Вирусный гепатит

262

263

Вирус гепатита D (5-частица) — сферический вирус с внешней обо-

лочкой, содержит одноцепочечную РНК, передается парентерально.

Это дефектный вирус, который репродуцируется только в присутствии

вируса гепатита В. Сочетанное действие обоих вирусов приводит к раз-

витию особенно тяжелых форм гепатита.

Вирус гепатита Е содержит одноцепочечную РНК и не имеет внеш-

ней оболочки. После вируса гепатита А это второй по значимости воз-

будитель гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. Во

многих развивающихся странах вирус гепатита Е вызывает более поло-

вины случаев острого вирусного гепатита у взрослых. Там были заре-

гистрированы крупные эпидемии гепатита Е, причем вирус чаще пора-

жал людей молодого и среднего возраста. Летальность была наиболее

высока среди беременных и составила 20—39%.

Этиология и патологическая анатомия

320. Препарат сыворотки больного гепатитом В: электронная микроско-

пия (негативное контрастирование). В сыворотке больного гепатитом В

можно обнаружить частицы трех типов: крупные (частицы Дейна) и

мелкие — сферические и тубулярные (на снимке: А — частица Дейна;

В — тубулярная частица; С — сферическая частица). Частицы Дейна

наиболее крупные и окружены двойной оболочкой. Они, вероятно, яв-

ляются вирусами; структуры, схожие с сердцевиной этих частиц, были

обнаружены в печени при остром вирусном гепатите. Сферические и

тубулярные частицы, по-видимому, представляют собой элементы

внешней оболочки вируса. Отдельные частицы можно увидеть только

на ранней стадии болезни, в дальнейшем они агглютинируются антите-

лами в крупные комплексы. У хронических вирусоносителей такие ком-

плексы отсутствуют.

Частицы всех трех типов несут на поверхности HBsAg (поверхност-

ный антиген вируса гепатита В). HBsAg появляется в крови после 1 —

3 месяцев инкубационного периода и при благоприятном течении бо-

лезни исчезает через несколько недель; у вирусоносителей HBsAg со-

храняется неограниченно долго. Выработка антител к HBsAg обеспечи-

вает иммунитет и происходит либо при заражении вирусом гепатита В,

либо в результате вакцинации. HBsAg неоднороден — существует по

меньшей мере восемь его подтипов. HBsAg сравнительно редко нахо-

дят у европейцев и американцев и гораздо чаще — у японцев и жителей

тропических стран.

HBcAg (ядерный антиген вируса гепатита В) выявляется в ядрах по-

раженных гепатоцитов, а также в крови (как внутренний компонент

частиц Дейна). Как правило, антитела к HBcAg можно обнаружить че-

рез 3—5 недель после появления в сыворотке HBsAg. Они сохраняются

в течение всей болезни и последующих нескольких лет. После вакцина-

320

ции антитела к HBcAg не вырабатываются.

264

265

Еще один антиген вируса гепатита В — HBeAg — компонент части-

цы Дейна. При остром вирусном гепатите он появляется на короткий

срок и быстро исчезает. Считается, что его выявление в дальнейшем

свидетельствует о репликации вируса. Выявление HBeAg в сыворотке

говорит о заразности последней.

321. Острый гепатит: гистологический препарат печени (окраска гема-

токсилином и эозином). Гистологические изменения в печени при гепа-

титах А и В не отличаются. Патологический процесс захватывает всю

печень, причем тяжесть клинических проявлений обычно соответствует

тяжести гистологических изменений.

В остром периоде болезни клетки паренхимы печени могут подвер-

гаться некрозу. Пораженные гепатоциты сморщиваются и округляют-

ся, цитоплазма приобретает выраженную эозинофильную окраску. Яд-

ра сморщиваются и исчезают, оставляя сферические эозинофильные

структуры. На участках, более удаленных от портальных трактов, на-

блюдается набухание гепатоцитов с распадом ядер и последующим

полным разрушением пораженных клеток.

Купферовские клетки увеличиваются в размерах и интенсивно делят-

ся. Портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматиче-

скими клетками и гистиоцитами. В неосложненных случаях реакция

купферовских клеток через месяц идет на спад, а к концу второго меся-

ца исчезает воспаление в области портальных трактов. В конце концов

нормальная структура печени полностью восстанавливается.

В представленном гистологическом препарате (снимок) структура

печени не нарушена. Погибающий гепатоцит (в центре) имеет эозино-

фильную окраску и пикнотичное ядро. Купферовские клетки хорошо

различимы. Поскольку препарат получен на ранней стадии, воспали-

тельная инфильтрация не выражена (А — гепатоцит в состоянии дис-

трофии с пикнотичным ядром, В — купферовская клетка).

322. Хронический персистирующий гепатит: гистологический препарат

печени (окраска гематоксилином и эозином). После перенесенного ост-

рого гепатита легкие симптомы заболевания могут сохраняться более

года, печень остается увеличенной, иногда приобретая плотную конси-

стенцию. Минимальные отклонения, как правило, обнаруживают и в

биохимических показателях функции печени.

При этом строма печени гистологически не изменена, однако выра-

жены лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и очаговые

некрозы гепатоцитов. Хотя такие изменения сохраняются годами, ис-

ход в основном благоприятный, с незначительным перипортальным

склерозом. Крайне редко развивается цирроз.

В представленном гистологическом препарате (снимок) в области

портального тракта заметно обильное скопление лимфоцитов и фиб-

робластов. В отдельных гепатоцитах — признаки начинающегося нек-

роза: эозинофилия цитоплазмы и кариопикноз (А — портальный

тракт, В — паренхима).

322

266

267

326. Желтушность кожи. Водорастворимый прямой билирубин, уро-

вень которого повышен у больных с паренхиматозной и механической

желтухой, придает коже более интенсивную окраску, чем непрямой, ха-

рактерный для гемолитической желтухи. При длительной механиче-

ской желтухе кожа может приобретать зеленоватый оттенок, возмож-

но, за счет биливердина и других желчных пигментов.

На представленном снимке виден четкий контраст между нормаль-

ной кожей и желтушной кожей при остром гепатите.

327. Сыпь при вирусном гепатите. Сыпь обнаруживают в 5% случаев ви-

русного гепатита. Она встречается чаще всего при гепатите В, особенно

в преджелтушном периоде, и может сочетаться с артралгией. Сыпь бы-

вает пятнистой, пятнисто-папулезной или уртикарной. При печеночной

недостаточности часто появляется геморрагическая сыпь.

В представленном случае (снимок) видна пятнистая сыпь на голени

при гепатите В.

328. Гепатит В. Вирус гепатита В передается в основном через кровь и

ее препараты. Для заражения достаточно 0,004 мл сыворотки. Заболе-

ваемость высока среди больных и медперсонала отделений гемодиали-

за, а также инъекционных наркоманов и гомосексуалистов.

На снимке — молодой человек, заразившийся при нанесении татуи-

ровок. Интенсивность желтухи определяется по контрасту с нормаль-

326

327

ным цветом руки врача.

270

271