Классификация хронических гепатитов

• По этиологии(Лос-Анджелес, 1994)

• Хронический вирусный

  • Гепатит половых партнеров (при HBsAg+;HBeAg+)

  • Вертикальный путь (мать-ребенок)

  • Гепатит после укола иглой

  

• HBV

• ХГВ с высоким уровнем репликации вируса

• ХГВ с низким уровнем репликации вируса

Т-клеточные иммунные реакции

• HBV+HDV

• HCV

Маркеры HBV

• ДНК – вирус

• HBs Ag-поверхностный антиген

• HBc Ag-ядерный антиген

• HBe Ag-секретируемая субъединица HBc Ag, маркер высокой инфекционности

• Лекарственный

• Прямое гепатотоксическое действие

• Токсико-аллергические реакции

• Антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, рифампицин) и антибактериальные средства (нитроксолин, сульфасалазин, изониазид)

• Непрямые антикоагулянты

• Некоторые психотропные препараты

• НПВП (парацетамол, индометацин, бутадион)

• Блокаторы Н₂-рецепторов

• Цитостатики (метотрексат)

• Аутоиммунный

• первично обусловлен наследственными иммунными нарушениями (функциональная неполноценность Т-супрессоров)

• запускающие факторы: вирусы гепатита А, B, C, D, E, G, вирус простого герпеса I типа, вирус Эпштейна-Барр

• Криптогенный

Хронический гепатит в результате производственной интоксикации

• Хлорированные углеводороды

• Хлорированные нафталины и дифенилы

• Бензол, его гомологи и производные

• Некоторые металлы

  включены в понятие «хронический гепатит» в связи со сходством морфологических изменений в печени

• Первичный билиарный цирроз

• Первичный склерозирующий холангит

• Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова

Исключены:

• Алкогольный

• Наследственный

• Смешанный

• По активности (клинико-лабораторные данные)

• Активный

  • незначительная степень

  • умеренная степень

  • выраженная

• Неактивный

• Клинико-морфологическая (характер гистологических изменений, степень активности воспалительного процесса)

• Хронический активный гепатит(Ярко выраженная клиническая симптоматика)

• Астеновегетативный синдром

• Диспепсический синдром

• Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности»)

• Иммуно-воспалительный синдром (при обострении)

• Синдром холестаза

Морфологические признаки:

• Лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах

• Некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие периферических ступенчатых некрозов гепатоцитов (при переходе в цирроз)

• Фиброзные изменения портальных трактов без изменения структуры дольки

• Хронический Персистирующий

Скудная клиническая симптоматика

Монотонное течение

Гепатомегалия (незначительная) - часто единственный объективный признак

Наиболее выражены:

• Астеновегетативный синдром

• Диспепсический синдром

Морфологические признаки:

• Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени

• Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов

• Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов

• Хронический Лобулярный (Промежуточное положение между острым и хроническим персистирующим гепатитом)

• Астеновегетативный синдром

• Диспепсический синдром

• Цитолитический синдром, малые «печеночные знаки» (редко)

• Умеренная гепатомегалия (редко)

Морфологические признаки:

• Мелкие некрозы во второй или третьей зоне ацинусов

• Внутридольковая лимфоидно-клеточная инфильтрация

• Хронический Аутоиммунный(3 варианта течения)

• Протекающий по типу острого гепатита

• С выраженными внепеченочными проявлениями

  

• «Бессимптомное» течение

Морфологические признаки:

• Массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани

• Присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток

• Деструкция пограничной пластинки

• Выраженные дистрофические и некротические изменения паренхимы

• Хронический Холестатический (Внутрипеченочный холестаз, обусловленный нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов, а также поражением мельчайших желчных ходов)

• Клиническая картина определяется выраженностью синдрома холестаза

Морфологические признаки:

• Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени

• Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов

• Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов

• По функциональному состоянию печени

• Компенсированный

• Декомпенсированный

Частота хронизации острых вирусных гепатитов

• Острый гепатит А: 1-2%

• Острый гепатит В: 5-10%

• Острый гепатит С: 50-85% (у больных алкоголизмом)

• Острый гепатит B+D: 70-90% (гепатит D протекает в виде суперинфекции у хронических носителей вирусного гепатита В)

• Острый гепатит смешанной этиологии (В ± С ± D ± G): 15%

Хронический активный гепатит

Возможности II этапа диагностического поиска

• Внепеченочные знаки

• Внепеченочные системные проявления

• Гепатомегалию

• Увеличение размеров абсолютной печеночной тупости до 14 см и более ,определяемой по срединно-ключичной линии

• Увеличение при УЗИ размера печени по срединно-ключичной линии более 14 см, а сагитального размера более 6 см

• Спленомегалию

• Асцит

• Клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности

Возможности III этапа диагностического поиска позволяют

• Общий анализ крови:

  • Ускорение СОЭ (мезенхимально-воспалительный синдром)

  • Цитопения (синдром гиперспленизма)

• Биохимический анализ крови

  • Диспротеинемия

  • Увеличение уровня билирубина

  • Увеличение активности АлТ, АсТ в 4-8 раз

  • Увеличение уровня ЛДГ

  • Снижение уровня холинэстеразы

  • Увеличение уровня холестерина

  • Увеличение уровня щелочной фосфатазы

• Иммунологическое исследование

Значение биопсии печени при хроническом гепатите

• Выявление этиологии

• Определение степени активности (воспаление)

