Методичка. Анализ случаев заб по гигиене

чина расценивается как достаточная, если она вызывает или инициирует болезнь.

Причина, не являющаяся достаточной сама по себе, называется дополнительной (фактором риска). Необходимой причиной заболевания является та, наличие которой для возникновения заболевания обязательно.

Рассмотрим несколько вариантов взаимоотношений между этими двумя категориями (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Необходимые и достаточные причины развития

заболевания

1.Причина (causa, С) является одновременно необходимым и достаточным условием для болезни (disease, D). С и D неизменно при-

сутствуют вместе, причем С всегда является причиной D, как, например, в случае бешенства причиной болезни всегда является укус бешеной собаки. С → D.

2. С необходима, но недостаточна. С должна присутствовать при наличии D, в то время как D необязательна при наличии С. Следовательно, для развития болезни требуется присутствие некоторых других факторов (В). Примером является развитие рака в присутствии промотора. С + В → D.

3.С не необходима, но достаточна для развития D. С может либо присутствовать, либо отсутствовать при наличии D, поскольку D может быть обусловлена и другими причинами (А, В, Е и т.д.). Примером являются случаи лейкемии, обусловленные либо действием ионизирующего излучения, либо действием пестицидов, либо действием бензола. Тогда А → D, В → D, С → D, Е → D и т.д.

4.С не является ни необходимым, ни достаточным условием возникновения D. С может присутствовать при наличии D, но может и отсутствовать. При одновременном присутствии С и D необходим дополнительный фактор В. В этом случае С является дополнительной причиной D. Эта модель наиболее характерна для причинно-след- ственных связей большинства мультифакторно обусловленных неинфекционных заболеваний. С и В → D, А и В → D. Примером такого

21

взаимоотношения является влияние различных факторов риска на формирование инфаркта миокарда (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Схема воздействия факторов риска при инфаркте миокарда [1]

22

Убедительность причинных связей между воздействием и эффектами на здоровье человека должна быть подтверждена отсутствием явных ошибок в планировании и проведении исследований, исключением из анализа смешивающих факторов (имитаторов), отсутствием фактора случайности. В настоящее время при доказательстве причинно-след- ственной связи применяют ряд критериев, предложенных английским статистиком О. Хилл (1965). Эти критерии широко используются, иногда с некоторыми изменениями.

•Сила статистической связи между изучаемым фактором и наблюдающимися изменениями в состоянии здоровья. Связь должна быть достаточно сильной, чтобы можно было дифференцировать влияние исследуемых факторов от других возможных воздействий; воздействие должно быть связано с относительно высоким риском развития заболевания, а взаимосвязь между причиной и следствием должна быть выраженной и статистически значимой.

•Специфичность связи, позволяющая определить, приводит ли данная причина к специфическому эффекту (одна причина — один эффект). Некоторые факторы, например табакокурение, могут приводить к целому ряду заболеваний: хроническому бронхиту, раку легких, раку мочевого пузыря, а также выступать в роли факторов риска по отношению ко многим другим заболеваниям, например сердечно-сосудистым.

•Достоверность. Получаемые выводы опираются на правильную постановку исследования, учитывают смешивающие факторы и обладают достаточной достоверностью.

•Наличие зависимости «экспозиция — эффект». Риск развития изучаемого эффекта должен возрастать с увеличением экспозиции.

•Наличие зависимости «время — эффект». Воздействие должно всегда предшествовать развитию эффекта. У некоторых факторов окружающей среды эта зависимость характеризуется наличием лага, когда моменты воздействия и появления эффекта отдалены друг от друга, причем величина лага может колебаться в очень широких пределах: от одних-двух суток при действии некоторых химических загрязнителей атмосферного воздуха до 20–30 лет при контакте с некоторыми канцерогенными факторами.

•Биологическое правдоподобие связи, то есть соответствие связи общебиологическим представлениям и существующим данным об этиологии и патогенезе анализируемого эффекта.

23

•Постоянство связи, предусматривающее, что исследуемая связь должна наблюдаться в других правильно спланированных исследованиях.

•Аналогия — наличие параллелей с другими хорошо изученными причинно-следственными взаимоотношениями; рассматриваемая ассоциация согласуется с другими научными данными и результатами, полученными в ходе эксперимента.

•Обратимость (эффективность мер вмешательства) — устранение или снижение уровня воздействия фактора должно приводить к снижению риска развития наблюдаемого эффекта.

