II этап - ?
Клиническая картина (III этап)
-
анти-HCV
-
↑ АлТ не более чем в 2 раза или N
Морфологические признаки хронического гепатита С
-
Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов
-
Агрегация лимфоидных клеток в портальных трактах с образованием лимфоидных узелков
-
Негнойный холангит
-
Фиброз
Внепеченочные проявления хронической HСV-инфекции
-
Аутоантитела (АНФ, ASMA, Ат к щитовидной железе)
-
Криоглобулинемия (пурпура, артралгии, слабость)
-
Мембранозный гломерулонефрит
-
В-клеточная лимфома
-
Аутоимунный тиреоидит
-
Синдром Шегрена
-
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
-
Плоский лишай
-
Поздняя кожная порфирия (легкая травматизация кожи с образованием плохо рубцующихся эрозий)
Медикаментозное лечение HСV-инфекции
-
Интерферон-альфа (эффективность стойкого ответа на лечение – 8-30%).
-
Интерферон-альфа + рибавирин (40-60%)
-
Пегилированный интерферон (Пегасис, Пегинтрон)
-
Пегилированный интерферон + рибавирин (70-88%)
-
NB! Больным с нормальным уровнем АлТ и положительным результатом теста на HCV RNA лечение проводить не рекомендуется
Стоимость лечения
-
Продолжительность лечения 6-12 месяцев
-
Пегасис – 1680 $ в месяц
-
Пегинтрон – 1400 $ в месяц
-
Роферон-А – 720 $ в месяц
-
Интрон-А – 620 $ в месяц
Особенности HDV-инфекции
-
Может протекать в виде коинфекции (хронизация в 2% случаев) и суперинфекции (хронизация в 90% случаев)
-
Возможно тяжелое поражение печени и бессимптомное течение (15% случаев – доброкачественно)
-
Быстрое нарушение архитектоники с формированием цирроза
-
Клиническая и морфологическая картина аналогична HBV-инфекции
-
Диагностический критерий – высокий титр анти-HD Ig G
-
Единственный эффективный препарат – интерферон-альфа, однако частота рецидивов после окончания курса лечения – 97%
Хронический аутоиммунный гепатит
-
хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, выраженной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител
-
запускающие факторы: вирусы гепатита C, вирус простого герпеса
Хронический аутоиммунный гепатит
3 Варианта течения:
-
Протекающий по типу острого гепатита
-
С выраженными внепеченочными проявлениями
Чаще встречается у женщин 10-30 лет (Ж/М = 8:1)
-
Внепеченочные проявления
-
поражение суставов: артралгии (крупные суставы)
-
поражение кожи: рецидивирующая пурпура, узловатая эритема, очаговая склеродермия
-
поражение внутренних органов: перикардит, миокардит, язвенный колит, тиреоидит, гломерулонефрит
-
Изменения в лабораторных анализах
-
панцитопения
-
↑ билирубина в 2-10 раз, трансаминаз в 5-10 раз
-
гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия
-
↓ протромбинового индекса
-
LE-клетки
-
ревматоидный фактор
-
АНФ и ASMA; Ат к печеночно-почечным микросомам 1 (анти-LKM1)
-
неспецифические иммунологические феномены (реакция Вассермана, повышение титра антистрептолизина-О)
Морфологические признаки:
-
Портальный и перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами
-
Выраженная лимфомакрофагальная инфильтрация
-
Нарушение дольковой структуры печени с формированием цирроза
-
Гидропическая (или жировая) дистрофия гепатоцитов
Типы аутоиммунных гепатитов
|
Характеристики |
Тип I |
Тип II |
Тип III |
|
Возраст |
10-20 и 45-70 |
2-14 |
30-50 |
|
Женщины (%) |
78 |
89 |
90 |
|
Сопутствующие аутоиммунные заболевания (%) |
41 |
34 |
58 |
|
Гипергаммаглобулинемия |
+++ |
+ |
++ |
|
Иммунологические п-ли |
АНФ, ASMA |
Анти-LKM 1 |
ASLA, AMA, АНФ, РФ |
|
Ответ на кортикостероиды |
+++ |
++ |
+++ |
|
Переход в цирроз (%) |
43 |
82 |
75 |
Лечение аутоиммунного гепатита
-
Преднизолон или метилпреднизолон (монотерапия или в комбинации с азатиоприном)
Хронический лекарственный гепатит
-
протекает по типу аутоиммунного гепатита
-
отсутствуют маркеры вирусной инфекции
-
иногда можно выявить аутоантитела
-
отмена лекарственного препарата, предположительно вызвавшего гепатит, приводит к резкому улучшению состояния больного
-
выявляется случайно без предшествующего периода острого гепатита
-
изониазид, фибраты, тетрациклины, нитрофураны
Хронический гепатит в результате производственной интоксикации
-
Хлорированные углеводороды
-
Хлорированные нафталины и дифенилы
-
Бензол, его гомологи и производные
-
Некоторые металлы
Формулировка диагноза
-
Этиологическая характеристика (если возможно)
-
Степень активности процесса
(активный / неактивный)
-
Сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни
(геморрагический / холестаз и пр.)
Немедикаментозное лечение хронических гепатитов
-
Режим
Постельный: при обострении ХГ с высокой активностью
Щадящий: при ХГ с умеренной и минимальной активностью
Противопоказаны: инсоляция, вакцинации, тепловые процедуры, переохлаждение
Устранение профессиональных и бытовых вредностей
-
Диета
Полноценная: 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов
Ограничение животного белка: при печеночной энцефалопатии
Ограничение поваренной соли: при асците
Прогноз
зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности, типа некроза
Полное выздоровление: крайне редко
Спонтанные ремиссии: у 10-25% больных
Переход в цирроз печени: 30-50%
Развитие гепатоцеллюлярной карциномы: характерно для вирусных гепатитов В и C (риск выше при раннем начале заболевания или злоупотреблении алкоголем)
Летальность: особенно высокая при гепатите D
Наименее благоприятный прогноз: аутоиммунный гепатит (высокий риск перехода в цирроз, наименьшая выживаемость)
Профилактика
Специфическая профилактика разработана только для вирусного гепатита В
-
Вакцина против гепатита В (H-B-Vax и др.)
1,0 мл в/м
-
Повторное введение в той же дозе через 1 и 6 мес.
-
Примерно у 10% вакцинированных не развивается достаточный иммунитет