Диагностические исследования при сн

1. Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, в том числе диастолической функции и ФВ ЛЖ; помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, контролировать его эффективность, оценивать прогноз.

2. ЭКГ в 12 отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН.

3. Определение биохимических показателей крови (натрия, калия, кальция, соотношения содержания мочевины в моче и крови, печеночных ферментов и билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ по содержанию креатинина в крови по формуле CKD-EPI), соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы показаны в следующих случаях:

 • Перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов, для контроля их безопасности

 • Выявление устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа)

• Для определения прогноза

4. Развернутый общий анализ крови рекомендован:

 • Для выявления анемии, которая может давать сходные с СН симптомы и клинические признаки; кроме того, анемия может провоцировать усугубление СН

• Для определения прогноза

5. Измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано:

• Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения, используемого для исключения СН – ее наличие крайне маловероятно)

• Для определения прогноза

Поскольку симптомы и  клинические признаки СН неспецифичны, у  многих больных с  клиническим подо‑ зрением на  СН при  ЭхоКГ не  удается выявить сколько‑нибудь значимых нарушений со  стороны сердца. Альтернативный диагностический подход подразумевает измерение концентрации в крови натрийуретических гормонов  – семейства пептидов, секреция которых воз‑ растает при  органических поражениях сердца, а  также при  повышении гемодинамической нагрузки на  сердце (например, при ФП, ТЭЛА), а также при ряде внесердеч-

ных состояний (например, при  почечной недостаточности). Содержание натрийуретических гормонов также повышается с  возрастом, но  может быть низким у лиц с ожирением или гипотиреозом.

Нормальное содержание натрийуретических гормонов при  отсутствии предшествующего лечения фактически исключает значимое поражение сердца, что  делает необязательным проведение ЭхоКГ!

В таких случаях целесообразно сосредоточиться на  поиске внесердечных причин имеющихся у больного симптомов и клинических признаков. В ходе многочисленных исследований были определены так называемые «пороговые значения» для натрий-уретических гормонов. У  больных с  разным началом симптомов используются разные пороговые значения.

При  остром начале симптомов или  резком их  нарастании для  исключения СН уровень МНУП должен быть менее 100 пг/мл, а его N-концевого пред‑ шественника (NT-proBNP) – менее 300 пг/мл.

При  постепенном начале симптомов для  исключения СН уровень BNP должен быть менее 35 пг/мл, а  NT-proBNP  – менее 125 пг/мл. Чувствительность и специфичность тестов на BNP и NT-proBNP при постепенном начале симптомов ниже, чем  при  остром начале.

Поскольку высокий уровень натрийуретических гормонов ассоциируется с  неблагоприятным прогнозом, а снижение этого уровня – с улучшением прогноза, в свое время было высказано предположение о  более четком контроле эффективности лечения с  помощью серийного определения уровня натрийуретических гормонов по  сравнению с  контролем, основанном на  слежении лишь за  клиническими показателями. Однако в  РКИ, посвященных данному вопросу, были получены весьма противоречивые результаты.

 

6. Рентгенография органов грудной клетки должна быть рассмотрена для того, чтобы выявить/исключить некоторые виды заболеваний легких, например, рак (не исключает астму/ХОБЛ/альвеолит). Она также может выявить застой/отек легких и более полезна у больных с предполагаемой острой СН.

            У  больных с  подозрением на  СН рентгенография органов грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Наиболее характерными изменениями являются: расширение тени сердца, плевральный выпот, жидкость в главной междолевой щели и горизонтальные линии в периферических отделах нижних задних легочных полей (линии Керли В). Исчезновение признаков венозного застоя в легких на  фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По всей видимости, рентгенография наиболее полезна для  исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величина кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о  патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что  расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при  выраженной систолической дисфункции ЛЖ.

 

Исследования, показанные отдельным больным

1. МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции сердца, вычисления ФВ ЛЖ и детализации структуры миокарда, прежде всего в тех случаях, когда качество изображений при ЭхоКГ неудовлетворительно или же данные ЭхоКГ неубедительны или неполны, однако при этом следует учитывать ограничения и противопоказания метода.

2. Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда

3. Оценка перфузии/ишемии миокарда (ЭхоКГ, МРТ, ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография)  или ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)) показана у больных ИБС, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда

4. Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления

5. Проба с физической нагрузкой показана:

• Для выявления обратимой ишемии миокарда

 • Как часть обследования больного перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения

• Для выбора рекомендаций по физической активности

• Для определения прогноза