IV-ТЕРАПИЯ-КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ / ПЛЕВРИТ

ПЛЕВРИТ — воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата.

• Сухой

• Экссудативный

• Экссудат — жидкость воспалительного характера в серозной полости

• Транссудат — жидкость невоспалительного характера в серозной полости (ультрафильтрат сыворотки)

• Гидроторакс — скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс и т.д.)

Причины накопления экссудата в плевральной полости

ИНФЕКЦИИ

• Бактериальные инфекции (в т.ч. туберкулез)

  • Легочные инфекции (пара- и метапневмонический плеврит)

  • Диссеминация инфекций другой локализации

• Вирусные инфекции и рикетсиозы

• Микоплазменные инфекции

• Грибковые инфекции

• Протозойные инфекции

Паразитарные инфекции

ОПУХОЛИ

• Первичные опухоли плевры (мезотелиома)

• Метастазы злокачественных опухолей

• Лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы

• Синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников)

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

ТРАВМЫ

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Системная красная волчанка (чаще двусторонний выпот, в основном болеют женщины)

• Ревматоидный артрит (чаще односторонний сухой плеврит с незначительным фибринозным выпотом)

• Другие системные заболевания (узелковый полиартериит, дерматомиозит, системная склеродермия)

Основные причины накопления транссудата в плевральной полости

• Застойная сердечная недостаточность

• Нефротический синдром

• Цирроз печени с асцитом

• Ателектазы в легком

• Тяжелый гипотиреоз

Классификация плевритов по характеру экссудата

• Серозный

• Серозно-фибринозный

• Гнойный (эмпиема плевры)

• Гнилостный

• Геморрагический

• Эозинофильный

• Хилезный

• Холестериновый

Классификация плевритов по распространенности

• Односторонний

• Двусторонний

• Распространенный (тотальный) —

экссудат свободно распространяется в плевральной полости

Ограниченный (осумкованный) — экссудат органичен спайками

Основные причины двустороннего выпота

• Застойная сердечная недостаточность

• Системная красная волчанка

• Синдром Дресслера

• Диффузная мезотелиома плевры

Механизм образования плеврального выпота

Инфекционное или иммунное воспаление, Повышение проницаемости микроциркуляторных сосудов плевры, Увеличение поступления жидкости Уменьшение абсорбции жидкости Нарушение лимфодренажа

Патогенез инфекционного плеврита

• Пневмогенное инфицирование плевры из субплевральных очагов (пневмония, абсцесс, нагноившаяся киста, туберкулез)

• Лимфогенное инфицирование — ретроградный ток тканевой жидкости

• Гематогенное распространение микроорганизмов

• Экзогенное инфицирование плевры из внешней среды (травмы, оперативные вмешательства)

1 этап диагностического поиска (жалобы)

Жалобы со стороны органов дыхания

• Боли в грудной клетке при дыхании и кашле (чаще при сухом плеврите)

• Ощущение тяжести в грудной клетке (чаще при выпотном плеврите)

• Одышка

• Сухой кашель

Неспецифические жалобы

• Лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита, снижение массы тела

Жалобы, характерные для других заболеваний

2 этап диагностического поиска

Сухой плеврит

• Шум трения плевры

Экссудативный плеврит

• Притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, бронхофонии и дыхательных шумов

• Смещение органов средостения в здоровую сторону

• Исчезновение пространства Траубе (при левостороннем выпоте)

1. Линия Демуазо

2. Треугольник Гарленда

3. Треугольник Раухфуса—Грокко

Инструментальные методы исследования

ОСНОВНЫЕ

• Обзорная рентгенография в двух проекциях

• Полипозиционная рентгеноскопия

• Компьютерная томография

• Плевральная пункция

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

• Ультразвуковое исследование грудной клетки для выявления осумкованных плевритов

• Торакоскопия по строгим

Биопсия плевры показаниям

Рентгенологические признаки плеврального выпота

При небольшом выпоте

• Сглаженность реберно-диафрагмального угла

• Затеменение с характерной верхней границей (по линии Демуазо)

Заболевания и синдромы, с которыми нужно дифференцировать плевральный выпот

• Пневмония

• Плевральные спайки

• Фиброторакс

• Опухоли легких, цирроз легкого

• Высокое стояние диафрагмы

• Диафрагмальная грыжа

• Эхинококкоз легких

Плевральная пункция

• Диагностическая — помогает поставить диагноз в 75% случаев

• Лечебная — при большом объеме выпота и одышке в покое

  • За один раз можно эвакуировать

не более 1500 мл жидкости

Безопасность плевральной пункции

• Убедиться в наличии жидкости и ее свободном расположении — выполнить рентгеноскопию в положении на боку — слой жидкости должен быть > 1 см

