Острая ревматическая лихорадка
системное воспалительное заболевание соединительной ткани (иммунного характера);
преимущественная локализация процесса - сердечно-сосудистая система;
развивается у предрасположенных к нeму лиц молодого возраста;
пик заболеваемости – 6-15 лет;
проявлениям ОРЛ предшествует инфекция b-гемолитическим стрептококком группы А (ангина,
обострение тонзиллита и др.)
результатом ОРЛ является поражение клапанного
аппарата (порок сердца);
ПАТОГЕНЕЗ РЕВМАТИЗМА
Стрептококковая инфекция -> 2-3 недели => Клинич. картина
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ
Суставной синдром (в 5- 75%).
Кардиальный синдром ( до 90%).
Синдром поражения кожи (ревматические узелки, кольцевидная эритема) –1-3%.
Поражение других органов и систем (почки, легкие – редко); нервная система – у детей малая хорея в 12-17%).
Неспецифический воспалительный синдром (острофазовые показатели, лихорадка).
Иммунологический синдром (повышение титров противострептококковых антител).
ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
Симметричное поражение крупных суставов.
Увеличение суставов в объеме.
3. Резкая болезненность при движении.
4. Быстрое обратное развитие при назначении НПВП («летучий» характер).
5. В настоящее время артралгии бывают чаще артрита.
ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ РЕВМАТИЗМЕ
Миокардит – изолированное поражение не бывает
Эндокардит, миокардит (ревматический кардит (ревмокардит))
Эндокардит, миокардит, перикардит (ревматический панкардит)
ПЕРВИЧНЫЙ РЕВМОКАРДИТ
воспаление нескольких слоев (чаще всего двух – эндокард + миокард) стенки сердца при ОРЛ
развивается у больных с интактным сердцем
чаще всего ведет к формированию ревматического порока сердца
ВОЗВРАТНЫЙ РЕВМОКАРДИТ
повторное воспаление нескольких слоев (чаще всего двух - эндокард+миокард) стенки сердца
у лиц, ранее перенесших атаку ревмокардита с формированием порока сердца или без него
ведет к формированию нового порока сердца или прогрессированию уже имеющегося
ПЕРВИЧНЫЙ РЕВМОКАРДИТ
Субъективные ощущения (неспецифические)
боли в области сердца, перебои, сердцебиение,
одышка при нагрузке, повышенная утомляемость
Признаки поражения миокарда
приглушение тонов, ритм галопа (при тяжелом течении)
небольшое расширение границ сердца
нарушения ритма (перебои, тахикардия)
систолический шум на верхушке
симптомы сердечной недостаточности (при тяжелом течении и диффузном поражении миокарда)
Инструментальные данные
ЭКГ (преходящие изменения):
атриовентрикулярная блокада I-II степени
нарушения ритма сердца (экстрасистолия)
неспецифические изменения зубца Т (снижение амплитуды, инверсия)
ЭХО-КГ – митральная регургитация
ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВА РЕВМАТИЗМА (возвратного ревмокардита)
Ревматическая атака (ревмокардит) в анамнезе с формированием порока сердца
Появление артралгий (редко – артрита).
Немотивированное ухудшение общего состояния (снижение толерантности к физической нагрузке, субфебрилитет).
Появление (или усиление бывших ранее) признаков сердечной недостаточности, если у больного имеется порок сердца
Неэффективность проводившейся ранее (успешно) терапии по поводу хронической сердечной недостаточности.
Появление (немотивированное) острофазовых и иммунологических показателей.
Кольцевидная эритема
• характерный, но редкий признак (4-17%)
бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !), не возвышаются над поверхностью кожи
• зуда нет
• не оставляют после себя следов
Ревматические узелки
Подкожно определяются мелкие узелки в местах прикрепления сухожилий (в области коленных, локтевых суставов)
Характерный, но крайне редкий признак
ревматической лихорадки – 1-3%
• Представляют из себя гранулемы
Поражение нервной системы
Малая хорея – гиперкинезы мышц плечевого пояса, мышечная гипотония, нарушения статики и координации
Психоэмоциональные нарушения
(наблюдаются в 6-30% случаев)
В 5-7% малая хорея является единственным признаком болезни
Неспецифический воспалительный синдром
Лейкоцитоз с нейтрофилезом (в особенности при наличии артрита)
Увеличение СОЭ
Увеличение a2- глобулинов
Появление С-реактивного белка (СРБ)
Увеличение содержания фибриногена
Иммунологический синдром
Повышенные или (что важнее !) повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы
Бактериологическое исследование
• Выявление в мазке из зева b-гемолитического стрептококка группы А (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве)
ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА
(в модификации Ассоциации ревматологов России-2003)
«Большие» критерии
кардит
полиартрит
хорея
кольцевидная эритема
подкожные ревматические узелки
«Малые критерии»
клинические
артралгия
лихорадка > 38о С
предшествующие атаки ревматизма
лабораторные
острофазовые показатели (СОЭ, СРБ ≥ 2 N)
удлинение интервала PQ, ЭХО-КГ- регургитация митр и/или аорт
Диагноз достоверен при:
а) любые 2 и более «больших» критерия + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию (в том числе повышение АГ и АСЛ);
б) любой один «большой» критерий + два и более «малых» критерия + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА
Борьба со стрептококковой инфекцией:
Антибиотикотерапия при первой «атаке» или рецидиве – пенициллин (4-8 млн ЕД в сутки) в течение 14 дней, затем переход к пролонгированным пенициллинам (в режиме вторичной профилактики)
Вторичная профилактика» (экстенциллин – бензатина бензилпенициллин) – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели
Оперативное лечение очагов инфекции (в «холодной» фазе)
Вторичная профилактика ревматизма
Для больных,перенесших ОРЛ без отчетливого кардита (артрит,хорея) – не менее 5 лет или до 18-ти летнего возраста
Для больных с излеченным ревмокардитом без порока
сердца – не менее 10 лет или до 25-ти летнего возраста
Для больных со сформированным пороком сердца
(в том числе оперированным) - пожизненно
Принципы лечения ревматизма
Иммуносупрессивная терапия
Глюкокортикостероиды (преднизолон) только при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитом;
взрослым и подросткам 20-40 мг/сутки утром (2 нед) с постепенным снижением дозы до отмены (всего 1,5-2 мес);
- Детям – 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды;
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА
Неспецифическая противовоспалительная терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты
чаще всего - диклофенак – (25-50 мг 3 раза в сутки) или другие препараты (в среднем 1,5-2 мес; до нормализации показателей воспалительной активности)
Рекомендации после ликвидации «атаки»
Наблюдение в кардиоревматологическом кабинете поликлиники (своевременность: выявления повторной атаки ревматизма, направления к кардиохирургу)
При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях, прямой кишке, мочевыводящих путях (развитие бактериемии) – за 1 час до проведения процедуры внутрь амоксициллин 2 млн ЕД
(профилактика инфекционного эндокардита)
Санация очаговой инфекции в полости рта и верхних дыхательных путях (вплоть до оперативного лечения)
Работа в теплом сухом помещении