Инфекционные болезни и сестринское дело. Комар

н и ю определенных систем и органов: костно-суставная, висцеральная, нервная, урогенитальная формы .

Острый бруцеллез в большинстве случаев начинается остро с повышения температуры тела до 38 - 3 9 °С, хотя явления интоксикации выражены слабо и больные длительное^время остаются на ногах, нередко продолжают работать. Лихорадка сопровождается ознобом и резко выраженной потливостью, из-за чего необходима частая смена белья. Температурная кривая обычно волнообраз­ ная (ундулирующая), реже - постоянная, интермиттирующа я или неправильного типа. Длительность лихорад­ ки - от нескольких недель до месяцев.

На фоне лихорадки увеличиваются лимфатические узлы - подчелюстные, шейные, реже подмышечные и паховые, пальпируется печень и селезенка.

Характерно поражение опорно-двигательной системы . Наиболее часто поражаются крупные суставы - плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные . У большинства больных отмечается приглушение тонов сердца, систоли­ ческий шу м на верхушке, в тяжелы х случаях выявляется миокардит, эндокардит, перикардит.

В гемограмме - лейкопения с относительным лимфоцитозом, повышение СОЭ.

Для подострого бруцеллеза характерно рецидивирую­ щее течение. Рецидивы могут возникать спустя 1-2 меся­ ца и более после угасания первичных симптомов . Разви­ тие рецидива сопровождается высоко й лихорадкой с озно­ бом, усилением потоотделения, умеренной общей инток­ сикацией . На этом фоне появляются очаговые поражения различных органов и систем, особенно опорно-двигатель­ ного аппарата. В межрецидивный период температура тела нормальная или субфебрильная.

Хронический бруцеллез развивается или сразу как пер­ вично - хронический, или после перенесенного острого и подострого бруцеллеза. На фоне умеренной интоксикации выявляется увеличение печени и селезенки, всех групп периферических лимфатических узлов.

Чаще всего наблюдается поражение опорно-двигатель­ ного аппарата с изменением в крупных суставах (локомо­ торная форма). Возникают сильные боли, покраснение, припухлость, ограничение подвижности в суставах с воз-

3 6 0

можно й последующей атрофией м у ш ц , развитием анки­ лозов и контрактур . П о м и м о суставов процесс может рас­ пространяться на п о з в о н о ч н и к , плече - лопаточное и пояснично - крестцово е сочленения . В воспалительный процесс вовлекаются и окружающи е сустав ткани.

При висцеральной форме снижается аппетит, появля­ ется тошнота, рвота, происходит увеличение печени и селезенки.

Поражение нервной системы характеризуется развити­ ем радикулитов, плекситов (воспаление нервных сплете­ ний), невритов, невралгий.

При хроническом бруцеллезе поражается урогениталь­ ная система: у мужчин - орхиты и эпидидимиты, у жен­ щин - оофориты (воспаление яичников), эндометриты, пре­ рывание беременности, нарушение менструального цикла.

В период остаточных явлений бруцеллеза (резидуальная форма) отмечаются повышенная потливость, раздра­ жительность, боли в суставах (особенно после физической нагрузки), развитие анкилозов и контрактур, приводя­ щи х к инвалидности.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Бактериологиче­ ский метод из-за сложности и длительности культивиро­ вания возбудителя не получил широког о практического применения.

Для серологическо й диагностики наиболее часто используется реакция агглютинации Райта, диагностиче­ ским титром которой является 1:200 с последующим нара­ станием в динамике заболевания. Применяют также реак­ цию агглютинации на стекле Хеддльсона, РСК, РПГ А и др.

Практическое значение в диагностике имеет аллергологический метод - проба Бюрне с внутрикожны м введе­ нием бруцеллина.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Больные с бруцеллезом не нуждаются в изоляции, так как они эпидемиологически не опасны для о к р у ж а ю щ и х .

Начальный этап сестринского процесса (обследование пациента) заключается в выяснени и субъективны х и объективных данных .

При выяснении жалоб следует отметить, что на фоне лихорадки, резкой потливости и болей в суставах симпто­ мы интоксикации выражены слабо.

36 1

В анамнезе заболевания обращаетс я внимание на постепенное нарастание симптомов : гипертермия с озно­ бами и проливным потом при дальнейшем вовлечении в патологический процесс опорно-двигательной, урогенитальной и нервной систем .

При уточнении эпиданамнеза следует обратить внима­ ние на возможность профессионального инфицирования (доярки , ветеринарные и зоотехнически е работники , рабочие мясокомбинатов и др.).

При объективном обследовании выявляется влажность к о ж и , наличие фиброзитов, изменение внешнего вида пораженных суставов.

Оценивая полученные гематологические данные, сле­ дует обратить внимание на отсутствие лейкоцитоза на фоне длительной волнообразной лихорадки .

