Дыхательная система

находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

В полости носа обнаруживается увеличение размера раковин. Легкие смещаются в стороны, купол диафрагмы приподнимается, дыхание становится более выраженного реберного типа из-за ограничения экскурсии диафрагмы. ЖЕЛ остается нормальной, дыхание глубокое, несколько учащено.

В легких с первых недель беременности, под влиянием прогестерона, развивается гипервентиляция: расширение бронхов и бронхиол, повышается чувствительность дыхательного центра к углекислому газу.

В связи с тем, что потребность в кислороде при беременности увеличивается, беременные женщины труднее переносят гипоксию любого происхождения.

Физиологическое снижение уровня О2 в крови матери не сказывается на насыщении фетальной крови кислородом. Это обуславливается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и более высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду.

Мочевыделительная система

Основные изменения функции почек при беременности, следующие:

• увеличение почечного кровотока на 60-75%;

• увеличение клубочковой фильтрации на 50%;

• ускорение клиренса большинства веществ;

• снижение уровня креатинина, мочевины и уратов в плазме крови; большинства веществ;

• возможная глюкозурия.

Желудочно-кишечный тракт

Печень. Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция изменяется.

• В два раза увеличение активности щелочной фосфатазы в крови (изоэнзим щелочной фосфатазы плаценты);

• Снижается уровень альбумина и альбумин-глобулиновый коэффициент.

Количество гликогена в печени уменьшается, так как много глюкозы переходит от матери к плоду. Изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липидемия, высокое содержание холестерина, усиление отложения жира в гепатоцитах). Изменяется белковообразовательная функция печени, направленная на обеспечение плода необходимым количеством аминокислот. Увеличивается синтез фибриногена, усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Дезинтоксикационная функция несколько снижается.

Прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу.

Органы пищеварения

Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным, могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями (изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается кверху и кзади, снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.

Механическое сдавление толстого кишечника растущей маткой, гипотония нижнего отдела кишечника приводят к нарушению перистальтики (запоры, геморрой).

Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

7. Преждевременные роды. Классификация, причины, факторы риска диагностика, лечение угрожающих преждевременных родов и принципы ведения родов. Профилактика преждевременных родов. Осложнения со стороны матери и плода, их профилактика.

Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 1-м триместре.

Классификация преждевременных родов в зависимости от срока гестации:

– очень ранние — 22–27 недель и 6 дней — составляют 5 % от всех случаев. Наиболее частыми причинами являются истмико-цервикальная недостаточность с последующим инфицированием и вскрытием плодного пузыря. Новорожденные при этом рождаются глубоко недоношенными с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г), выраженной незрелостью дыхательных путей. Для плода, как правило, отмечаются неблагоприятные исходы — высокая перинатальная заболеваемость и смертность;

– ранние — 28–33 недели и 6 дней — составляют до 25 % всех преждевременных родов. Для новорожденных характерна физиологическая незрелость и очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, но назначение глюкокортикостероидов позволяет ускорить созревание сурфактанта и легочной ткани. Прогноз для плода/новорожденного более благоприятный;

– поздние — 34–36 недель и 6 дней — составляют до 70 % преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Перинатальная заболеваемость значительно ниже. Пролонгирование беременности в эти сроки не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.

Классификация преждевременных родов в зависимости от механизма их наступления:

1) спонтанные (70–80 %) — начавшиеся вследствие развития регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре или излитие околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;

2) индуцированные (20–30 %):

– в связи с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями у матери с декомпенсацией, угрожающие жизни осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз и др.);

– из-за прогрессирующего ухудшения состояния плода или его антенатальной гибели.

Классификация преждевременных родов в зависимости от клинического течения:

– угрожающие; – начинающиеся; – начавшиеся.

Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности. Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин:

1. преждевременное прерывание беременности, обусловленное материнскими факторами:

• истмико-цервикальная недостаточность, которая ведёт к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травматических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая).

• Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т. д.).

• Экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.).

• Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха и т. д.).

2. преждевременное прерывание беременности, обусловленное плодным фактором:

• пороки развития плода.