• Пункцию желательно проводить под УЗ- или рентгенологическим (КТ) контролем

• Чем больше опыт врача, тем меньше вероятность осложнений

• Наиболее частое осложнение плевральной пункции — пневмоторакс (11%), который проявляется кашлем, болями в грудной клетке и одышкой

Относительные противопоказания к проведению плевральной пункции

• Малый объем жидкости (уровень виден только на КТ)

• Геморрагические диатезы, терапия антикоагулянтами

• Искусственная вентиляция легких

• Нежелание больного

Осложнения плевральной пункции

Тяжелые осложнения

• Пневмоторакс 11%

• Гемоторакс <1%

• Повреждение внутренних органов <1%

(печень, селезенка, сердце)

Незначительные осложнения

• Боль в грудной клетке 22%

• Кашель 11%

• «Сухая пункция» 13%

• Подкожная гематома 2%

Анализ плевральной жидкости

• Общий и биохимический анализ (простая микроскопия, плотность, глюкоза, белок, ЛДГ)

• Цитологическое исследование

• Микробиологическое исследование (посев и определение чувствительности микрофлоры)

• Комплекс исследований на туберкулез (люминисцентная микроскопия, посев, ПЦР)

В 15% случаев причина плеврита остается неясной

Плеврит как осложнение пневмонии

• Парапневмонический выпот — экссудативный выпот непосредственно на фоне пневмонии (на стороне поражения), рассасывается при лечении антибиотиками; течение доброкачественное

• Метапневмонический выпот — реактивный выпот после разрешения пневмонии, рассасывается при лечении антибиотиками и противовоспалительными препаратами

Эмпиема плевры (гнойный плеврит)

• Активная бактериальная инфекция в плевральной полости; несвоевременная диагностика и лечение могут привести к развитию сепсиса и деструкции легочной ткани

• В анамнезе пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, туберкулез, операции на органах грудной клетки

• Лихорадка, выраженная интоксикация

• Гнойный экссудат, в посеве — рост микрофлоры

• Лечение: массивная антибиотикотерапия + хирургическое лечение (дренирование, плевродез, плеврэктомия)

Туберкулезный плеврит

• Затяжное малосимптомное течение

• МБТ в экссудате выявляют редко, так как выпот чаще обусловлен иммунной реакцией организма

• Лимфоцитарный (90—95%) экссудат

• Для диагностики используют ПЦР

• Возможно пробное лечение противотуберкулезными препаратами в течение 6—12 месяцев

Выпот при злокачественных опухолях

• Одна из основных причин экссудативного плеврита у пожилых

• Наиболее часто в плевру метастазируют лимфомы, опухоли легких, молочной железы, яичников, желудка

• Чаще поражается висцеральная плевра

• Для диагностики можно использовать биопсию (торакоскопическую или открытую)

Мезотелиома плевры

• В анамнезе возможен контакт с асбестом

• Выпот чаще двусторонний

• Геморрагический экссудат с очень быстрым накоплением жидкости («жидкость накапливается быстрее, чем ее успевают эвакуировать»)

• В цитограмме клетки измененного мезотелия

• Диагностика: видеоторакоскопия (обнаружение узелков на плевре) и биопсия

• Прогноз крайне неблагоприятный

Хилоторакс

• Возникает при повреждении грудного лимфатического протока или при лимфопролиферативных заболеваниях

• Экссудат мутный, молочного цвета, содержание триглицеридов > 110 мг/дл

Формулировка диагноза

1. Плеврит (как основное заболевание).

Острый левосторонний сухой плеврит вирусной этиологии.

2. Основное заболевание. Плеврит (как осложнение).

Очаговая внебольничная пневмококковая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. Правосторонний экссудативный (парапневмонический) плеврит.

Лечение плеврита

• Воздействие на основное заболевание

• Антибактериальная терапия (с учетом чувствительности)

• Противотуберкулезная терапия

• Неспецифическая противовоспалительная терапия

  • НПВС (диклофенак, индометацин, кетопрофен)

  • глюкокортикостероиды (преднизолон)

• Противокашлевые препараты при сухом кашле (терпинкод, синекод, стоптуссин)

• Плевральные пункции

• Хирургическое лечение (плевродез, плеврэктомия)