АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Антиадренергические средства
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
Метилдофа = Допегит=Альдомет и периферического действия
Клонидин=Гемитон=Клофелин
Гуанфацин=Эстулик
Моксонидин=ЦИНТ - селективный агонист имидазолиновых рецепторов
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Симпатолитики
Резерпин^Рауседил Гуанетидин=Октадин
Альфа-адренолитики неселективные Фентоламин Пирроксан Тропафен Дигидрированные алкалоиды спорыньи: Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин.
Альфа 1-адренолитики Празозин=Пратсиол Доксазозин=Тонокардин Теразозин
Бета-адренолитики Пропранолол Окспренолол Пиндолол Надолол Талинолол Атенолол Ацебуталол
Альфа-Бета-адренолитики Лабеталол Карведилол
2. Антагонисты ангиотензина II
ИНГИБИТОРЫ ФЕРМЕНТА,КОНВЕРТИРУЮЩЕГО АI В АИ
Каптоприл=Капотен
Эналаприл
Рамиприл=Тритаце
Лизиноприл=Привинил
Квинаприл=Аккупро
Периндоприл
БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА III
Саралазин
Лозартан=Козаар
Валсартан=Диован
3. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ
Папаверин
Эуфиллин=Теофилламин
Бендазол=Дибазол
ДЕЙСТВУЮЩИЕ ОПОСРЕДОВАННО ЧЕРЕЗ ОКСИД АЗОТА
Гидралазин=Апрессин Нитропруссид натрия
АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ
Диазоксид Миноксидил
БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Нифедипин=Фенигидин=Коринфар
Верапамил=Финоптин
Никардипин
Амлодипин
Дилтиазем
4. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС
ТИАЗИДОВЫЕ
Гидрохлортиазид=Дихлотиазид=Гипотизид Ксипамид=Аквафор
ПЕТЛЕВЫЕ
Фуросемид==Лазикс
КАЛИЙ СБЕРЕГАЮЩИЕ
Спиронолактон=Верошпирон
ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ
Индапам ид=Арифон
5. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Адельфан = резерпин+дигидралазин Адельфан-эзидрекс = адельфан+дихлотиазид Трирезид К = адельфан-эзидрекс+калия хлорид Кристепин=Бринердин = резерпин+дигидроэрготоксин+бринальдикс
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Уровень АД определяется взаимодействием 3 факторов
1. Сосудистого тонуса
(в основном прекапиллярного отдела), определяющего ОПС и эластичностью сосудов.
2. Насосной функцией сердца
и минутным объемом кровообращения МОК.
3. Объемом циркулирующей крови ОЦК,
вязкостью и электролитным составом.
Действие антигипертензивных средств может быть направлено на разные звенья регуляции артериального давления.
1. АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
-Клонидин
-Гуанфацин
-Метилдофа
-Моксонидин
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Клонидин
Препараты центрального действия активируют альфа-2 адренорецепторы. расположенные в сосудодвигательном центре продолговатого мозга.
Гуанфацин
Долго действующий агонист альфа-2 адренорецепторов. Препарат преимущественно центрального действия.
Метилдофа
Является конкурентным биохимическим антагонистом ДОФА (диоксифенилаланина) -предшественника дофамина и норадреналина и задерживает их синтез.
В организме превращается сначала в метилдофамин, затем в метилнорадреналин, образуя «ложные» менее активные медиаторы.
Метилнорадреналин является селективным альфа-2 адреномиметиком - этим объясняется центральный антигипертензивный эффект.
Моксонидин = ЦИНТ Активация альфа-2 адренорецепторов.
Активация имидазолиновых рецепттооров - в большей степени. Стимуляторы имидазолиновых Ii - рецепторов - новая группа препаратов.
Специфические имидазолиновые рецепторы оказывают ингибирующее действие на симпато-адреналовую систему в стволовом отделе головного мозга и в медуллярном отделе надпочечников. Моксонидин через стимуляцию имидазолиновых рецепторов в ЦНС вызывает торможение высвобождения катехоламинов, что и обуславливает его антигипертензивный эффект. При приеме внутрь поддерживает сниженный уровень адреналина в крови.