Использование перечисленных критериев при выявлении связей «среда — здоровье» имеет различную степень надежности и достоверности в зависимости от степени учета влияния смешивающих факторов (например, образа жизни, вредных привычек), половых, возрастных и других особенностей популяции, неравномерности распределения индивидуальных экспозиций, различной чувствительности к исследуемому фактору различных групп населения и т.д. Необходимо учитывать также возможное влияние других факторов (например, сокращение среди курильщиков случаев сердечно-сосудистых заболеваний за счет прекращения курения лиц после постановки диагноза и т.д.).

Важная роль в установлении связей «среда — здоровье» принадлежит выявлению и анализу дозоэффективных зависимостей для наиболее распространенных химических загрязнений среды. Эти зависимости наряду с факторами канцерогенности и референтными уровнями воздействия, установленными по прямым неканцерогенным вредным эффектам на здоровье, являются основой для оценки риска.

2.3.Оценка риска для здоровья при воздействии химических факторов среды обитания

Загрязнение объектов окружающей среды ксенобиотиками является причиной нарушений состояния здоровья населения, особенно наиболее чувствительных к неблагоприятному воздействию групп: детей, беременных, стариков. Сложный, многокомпонентный состав загрязнения, многосредовой и многомаршрутный характер воздействия на население вызывают трудности при определении причин нарушений состояния здоровья и возможных исходов этих нарушений.

В такой ситуации могут возникнуть заболевания с неспецифической симптоматикой, что затрудняет постановку диагноза и реализацию мер первичной, вторичной и третичной профилактики. Эпидемио-

24

логические исследования чаще всего невозможны, так как они требуют предварительного планирования, временных и стоимостных затрат.

Сформулировать рабочую гипотезу о причинах возникновения заболевания (или других неблагоприятных эффектов) и затем ее проверить (подтвердить или опровергнуть) позволяет тщательный анализ эпидемиологической ситуации с использованием методологии оценки риска. Поводом для проведения такого анализа может быть обращение пациента по поводу не вполне ясных и необъяснимых симптомов.

Признаки возможной экологической обусловленности вспышки заболеваний:

•внезапная вспышка нового заболевания;

•наличие патогномоничных (специфичных) симптомов; на практике этот признак в настоящее время встречается достаточно редко, так как характерные, специфические признаки в основном проявляются при относительно высоких уровнях воздействия;

•комбинация неспецифических признаков, симптомов, данных лабораторных исследований, нехарактерная для известных болезней;

•отсутствие контактных путей передачи, свойственных инфекционным заболеваниям;

•общий источник воздействия у всех пострадавших; связь заболеваний с наличием вредных факторов в одном из объектов окружающей среды;

•обнаружение зависимости «доза — ответ»: увеличение вероятности развития заболевания и (или) возрастания его тяжести с увеличением дозы;

•образование кластеров (сгущений) числа случаев заболеваний, обычно относительно редко встречающихся в популяции (примером кластера может служить выявленное увеличение распространенности заболеваний почек у населения, проживающего вблизи г. Льеж; последующие исследования обнаружили связь этих заболеваний с загрязнением почвы кадмием);

•характерное географическое (пространственное) распределение случаев заболеваний; географическая локализация характерна, например, практически для всех эндемических заболеваний;

•характерное распределение пострадавших по возрасту, полу, со- циально-экономическому статусу, профессии и другим признакам — наиболее подверженными часто оказываются дети, пожилые лица, больные некоторыми хроническими заболеваниями (группы повышенного риска);

25

•характерная временная взаимосвязь между заболеванием и воздействием — необходимо учитывать возможность длительного латентного периода: от нескольких недель (трикрезилфосфат — параличи, динитрофенол — катаракта) до нескольких десятков лет (диоксины — злокачественные новообразования);

•связь заболеваний с определенными событиями: открытием нового производства или началом выпуска (применения) новых веществ, захоронением промышленных отходов, изменением рациона питания и т.д;

•биологическое правдоподобие — наблюдаемые изменения подтверждаются данными о патогенезе заболевания, результатами исследований на лабораторных животных;

•изменения маркеров экспозиции и (или) маркеров эффекта;

•эффективность мер вмешательства (специфичных профилакти-

ческих и лечебных мероприятий).

Международным союзом теоретической и прикладной химии (IUPAC) методология анализа риска функционально подразделена на три блока решаемых вопросов (рис. 2.5): оценку риска, управление риском и информирование о риске. Конечной целью анализа риска является принятие управленческих решений по минимизации неблагоприятных исходов для здоровья населения (рациональное природопользование, общественное здоровье и организация здравоохранения).

