Лекции по терапии / ЦИРРОЗ_ПЕЧЕНИ
.pdf
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности
Гиперэстрогенемия
üТелеангиэктазии («сосудистые звездочки»)
üПальмарная эритема («печеночные ладони»)
üГинекомастия, аменорея
üАлопеция
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности
Поступление в кровоток токсических продуктов белкового обмена (аммиак, индол, скатол и др.)
üЦеребро-токсический эффект
üРазвитие ацидоза
üУсиление гипокалиемии
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности
Снижение белковосинтетической функции печени
üГипоальбуминемия
üГипопротромбинемия
üГипофибриногенемия
üСнижение уровня ангиотензина
üНарушение связывания с белками плазмы железа, билирубина
üГипохолестеринемия
üСнижение уровня b-
липопротеинов
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности
Нарушение обезвреживания кишечных пирогенов
üЛихорадка
üЛейкоцитоз
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Портальная гипертензия
|
Увеличение венозного |
|
|
|
||
|
притока к селезенке |
|
Развитие венозных |
|||
|
|
|
|
|
коллатералей с |
|
|
|
|
|
|||
|
Гиперплазия |
|
|
|
нижней полой веной |
|
|
ретикулолимфо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
гистиоцитарных |
|
Спленомегалия |
|
||
|
элементов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Гиперспленизм: |
|
Варикозное расширение вен |
•тромбоцитопения |
|
пищевода, желудка, |
•лейкопения |
|
кишечника, геморроидальных, |
•анемия |
|
передней брюшной стенки |
|
|
|
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Осложнения цирроза
•Асцит
•Спонтанный бактериальный перитонит
•Кровотечение из варикозно расширенных вен
•Печеночная энцефалопатия
•Гепатоцеллюлярная карцинома
•Гепаторенальный синдром
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
|
|
|
Снижение синтеза |
|
|
|
|
альбумина в печени |
|
Снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
инактивации |
|
|
|
|
альдостерона |
|
|
|
|
|
Снижение коллоидно- |
|||
в печени |
|
|
||
|
осмотического давления плазмы |
|||
|
|
|
|
|
Вторичный
гиперальдостеронизм
Асцит
Повышение |
|
продукции |
|
альдостерона |
Нарушение |
|
|
|
функции почек |
Повышение |
|
|
|
лимфопродукции |
|
|
|
Снижение почечного |
|||
в печени |
|
||
|
|
кровотока |
|
|
|
Портальная
гипертензия
Повышение
секреции вазопрессина, АДГ
Повышение
внеклеточной
осмолярности
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Спонтанный бактериальный перитонит
•Наиболее частое инфекционное осложнение цирроза
(8-32%)
•Общая смертность в течение года после первого
эпизода 61-78%
•Патогенез: проникновение бактерий в брюшную полость транслокационным и гематогенным путем на фоне снижения неспецифической резистентности организма
•Основной возбудитель – Escherichia coli
•Диагностика: посев асцитической жидкости
•Лечение: цефалоспорины III поколения (цефотаксим) или амоксициллин+клавулановая кислота
•Профилактика: фторхинолоны,
триметопримсульфаметоксазол
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Гепаторенальный синдром
•Прогрессирующая почечная недостаточность, развивающаяся на фоне портальной гипертензии
•Патогенез: выраженный спазм почечных артерий →
снижение скорости клубочковой фильтрации
•Диагностические критерии:
–повышение уровня креатинина > 1,5 мг%
–СКФ < 40 мл/мин
–отсутствие других причин развития почечной недостаточности
–отсутствие улучшения функции почек после отмены диуретиков и внутривенного возмещения объема плазмы
Прогноз неблагоприятный
(75% больных умирают в течение 3 недель, 90% - в
течение 8 недель)
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Печеночная энцефалопатия
•Нервно-психические расстройства, развивающиеся при
печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови
•Патогенез: 1) «гипотеза глии»; 2) аммиачная гипотеза; 3)
меркаптановая гипотеза; 4) аминокислотный дисбаланс
•Клинические проявления: нарушения ритма сна,
снижение внимания, раздражительность, изменение
почерка, дезориентация во времени и пространстве, астериксис, летаргия, неадекватное поведение, кома
•Лечение: 1) уменьшение образования аммиака в кишке
(лактулоза, орнитин-аспартат, орнитин-a-кетоглутарат); 2) уменьшение тормозных процессов в ЦНС
(флумазенил)