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Клонидин
Антигипертензивный эффект обусловлен:
1) торможением прессорного отдела сосудодвигательного центра
и общим снижением тонуса симпатической иннервации, что проявляется
- уменьшением сердечного выброса и МОК
из-за урежения ЧСС, расширения емкостных сосудов.
- снижением ОПС
из-за уменьшения тонуса прекапиллярного отдела сосудистого русла
уменьшением секреции катехоламинов надпочечниками
временным снижением продукции ренина
повышает чувствительность прессорных центров мозга к рефлекторным влияниям с барорецепторов сосудов
Особенность - кратковременное повышение АД при внутривенном введении вследствие
возбуждения внесинаптических альфа-2 адренорецепторов сосудов (еще до попадания
препарата в ЦНС)
Обычно при быстром введении, продолжается 5-10 минут.
Длительность действия от 6 до 24 часов (чаще 10 часов).
Необходимы индивидуальные дозировки и схемы. Обладает анальгетической активностью.
Гуанфацин
Антигипертензивный эффект
Отличается от клофелина более длительным действием (14-30 часов), назначают 1 раз в сутки.
Выводится почками и печенью.
Причём при почечной недостаточности преобладает внепочечный путь экскреции, поэтому не требуется
корректировки дозирования.
Метилдофа
Антигипертензивный эффект
вследствие
расширения сосудов и снижения ОПС
уменьшения ЧСС, сердечного выброса - меньше
уменьшения венозного возврата - меньше
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Клонидин
Синдром отдачи: включает
.повышение АД до криза
.энцефалопатию
.аритмию
.боли в животе
развивается через 18-36 часов после последнего приема продолжается 1-5 дней
Это результат растормаживания симпатических центров, устраняется малыми дозами клофелина в комбинации с бета-блокаторами
предупреждение синдрома отдачи - постепенное снижение дозировок (не менее 7дней), лучше под прикрытием других антигипертензивных.
Другие побочные эффекты: избыточное седативное действие
сухость во рту
иногда - беспокойство, тремор у детей - угнетение дыхания Гуанфацин
Такие же как у клонидина.
Седативный эффект выражен меньше, чем у клонидина.. Моксонидин Головокружение. Периферические отеки. Седативное действие. Метилдофа
Седативное действие (проявляется забывчивостью, сонливостью)
После резкого прекращения приёма препарата развивается «синдром отмены», возможно появление нарушений сердечного ритма. Нарушение функций печени. Гемолитическая анемия. Головокружение. Депрессия. Сухость во рту.
ПРИМЕНЕНИЕ
Клонидин
Отечественное название - клофелин.
В 70-80 гг широко применялся для лечения больных гипертонией.
В связи с наличием побочных эффектов и появлением новых препаратов применение сократилось.
Однако препарат эффективен при купировании гипертонических кризов.
Уменьшает соматовегетативные проявления алкогольной и опиатной абстиненции (уменьшается чувство
страха, проходят сердечно-сосудистые расстройства) за счет блокады центральных альфа-2
адренорецепторов.
В офтальмологии - для снижения внутриглазного давления при глаукоме (глазные капли).
Дозы подбирают сугубо индивидуально!
У больных пожилого возраста возможна повышенная чувствительность к препарату.
Парентеральное применение проводится только в стационарах!
Во время лечения клофелином запрещается употребление спиртных напитков.
При приёме внутрь начало действия через 30 минут, продолжительность - до 10 часов.
При внутривенном введении через 3-5 минут, до 8 часов.
При сублингвальном приёме - через 15-30 минут, до 5 часов.
Через несколько недель постоянного приёма развивается толерантность.
Её возникновение связывают с запуском компенсаторных гормональных механизмов, приводящих к задержке натрия и воды в организме.
Гуанфацин
То же, что для клофелина.
Отсутствует достаточный опыт применения у детей.
Моксонидин
Наиболее эффективен у больных умеренной гипертонией.
Относительно недавно вошел в медицинскую практику.
Не развивается толерантность.
Принимают внутрь, 1 раз в сутки.
Метилдофа
Применяется при разных формах гипертонической болезни, в том числе у беременных.
При длительном приёме развивается ттолерантность, что объясняется повышением активности
барорецепторов.