• Определение стадии прогрессирования (фиброз)

• Верификация цирроза

• Оценка эффективности лечения

Критерии оценки хронического гепатита

Этиология

Патогенез

Степень активности

Стадия хронизации

Индекс гистологической активности

Баллы

Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами и без них 0 – 10

Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы 0 – 4

Портальное воспаление 0 – 4

Корреляция индекса гистологической активности и активности, отражаемой в диагнозе

Индекс Активность в диагнозе

1 – 3 А.Минимальная

4 – 8 Б.Низкая

9 – 12 В.Умеренная

13 – 18 Г.Высокая

Степени фиброза(по Ультразвуковой эластометрии)

Характеристика изменений Баллы

Изменения отсутствуют 0

Расширения портальных трактов 1

Порто-портальные септы 2

Мостовидные изменения и деформации 3

Цирроз 4

Осложнения пункционной биопсии печени (ПБП)

• Кровотечение

• Желчный пенитонит

• Пневмоторакс

• Перигепатит

• Артериальная гипотензия

Маркеры хронического гепатита В

Первые проявления ХВГ «В» (При ХВГ «В» жалобы отсутствуют у 20 %)

• Слабость ( 72-82%)

• Астенический синдром

• Желудочная диспепсия

• Небольшая желтушность

• Зуд кожи

• Гепатомегалия (чаще при УЗИ)

• Повышение АСТ,АЛТ (умеренное)

• Положительный тест на HBsAg

• Узелковый периартериит

• Гломерулонефрит

• Апластическая анемия

Факторы, влияющие на тактику лечения хронический вирусных гепатитов

• Концентрация вирусных телец в крови

• Тип вируса

-1b HCV !

- мутантный HBV

• Уровень ферментов в крови

• Степень фиброза ( биопсия)

• Степень воспаления (биопсия)

• Наличие противопоказаний

• Реакция на лечение

• Финансовый аспект

Прогностически благоприятные факторы противовирусной терапии

• Высокий уровень АЛТ

• Низкая вирусная нагрузка (> 10 в 6 ст. в 1 мл крови)

• При биопсии –активный гепатит

• Женский пол

• Инфицирование в зрелом возрасте

• Отсутствие HCV,HDV, ВИЧ

Противовирусная терапия показана:

• При выраженной гистологический активности

• При маркерах репликации

• При высокой виремии

Пегасис - пэгинтерферон альфа-2А - 180 мкг/о,5 мл – шприц-тюбик для подкожного введения.

ПегИнтрон –пегинтерферон альфа -2В –лиофилизированный порошок + растворитель 0,1 мл -50-80-100-120—150- мкг

Побочные эффекты интерферонотерапии

• Гриппоподобный синдром

  • лихорадка, миалгии, артралгии

  • возникает у 75-90% пациентов через 2-5 ч после первой инъекции препарата

  • ослабевает или исчезает через 2-3 нед. лечения

• Цитолитический криз

  • повышение активности трансаминаз

  • свидетельствует о массовой гибели зараженных гепатоцитов

• Уменьшение массы тела

• Депрессия

• Алопеция

• Лейко-, тромбоцитопения

Ламивудин-ингибитор вирусной ДНК-полимеразы (также фамцикловир)

Рибавирин 0,2 – ингибитор синтеза нуклеиновых кислот

Фосфоглив- глицирризиновая кислота + фосфатидилхолин

Противопоказания к назначению альфа-интерферона

• Повышенная чувствительность к препарату

• Декомпенсированный цирроз печени

• Тяжелая печеночная недостаточность

• Беременность

• Лейко- и тромбоцитопения

• Тяжелые заболевания почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы

• Психические расстройства

• Бронхиальная астма

• Аутоиммунные заболевания

Маркеры позитивного ответа на противовирусную терапию

• Высокая активность АЛТ

• Виремия ниже 10

• Активный гепатит

• Женский пол

• Короткий срок инфекции

Критерии аутоиммунного заболевания

• Отсутствие этиологического фактора

• Ускорение СОЭ

• Гипергаммаглобулинемия

• Лимфоплазмоцитарная инфильтрация

• Появление в крови аутоантител

• Положительный терапевтический эффект глюкокортикоидов и иммуносупрессоров

ХАИГ- сочетание тяжелого поражения печени и аномалии иммунной системы

Характерные признаки ХАГ

• Обычно болеют женщины

• Возраст 15-25 лет и период менопаузы

• Повышение уровня g-глобулинов в 2 раза

• Повышение АЛТ, АСТ в 10 раз

• Сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями

• Антитела к ДНК, антитела к актину – тип I («люпоидный»)

• Антитела к микросомам печени и почек

  • Тип IIа («фульминантный», «сочетанный»)

  • Тип IIb (HCV)

• Антигены гистосовместимости В8, DR3, DR4

• Хороший ответ на кортикостероиды

Вариант дебюта ХАИГ

• Симптомокомплекс острого поражения печени

• Клиника внепеченочных системных поражений

• Латентное проявление гепатоцеллюлярного поражения (ЦП)

Лечение ХАИГ -Глюкокортикоиды 1 мг/кг