в фазе глубокого выдоха выявлено увеличение границ относительной тупости сердца вправо и влево. Оцените эти изменения с физиологической точки зрения.

A.Смещение диафрагмы вниз, в результате этого сердце занимает вертикальное положение.

B.Смещение диафрагмы вниз, в результате этого сердце занимает горизонтальное положение.

C.Смещение диафрагмы вверх, в результате этого сердце занимает вертикальное положение.

D.Смещение диафрагмы вверх, в результате этого сердце занимает горизонтальное положение.

E.Смещение диафрагмы вниз, в результате этого сердце занимает неопределенное положение.

108

Задание 3.

При обследовании больного Д. 47 лет, астенического телосложения, методом посредственной перкуссии при последовательном определении границ сердца (права, верхняя, левая) техникой средней силы перкуссии от ясного звука к притупление определена относительная тупость и дальше тихим методом к тупому звуку - абсолютная тупость сердца. Выявленные границы сердца несколько уменьшены по отношению к норме. Патологии со стороны внутренних органов, приводящих к изменениям границ и площади сердца не обнаружено. Обосновать данные изменения.

A.Низкое стояние диафрагмы, в результате этого сердце занимает вертикальное положение.

B.Низкое стояние диафрагмы, в результате этого сердце занимает горизонтальное положение.

C.Высокое стояние диафрагмы, в результате этого сердце занимает вертикальное положение.

D.Высокое стояние диафрагмы, в результате этого сердце занимает горизонтальное положение.

E.Низкое стояние диафрагмы, в результате этого сердце занимает неопределенное положение.

Эталоны ответов. 1 – В. 2 - D. 3 - А.

Источники информации.

1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html

2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8

3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,

2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi

.pdf

4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm

109

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ.

1.Физические основы перкуссии, правила перкуссии сердца.

2.Основные виды сердечной тупости: относительная и абсолютная - особенности определения, образование акустических свойств перкуторного звука.

3.Методика и техника определения, характеристика границ (правой, верхней, левой) относительной тупости сердца.

4.Методика и техника определения, характеристика границ (правой, верхней, левой) абсолютной тупости сердца.

5.Диагностическое значение влияния физиологических условий на размер и положение тупости сердца.

6.Методика и техника определения сосудистого пучка, оценка его границ.

7.Диагностическое значение изменений границ (правой, верхней, левой) относительной и абсолютной тупости сердца, его конфигурации.

Граф логической структуры темы: «Клиническая топография сердца. Методика, техника определения границ относительной и абсолютной тупости сердца в норме о патологии. Диагностическое значение».

110