При внутривенном введении начало действия через 1-3 часа, длительность - до 8 часов.
При приёме внутрь - через 5 часов, длительность - до 24 часов.
ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ
СИМПАТОЛИТИКИ
- резерпин (сумма алкалоидов растения раувольфии) -гуанетидин=октадин
-ориид - сейчас применяется только как антиаритмическое средство
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
На пресинаптическом уровне - опустошение запасов норадреналина в адренергических терминалях
Блокирующее действие направлено на симпатическую иннервацию, тонус парасимпатической
относительно возрастает.
Сохранение и даже повышение реактивности постсинаптических адренорецепторов сосудистой стенки и
сердца к катехоламинам., циркулирующим в крови.
Резерпин
Истощение фонда катехоламинов и серотонина в гранулах.
- Задерживается поглощение гранулами предшественника норадреналина - дофамина, который подвергается окислению МАО.
- Блокируется возврат в гранулы «отработавшего» норадреналина, котрый затем окисляется МАО. Не только в периферических терминалях симпатических нервов, но и в хромаффинных клетках мозгового вещества в надпочечниках и в адренергических волокнах в ЦНС.
Гуанетидин
Торможение активного возврата катехоламинов из синаптической щели, вследствие чего они
инактивируются с помощью КОМТ.
Депонирунтся в гранулах,выделяется из них в качестве неактивных «ложных медиаторов».
Это приводит к постепенному истощению фонда медаторов.
В ЦНС не проникает - гипотензивное действие периферического характера.
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Понижение АД для всех симпатолитиков
обусловлено: . расширением сосудов и понижением ОПС
. уменьшением сердечного выброса и снижением МОК вследствие брадикардии, связанной с торможением симпатических влияний на сердце и преобладанием парасимпатических.
Резерпин
Гипотензивное действие
развивается через 1-2 недели после начала приема (для достаточного истощения фонда)
Сохраняется в течение 3-4 недель после отмены препарата.
Гуанетидин
Гипотензивное действие развивается через 48-72 часа.
Сохраняется в течение 1-2 недель после отмены препарата.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Резерпин
Психоседативный эффект вследствие центрального действия препарата.
Понижается реактивность сосудодвигательного центра, лимбической системы, ретикулярной формации
ствола мозга, активирующей высшие отделы ЦНС.
Вызывает депрессию, которая сохраняется после отмены препарата.
Потенцирует депрессорное действие действие на ЦНС барбитуратов и алкоголя.
Другие побочные эффекты:
. явления паркинсонизма вследствие истощения фонда дофамина в ядрах ствола мозга
. усиление секреции желез и моторики ЖКТ вследствие возрастания тонуса парасимпатических центров
. повышение тонуса бронхов вследствие того же.
. гиперемия слизистых оболочек глаз.
. Угнетение безусловных рефлексов (сосания, глотания) и дыхания у новорожденных при попадании
препарата с молоком матери.
Гуанетидин
Избыточная гипотензия вследствие одновременного расширения пре- и посткапиллярных отделов
сосудистого ложа и угнетения компенсаторных вазоконстрикторных реакций.
Нередко возможен ортостатический коллапс.
Другие побочные эффекты:
вследствие преобладания тонуса парасимпатической иннервации - брадикардия, нарушение проводимости
в атриовентрикулярном узле, повышение тонуса бронхов, затруднение дыхания из-за набухания слизистой
носа.
ПРИМЕНЕНИЕ
Резерпин
Комплексная антигипертензивная терапия.
Тиреотоксикоз.
Гуанетидин
Гипертоническая болезнь.
Чаще применяют в условиях стационара.
При внутривенном введении - 2 фазы действия:
1)(до 10 мин) - симптоматическая , обусловленная взаимодействием высвобождающегося норадреналина с альфа1-рецепторами сосудов, что приводит к повышению артериального давления.
2) снижение давления.
При приёме внутрь 1-я фаза отсутствует.
АЛЬФА-АДРЕНОЛИТИКИ НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ
-фентоламин -пирроксан -тропафен -дигидроэрготамин
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Блокада альфа-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки (цель терапии) и других органов, которые активируются норадреналином симпатических окончаний и меньше -адреналином крови. Уменьшение только одной составляющей АД - ОПС.