П р о б л е м ы пациента: гипертермия; резкая потли­ вость; жажда; раздражительность; боли в суставах с огра­ ничением подвижности; у мужчин - орхиты, эпидидимиты; у женщи н - нарушение менструального цикла, выки­ д ы ш и , преждевременные роды; неуверенность в благо­ приятном исходе заболевания; боязнь нарушения репро­ дуктивной функции; опасение заразиться другими инфек­ ционным и заболеваниями.

После обследования пациента и выяснения его потреб­ ностей медицинская сестра обосновывает сестрински й диагноз на примере ограничения активной подвижности пациента, создающей дискомфорт . Ограничение подвиж­ ности связано с поражением суставов, позвоночника ,

Сестринский диагноз в данном случае можн о сформулиро­ вать с л е д у ю щ и м образом : «Нарушени е п о д в и ж н о с т и пациента, связанное с воспалением суставов и подтвер­ ждаемое жалобами пациента на ограничение возможно­ сти самообслуживания» .

После выяснения основны х проблем пациента мед­ сестра приступает к выполнению независимых и зависи­ мы х вмешательств.

3 6 2

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

О контроль за пульсом, А Д , температурой;

•обеспечение питания и питьевого режима;

•при обильном потоотделении - частая смена белья;

•при необходимости - умывание, причесывание паци­

ента;

•оформление направления в лабораторию на сероло­ гическое исследование крови и доставка ее;

D информирование пациента о возможны х вариантах течения болезни.

З а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

Ообеспечение правильног о и регулярног о приема лекарств;

Овыполнение парентеральных вмешательств;

Озабор крови для серологического исследования;

Опостановка и учет внутрикожно й пробы с бруцелли-

ном;

• помощ ь при выполнении назначенных физиотера­ певтических процедур;

• подготовка больного к проведению ЭКГ, УЗИ и рент­ генологического обследования.

Л е ч е н и е . Показания к госпитализации определяются формой и активностью заболевания, характером очаговых поражений и сопутствующе й патологией. Ограничения в диете при бруцеллезе не применяются .

Вэтиотропной терапии больных с активным бруцелле­ зом используются антибиотики: тетрациклин, доксициклин, левомицетин, гентамицин, стрептомицин, рифампицин. Наиболее оптимальная схема: рифампицин 0,9 г в сутки (по 0,45 г 2 раза или 0,3 г 3 раза в день) и доксици - клин 0,2 г в сутки (0,2 г в один прием или по 0,1 г через 12 ч) в течение 3-6 недель. Эффективными являются цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон 2,0 г в сутки внутримышечно или внутривенно). Антибиотик и применяются длительными и повторными курсами .

Впатогенетическую терапию включаются десенсиби­ лизирующие препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др . ), нестероидные противовоспалительные сред­ ства (индометацин, ибупрофен , диклофенак - натрий и Др.), седативные и общеукрепляющи е препараты, витами­ ны . Дезинтоксикационная терапия проводится по показа-

3 6 3

н и я м . Вакцинотерапия в настоящее время не использует­ ся из-за низкой терапевтической эффективности . При тяжелых формах активного бруцеллеза применяются глюкокортикостероиды . При поражении опорно-двигательно­ го аппарата в период ремиссий назначаются физиотерапев­ тические процедуры, лечебная физкультура, массаж.

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после окончания курса этиотропной терапии и клиниче­ ского выздоровления.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов проводит­ ся врачом КИЗа в течение двух лет. Больным с хрониче­ ски м бруцеллезом в стадии компенсации и с резидуальными проявлениями показано санаторно-курортное лечение (бальнеотерапия, грязелечение).

П р о ф и л а к т и к а . Для предупреждения бруцеллеза среди людей требуется ликвидация заболеваний сельско­ хозяйственных животных . Необходим о постоянно прово­ дить ветеринарно-санитарный контроль за сельскохозяй­ ственными животным и в неблагополучных по бруцеллезу регионах.

С целью воздействия на механизм передачи инфекции необходимо проводить обеззараживание молока и молоч­

шкур и шерсти животных , постоянно соблюдать правила личной гигиены при контакте с сырьем животного проис­ хождения .

Специфическая профилактика проводится по эпидпоказаниям живой противобруцеллезной вакциной с 18-лет­ него возраста.

Контрольные вопросы и задания

1.Чем вызывается бруцеллез?

2.Кто является источником инфекции при бруцеллезе?

3.Опишите механизм заражения и факторы инфицирования.

4.Какие органы и системы поражаются при бруцеллезе?

5.Назовите основные препараты терапии при бруцеллезе.

6.В чем заключаются особенности сестринского процесса при бруцеллезе?

7.Какие принимаются меры профилактики бруцеллеза?

8.Оформите направление в лабораторию для серологическо­ го исследования крови пациента.