3. преждевременное прерывание беременности, обусловленное сочетанием факторов:

• поздний гестоз;

• резус-конфликт;

• аномалии прикрепления плаценты;

• преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

• неправильное положение плода;

• перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;

• возраст (моложе 18 и старше 30 лет).

Факторы, которые увеличивают риск преждевременных родов, включают следующее: наличие преждевременных родов ранее, укорочение шейки матки, короткий интервал между беременностями, наличие в анамнезе некоторых видов операций на матке или шейке матки, некоторые осложнения беременности, такие как многоплодная беременность и наличие кровотечения в анамнезе, факторы образа жизни, такие как низкая масса тела до беременности, курение во время беременности и токсикомания во время беременности

Диагностика преждевременных родов представляет некоторые трудности, обусловленные отсутствием специфической симптоматики.

При наружном акушерском исследовании необходимо уточнить выраженность тонуса матки (повышенный тонус, возбудимость или регулярные схваткообразные сокращения матки). При влагалищном исследовании определяют состояние шейки матки: ее консистенцию, длину, проходимость канала, расположение относительно оси таза, при проходимости канала — состояние плодного пузыря. Кроме того, важным является определение степени развертывания нижнего сегмента как раннего признака угрозы преждевременных родов. Если при развернутом нижнем сегменте имеются изменения шейки матки (размягчение, сглаживание, открытие), то устанавливается диагноз начавшихся преждевременных родов.

С целью диагностики угрожающих и начинающихся преждевременных родов для определения возбудимости и сократительной активности матки проводят токографию.

Для уточнения диагноза может быть использовано трансвагинальное ультразвуковое исследование с измерением длины шейки матки. Согласно научным данным, при длине шейки матки 35–48 мм риска преждевременных родов нет, при длине 25 мм можно ожидать преждевременные роды.

Наряду с ультразвуковой диагностикой используются лабораторные маркеры угрозы преждевременного прерывания беременности: определение в шеечно-влагалищном секрете фибронектина (основной маркер преждевременных родов), повышенный уровень βХГЧ в крови в середине беременности, преобладание провоспалительных цитокинов с минимальным содержанием регуляторных цитокинов, повышенный уровень эстриола в крови.

В целях выявления риска преждевременных родов используют также экспресс-тест (системы) (тест Actim Partus) для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете, секретирующийся при отслойке плодных оболочек.

Критерии угрожающих преждевременных родов:

– жалобы на боли внизу живота;

– наличие 4 и более маточных сокращений в час;

– укорочение шейки матки до 2,5 см и менее и расширение цервикального канала на 2 см;

– положительный тест Actim Partus.

Критерии начавшихся преждевременных родов:

– регулярные схватки (4 за 20 минут);

– динамическое сглаживание и раскрытие шейки матки: степень ее раскрытия является предиктором прогноза эффективности токолитической терапии (при раскрытии акушерского зева более 3 см токолиз, как правило, неэффективен).

Угрожающие преждевременные роды дифференцируют со следующими состояниями:

1) острым пиелонефритом;

2) почечной и кишечной коликой;

3) пищевой токсикоинфекцией;

4) дискинезией желчевыводящих путей;

5) острым и подострым аппендицитом;

6) угрозой разрыва матки при наличии рубца на ней;

7) нарушением питания узла при наличии миомы матки;

8) преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Необходимо придерживаться направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного.

3. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности для проведения профилактики РДС новорожденного и подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе и при преждевременном излитии околоплодных вод.

Профилактика РДС направлена на повышение жизнеспособности плода и проводится глюкокортикостероидными препаратами в сроках 24–34 полные недели. Курсовая доза глюкокортикостероидов составляет 24 мг: дексаметазон 4 мг в/м 3 раза в сутки в течение 2 дней или дексаметазон 8 мг в/м с интервалом введения 8 часов. Оптимальная длительность применения глюкокортикоидов составляет 48 часов. Профилактическое действие этих препаратов продолжается 7 дней.

Показания к консервативно-выжидательной тактике: при сроке беременности 28 – 34 недели, в случаях продольного положения плода, отсутствия признаков инфекции, отсутствия тяжёлой акушерской и экстрагенитальной патологии.