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Понижение АД, связанного с содержанием в крови высоких концентраций адреналина (феохромоцитома).
Феохромоцитома - гормонально активная опухоль хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, которая вырабатывает и выделяет в
кровь адреналин.
Заболевание характеризуется периодически возникающими гипертоническими кризами на фоне умеренно повышенного АД.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
(сравнительная характеристика)
Фентоламин
Вызывает фармакологическую «денервацию» периферических сосудов, главным образом артерий, артериол, прекапиллярных сфинктеров на постсинаптических мембранах гладкомышечных клеток. Внутривенно капельно, кратковременный гипотензивный эффект (через 5 минут и до 30 мин). Возрастает кровоток в сосудах кожи, слизистых, скелетных мышц.
Применяется при заболеваниях периферических сосудов: эндартериит, болезнь Рейно) и связанных с ними трофических расстройств (язвы голени, атрофический ринит, дегенеративные изменения роговицы). Применяется для «управляемой гипотонии» при гипертонических кризах, связанных с феохромоцитомой. Тропафен
Действие более сильное и продолжительное . Есть компонент М-холинолитического действия.
Пирроксан
Периферическое и центральное альфа-адреноблокирующее действие.
Применяют при заболеваниях, в основе которых лежит патологическое повышение симпатического тонуса: диэнцефальные и гипертонические кризы.
Для профилактики перевозбуждения вестибулярного аппарата (морская, воздушная болезнь)
Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин.
Дигидрированное производное алкалоидов спорыньи.
Спорынья - рожки дикорастущей спорыньи, паразитирующей на ржи, представляют собой покоящуюся стадию гриба Clavices purpurea.
В основе строения алкалоидов (эрготамин, группа эрготоксина) - D -лизергиновая кислота. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) является одним из наиболее активных галлюциногенных веществ. Алкалоиды спорыньи и их производные оказывают сложное влияние на организм.
По химической структуре соединения этого ряда имеют сходство с норадреналином, дофамином, серотонином. Поэтому они могут взаимодействовать с соответствующими рецепторами.
В связи с альфа-блокирующим действием Дегидрированные производные вызывают расширение периферических сосудов и снижение артериального давления..
Спорынья и ее алкалоиды способны вызывать явления «эрготизма» с нарушением периферического кровообращения и поражением тканей, особенно конечностей. Алкалоиды спорыньи оказывают сложное влияние на ЦНС.
Эрготамин и эрготоксин и их гидрированные производные оказывают успокаивающее действие. Понижают основной обмен.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тахикардия, так как блокада альфа-2 адренорецепторов приводит к усилению выброса норадреналин из симпатических волокон в сердце.
Происходит активация бета-1 адренорецепторов , при этом возможны нарушения ритма, возрастает кислородный запрос миокарда.
АЛЬФА1- АДРЕНОЛИТИКИ
Празозин=Пратсиол
Доксазозин=Тонокардин
Теразозчн
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Селективная блокада альфа-1 адренорецепторов сосудистой стенки на пре- и посткапиллярном уровне.
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Гипотензивное действие связано с . понижением ОПС
. понижением венозного возврата крови
. уменьшением нагрузки на левый желудочек
Нет тахикардии, повышения МОК.
Умеренное прямое миотропное действие на гладкомышечные клетки.
Нет центрального действия.
Торможение гликогенализа.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
. эффект»первой дозы» - избыточная реакция неадаптированного к его действию организма на первый прием.
Проявляется в слабости, головокружении, ортостатическом коллапсе. Повышается вероятность инсульта - вследствие снижения артериального подпора в мозговых сосудах, замедления кровотока. Лечение начинают с малых доз.
. Головная боль
. Депрессия
.Полиартрит
ПРИМЕНЕНИЕ
Артериальная гипертензия в сочетании с сахарным диабетом.
Нарушения периферического кровообращения.