3 6 4

15.7. Т Р И Х И Н Е Л Л Е З -

Трихинеллез - острое инвазивное заболевание, относя­ щееся к гельминтозам и сопровождающееся лихорадкой и выраженными аллергическими явлениями.

Э т и о л о г и я . Трихинелла (Trichinella spiralis) - мел­ кий нитевидный круглый гельминт, покрыты й прозрач­ ной кутикулой ( о б о л о ч к о й ) . Различают половозрелые трихинеллы и личинки . Трихинеллы являются раздель­ нополыми живородящим и гельминтами. При попадании в желудок человека с мясо м инфицированного животного личинки освобождаются от капсул и развиваются в поло­ возрелых червей в слизистой оболочке тонко й к и ш к и . После оплодотворения самок самцы погибают, а самки начинают отрождать ю н ы х трихинелл (от сотни до 2000) . Током крови юны е личинки разносятся по всему организ­ му и оседают в поперечно-полосатых мышцах , где закру­ чиваютс я в спираль . Вокру г личино к формируетс я фиброзная капсула. Инкапсулированные личинки имеют овальную ( « л и м о н о в и д н у ю » ) форму . Капсула импрегнируется (пропитывается) солями кальция, и личинки в ней остаются жизнеспособным и в течение многих лет.

Э п и д е м и о л о г и я . Источник инфекции - домашние и дикие свиньи, медведи, бобры, барсуки, собаки, к о ш к и и грызуны. Заражение свиней происходит при поедании зараженных свиных отбросов или пораженных трихинел­ лами грызунов.

Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса, инвазированного личинками трихинелл. Фактором заражения чаще всего являются домашние свиные колба­ сы, соленое и копченое мясо, свеженина.

Трихинеллез распространен повсеместно. Эндемичные очаги трихинеллеза имеютс я и в Беларуси, что связано с развитым свиноводством и охото й на диких кабанов.

П а т о г е н е з . Быстрота возникновения и тяжесть кли­ нических проявлений трихинеллеза определяются коли­ чеством поступивши х инвазионных личинок трихинелл, уровнем неспецифической резистентности и иммунитета у инвазированного.

В патогенезе трихинеллеза основное значение имеет аллергия, возникающа я в результате сенсибилизации

3 6 5

организма продуктами обмена и распада половозрелых трихинелл, особенно их мигрирующи х личинок, часть которы х погибает. Проявления аллергии - лихорадка, эозинофилия крови, инфильтраты в мышцах , высыпания на коже , аллергические васкулиты.

К л и н и к а . Инкубационный период длится от 3 до 30 дней и более. Его длительность обратно пропорцио­ нальна тяжести болезни. Заболевание может начинаться с продромальных симптомов (период предвестников) в виде слабости, головных болей, нелокализованных болей в животе, жидког о или кашицеобразного стула (начальная, инициальная диарея).

В ближайшие 1-5 дней появляются характерные для трихинеллеза симптомы : отеки век и лица, боли в мыш­ цах, лихорадка, выраженная эозинофилия крови .

Отеки век и лица - обычно самый первый и патогномоничны й признак трихинеллеза . Иногда отек и век настолько выражены , что больной не може т открыть глаза. Из-за резкого отека лица трихинеллез в народе называют «одутловаткой» . Отеки век и лица держатся в течение 5 - 10 дней.

Боли в мышца х появляются чаще всего в разгар болез­ ни, через 1—3 дня после возникновения отеков век и лица. Обычно беспокоят боли в интенсивно работающи х мыш­ цах - икроножных , жевательных, глазных, дыхатель­ ных . При пальпации икроножны х м ы ш ц отмечается их болезненность и уплотнение, могут развиваться контрак­ туры в коленных и локтевых суставах.

Температурная кривая может быть ремиттирующей, иногда постоянной . Высота и длительность лихорадки зависят от тяжести болезни. Интоксикаци я даже при высоко й температуре тела выражена умеренно.

Одновременно с отеком век развивается конъюнктивит («ощущени е песка в глазах»). На кож е появляется розеолезная, пятнистая, петехиальная, уртикарная сыпь .

Наряду с отечностью век и лица, миалгиями и лихорад­ кой наблюдается еще один важный и ранний диагностиче­ ский признак трихинеллеза - эозинофилия крови. Она развивается на фоне нейтрофильног о лейкоцитоза , в отдельных случаях может достигать 8 0 - 9 0 % и не всегда соответствует тяжести заболевания. В зависимости от сте-

36G

пени выраженности клинических проявлений трихинел­ леза различают стертые, легкие, среДНетяжелые и тяже­ лые формы .