Ведение женщин с начавшимися преждевременными родами. Следует попытаться прекратить родовую деятельность: назначить одно из средств, ингибирующих сократительную активность матки или их комбинацию (25% раствор сернокислого магния – 5 – 10 мл внутримышечно 2 – 3 раза в день, 0,5% раствор новокаина 50 – 100 мл внутривенно капельно под контролем артериального давления). Наиболее эффективно применение препаратов бета-миметического действия, снижающих интенсивность маточных сокращений и приводящих к стойкому расслаблению мускулатуры матки. Партусистен начинают вводить внутривенно капельно по 10 мл в 250 мл физиологического раствора со скоростью 10 – 15 капель в минуту в течение 4 – 6 часов. Скорость введения препаратов зависит от индивидуальной его переносимости, что проявляется такими побочными эффектами, как тахикардия, тремор рук, снижение артериального давления, тошнота. После окончания внутривенного введения партусистена этот же препарат назначают в таблетках. Однако необходимо учитывать, что β-адренорецепторы миометрия чувствительны с 26–27 недель, поэтому использование препаратов в более ранние сроки может оказаться неэффективным. За счет уменьшения сопротивления маточных сосудов β-миметики приводят к улучшению кровотока, в том числе и маточно-плацентарного.

Для подавления сократительной деятельности матки (острого и массивного токолиза) 10 мкг гексопреналина (Гинипрал) 2,0 мл разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в струйно медленно.

При начавшихся преждевременных родах используют массивный токолиз с высокой скоростью введения препарата. Продолжительность токолиза определяется сроком гестации. До 34 недель целью массивного токолиза является пролонгирование беременности минимум на 48 часов для профилактики РДС новорожденного. В дальнейшем продолжают токолитическую терапию с низкой скоростью инфузии для поддержания токолитического эффекта. Длительность терапии определяют индивидуально. Для ликвидации побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему назначение β-миметиков сочетают с приемом блокаторов кальциевых каналов: верапамила гидрохлорид внутрь 0,04 г 3–4 раза в сутки.

Также используют блокаторы окситоциновых рецепторов (Атосибан), БКК (Нифедипин), НПВС.

По мере нарастания длительности безводного промежутка в случае повышения сократительной активност матки или изменения сердечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их комбинацию. При сохранении беременности более 10 – 14 дней терапию повторяют. Постельный режим показан лишь в первые 3 – 5 дней.

Показаниями для подготовки беременной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются: продление беременности до 36 – 37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г; появление признаков инфекции (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, микрофлора в цервикальном канале); ухудшение состояния плода. В этих случаях в течение трёх дней назначают терапию, направленную на подготовку организма к родам: глюкоза – 40% раствор с 5 мл 5% витамина С внутривенно, АТФ по 1 мл внутримышечно, фолликулин или синестрол по 20.000 – 30.000 МЕ внутримышечно 2 раза в день, раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь, оксигенотерапию, изоверин – по 1 мл 2 раза в день внутримышечно. Если за 1 – 2 дня родовая деятельность не разовьётся, то приступают к родовозбуждению.

При развитии внутриматочной инфекции назначают эстрогены и спазмолитики, а через 4 – 6 часов проводят родовозбуждение (2,5 ЕД окситоцина в сочетании с 2,5 мг простагландина F2α в 500 мл физиологического раствора). Родоразрешение необходимо осуществлять через естественные родовые пути. Одновременно показана интенсивная антибиотикотерапия, применение препаратов, повышающих иммунологическую реактивность организма, коррекция электролитных нарушений.

В родах у всех рожениц обязательно проводя профилактику гипоксии плода 1 раз в 3 – 4 часа.

Показания к активной тактике ведкния преждевременных родов:

1. отсутствие плодного пузыря;

2. наличие регулярной родовой деятельности;

3. наличие признаков инфекции;

4. внутриутробное страдание плода;

5. тяжёлые соматические заболевания матери;

6. осложнения, связанные с беременностью и не поддающиеся лечению;

7. подозрение на уродство или аномалии развития плода.