БЕТА-АДРЕНОЛИТИКИ
Различаются по ряду свойств:
1. Кардиоселективность (избирательное действие на bi рецепторы)
Кардиоселективные Некардиоселективные
(блокада в1 рецепторов) (блокада в1 и в2 рецепторов)
Талинолол=Корданум Пропранолол=Анаприлин
Атенолол=Тенормин Окспренолол=Тразикор
Метопролол=Беталок Пиндолол=Вискен
Альцебутолол=Сектраль Соталол
Селективность бета-1 адреноблокаторов относительна и в больших дозах (высших терапевтических) она частично или полностью утрачивается и блок распространяется на бета-2 рецепторы.
2. Наличие или отсутствие «внутренней симпатомиметической активности»
Отсутствует Имеется
(только в-блокирующее (кроме блокады в-рецепторов
действие) оказывают действие на роцессы
в пресинаптическом окончании, усиливая выброс медиатора)
Пропранолол
Соталол Окспренолол
Атенолол Ацебутолол
Метопролол
Препараты с внутренней симпатомиметической активностью влияют на МОК слабее, но так же активны в лечении ГБ.
3. Степень липофильности препаратов, определяющая способность проникать через ГЭБ и проявлять центральное действие.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Гипотензивный эффект.
1. Блок бета-адренорецепторов сердца Это приводит к:
- уменьшению силы и частоты сердечных сокращений, что вызывает уменьшение ударного и минутного выброса и, следовательно, гипотензивный эффект.
2. Блок пресинаптических бета-адренорецепторов сосудов
Это приводит к: снижению тонуса периферических сосудов и, следовательно, к гипотензивному эффекту.
3. Угнетение центральных звеньев симпатической нервной системы.
Это приводит к: снижению тонуса периферических сосудов и, следовательно, к гипотензивному эффекту.
4. Блок бета-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек. Это приводит к: уменьшению секреции ренина, что вызывает
снижение тонуса периферических сосудов и, следовательно, гипотензивный эффект.
В настоящее время гипотензивный эффект бета-блокаторов остается гипотетическим, поскольку доказательств не получено. Антиангинальный эффект. 1. Блок бета-адренорецепторов сердца.
Это приводит к: уменьшению силы и частоты сердечных сокращений,
что вызывает уменьшение ударного и минутного выброса и, следовательно, уменьшение потребности сердца в кислороде, реализуется антиангинальный эффект. Антиаритмический эффект. 1. Блок бета-адренорецепторов сердца.
Это приводит к: понижению автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда и, следовательно, реализуется антиаритмический эффект.
ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Антигипертензивный.
Антиангинальный.
Антиаритмический.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
1. Сердечные (следствие блокады В1 адренорецепторов.
«Избыточная» блокада бета-адренорецепторов миокарда проявляется в: . Снижении автоматизма синусового узла (синусовая брадикардия). . Замедлении проведения (блокады). . Ослаблении сокращений (сердечная недостаточность).
Бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью менее опасны в этом плане.
2. Внесердечные (следствие некардиоселективности препаратов). Блокада В2-адренорецепторов может привести к
сокращению гладких мышц, имеющих бета -2 -адренорецеторы:
бронхов (бронхоспазм)
матки (угроза прерывания беременности)
сосудов (нарушения периферического кровообращения,
ухудшение коронарного кровообращения) блокаде бета-2 -адренорецепторов поджелудочной железы:
- усиление выброса инсулина (гипогликемия у больных сахарным диабетом). 3. Другие побочные эффекты:
Синдром отмены.
при внезапном прекращении приема препарата проявляется в: развитии гипертонического криза приступов стенокардии приступов аритмии.
Повышение уровня атерогенных липидов в крови
ПРИМЕНЕНИЕ
1. Терапия гипертонической болезни.
Терапия ИБС
Терапия аритмий.
АЛЬФА, БЕТА-АДРЕНОЛИТИКИ
-Лабеталол -Карведилол
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Влияют на все параметры, определяющие уровень АД:
-МОК
-ОПС
-ОЦК
Бета-блокирующее действие в 10 раз сильнее альфа-блокирующего действия.
Число сердечных сокращений не изменяется вследствие блокады и бета-1 и альфа-1 адренорецепторов.
Артериолы расширяются.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Сравнительно хорошо переносится.
Возможны тошнота, покраснение лица, головные боли, потливость
Редко - ортостатический коллапс.
ПРИМЕНЕНИЕ
Артериальная гипертензия
Феохромоцитома