Врачи для постановки этиологического диагноза могут использовать структурированную схему оценки риска, заключающуюся во всестороннем анализе имеющейся информации по сформулированной гипотезе и определении количественной или качественной характеристики опасности для здоровья действия вредного фактора окружающей среды в конкретной ситуации.

Оценка риска — практический инструмент для сравнительной оценки возможного ущерба для здоровья населения от воздействия факторов среды обитания. Как правило, такая оценка имеет проспективный характер, то есть направлена на прогноз возможных изменений здоровья в будущем при условии соблюдения принятого сценария воздействия. При оценке риска исследование проводится в следующей последовательности: источник загрязнения — среда — воздействие на человека — вредный эффект. Наряду с выявлением причинно-следственных связей эта методика позволяет получить величины относительного риска или отношения шансов, то есть количественные критерии силы влияния изучаемого фактора на показатели здоровья.

26

Рис. 2.5. Общая схема анализа риска для здоровья человека [5]

Традиционная процедура оценки риска включает четыре основных этапа:

1)идентификация опасности — определение потенциально опасных химических веществ, которые могут вызвать неблагоприятные последствия для здоровья человека, путей их поступления в организм, правдоподобия и доказанности связи между воздействующим фактором и заболеванием;

2)оценка экспозиции — характеристика источников загрязнения, маршрутов движения загрязнений от источника к человеку, путей и уровней воздействия, экспонируемой популяции;

3)оценка зависимости «доза — ответ» — выявление количественных связей между состоянием здоровья и уровнями экспозиции;

4)характеристика риска — анализ всех полученных данных, расчет рисков для популяции и ее отдельных подгрупп, сравнение по-

27

лученных значений рисков с уровнем допустимого риска, сравнительная оценка и ранжирование различных рисков по степени их статистической, медико-биологической и социальной значимости.

Идентификация опасности. На этом этапе формулируется гипотеза о возможной связи нарушений в состоянии здоровья с действиями загрязнителей окружающей среды (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Схема формулирования гипотезы о влиянии загрязнения окружающей среды фторидами на формирование и распространение флюороза в детской популяции

Этап идентификации опасности сопровождается анализом совокупности данных:

•о загрязнении объектов окружающей среды вредными химическими веществами и об уровнях этих загрязнений;

•физико-химических свойствах этих веществ, параметров токсикодинамики и токсикокинетики;

•об источниках поступления загрязняющих веществ в окружающую среду, о процессах их транспорта, накопления, разрушения в окружающей среде, а также путях их поступления в организм человека;

•о результатах эпидемиологических исследований или клинических наблюдений;

•об экологической характеристике местности (состоянии флоры и фауны).

Основным вопросом на этапе идентификации является оценка возможности развития определенных вредных эффектов при воздействии химического вещества, обнаруженного в объектах окружающей среды местности. Производится оценка весомости доказательств связи между воздействием и нарушениями состояния здоровья населения.

Ключевым моментом для постановки диагноза при анализе ситуации является подтверждение воздействия вредного вещества на пациента (популяцию).

Оценка экспозиции. На этом этапе производится всесторонний анализ возможного воздействия. Необходимость выполнения этой процедуры исходит из постулата нет экспозиции — нет эффекта, даже если при выполнении этапа идентификации опасности будет обнаружено,

28

что в объекты окружающей среды поступают вредные и опасные химические факторы.

На этапе оценки экспозиции принципиально решается вопрос о концентрациях (дозах) вредных веществ, поступающих в организм человека. Тщательному анализу подвергаются самые разнообразные данные.

1.Оцениваются наиболее вероятные пути миграции вещества в объектах окружающей среды исходя из физико-химических свойств вещества, климатических, погодных и гидрогеологических условий, характера и состава почвы.

2.Составляются графически или в табличной форме (рис. 2.7—2.8) максимально возможные сценарии экспозиции. Этот этап анализа позволяет оценить возможность воздействия на пациента (популяцию) вредного вещества через различные среды и разными путями (комплексный путь поступления в реальном мире).

Рис. 2.7. Маршруты и пути воздействия ксенобиотиков на человека

29

ЧЕЛОВЕК

Рис. 2.8. Вариант многосредового воздействия ксенобиотика на человека

В ходе данного этапа составляется таблица возможной экспозиции (табл. 2.4), которая будет анализироваться в последующем при оценке среднесуточного поступления ксенобиотика в организм.

Таблица 2.4. Схема оценки экспозиции

Путь поступления ксенобиотика в организм

Воздействующая среда

Атмосферный воздух

Воздух жилых помещений

Почва

Водопроводная вода

Вода грунтовых колодцев

Вода водоема (плавание)

Пищевые продукты

30