Тяжелые форм ы помим о вышеперечисленных симпто­ мов сопровождаются органными поражениями . Болезнь нередко начинается нетипично - с болей в животе, диа­ реи, д и с п е п с и ч е с к и х расстройств . В ы р а ж е н ы обща я интоксикация и симптом ы поражения ЦН С - возбужде­ ние, бессонница, бред, галлюцинации, нередко явления менингизма. Температура тела достигает 40 - 4 1 °С и дер­ жится в течение 2 - 3 недель. Характерны к о ж н ы е высыпа­ ния по типу геморрагического васкулита. Отеки с области лица распространяются на ш е ю , туловище и конечности . Мышечны е боли принимают генерализованный характер и сопровождаются контрактурами .

Примерно у трети больных наблюдается абдоминаль­ ный синдром - боли по всему животу, тошнота, рвота, диарея. Органные поражения проявляются миокардитом, пневмонией «блуждающего » характера, менингоэнцефалитом . Эозинофилия крови не превышает 2 5 - 4 0 % , нахо­ дясь в обратной зависимости от тяжести болезни.

Период выздоровления при трихинеллезе зависит от тяжести, времени начала лечения и его характера и длит­ ся от 2 - 3 недель до 6 - 12 месяцев .

Ла б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Паразитоскопиче -

ск и м методом (трихинеллоскопией ) обнаруживаютс я личинки трихинелл в мясе животного, подозреваемом в качестве фактора заражения, или в биоптате дельтовидной

мы ш ц ы больного. В качестве серологических методов при­ меняется РНГА, РСК и реакция кольцепреципитации. Характерным признаком является эозинофилия крови.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . В о с т р о м период е п о к а з а н о с о б л ю д е н и е постельног о режима . При осуществлени и ухода следует учитывать, что больной не является и с т о ч н и к о м заражения окру­

жа ю щ и х .

Вначале сестринского обследования медсестра старает­ ся установить доверительные отношения с пациентом.

При выяснении жалоб обращается внимание на резкие боли в икроножны х и других активно работающих мыш­ цах, гипертермию на фоне умеренной интоксикации .

3 6 7

Ванамнезе заболевания выявляется его острое начало

снарастанием основны х симптомов .

Для выяснения причин заболевания (эпиданамнез) устанавливается связь заболевания с употреблением в пищ у свеженины, кабанины без достаточной термической обработки мяса.

При объективном обследовании оценивается степень отека лица и век, наличие конъюнктивита, экзантемы, болезненности м ы ш ц .

Анализируя гемограмму, следует учитывать значи­ тельную эозинофилию на фоне умеренного лейкоцитоза.

Полученные данные регистрируются в карте сестрин­ ского ухода.

П р о б л е м ы пациента: высокая температура; резкие мышечны е боли; отек лица; отек век и конъюнктивит ; ограничение подвижности вследствие поражения мышц ; изменение внешнего вида из-за отечности век и лица; опа­ сение заразиться другими инфекционными заболевания­ ми; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; боязнь возникновения заболевания у лиц, употреблявших вместе с заболевшим мясные продукты домашнего приго­ товления.

Сестринский диагноз м о ж н о построить на примере нарушения подвижности пациента, обусловленного пора­ жением м ы ш ц и подтвержденного жалобами на болевые ощущени я в мышца х и невозможность ю полноценно себя обслужить, что является дискомфорто м для пациента. Сестринский диагноз: «Нарушение подвижности пациен­ та, вызванное поражением м ы ш ц и дополненное жалоба­ ми пациента на невозможность полноценного самообслу­ живания» .

После обследования пациента, выяснения его проблем медицинская сестра приступает к выполнению независи­ мых и зависимых сестринских вмешательств.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

• контроль за пульсом, АД, температурой; О обеспечение охранительного и противоэпидемиче­

ского режима;

П обеспечение кормления, питьевого режима; 3 6 8

Пумывание, причесывание пациента^

Пнаблюдение за состоянием пациента;

•информирование пациента о возможны х вариантах течения болезни;

П привлечение родственников для создания положи­ тельного эмоционального фона у пациента, так как он эпидемиологически не опасен.

З а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

О обеспечение выполнения назначенной терапии;

•выполнение инъекций;

•подготовка больного к проведению ЭКГ и рентгеноло­ гического обследования;

•забор биологического материала для лабораторного исследования;

•п о м о щ ь при выполнении назначенных физиотера­ певтических процедур.

Л е ч е н и е . Госпитализация больного осуществляется по клиническим показаниям. Пища должна быть калорий­ ной с достаточным количеством витаминов и жидкости .

Основным этиотропным средством является вермокс (мебендазол), который назначается в суточной дозе 300 мг (по 100 мг 3 раза в день после еды) в течение 7-10 дней. Одновременн о с в е р м о к с о м при среднетяжелы х и тяжелы х формах назначается преднизолон в суточной дозе 6 0 - 9 0 мг внутрь. При выраженной интоксикации используется внутривенная инфузнонная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. При всех формах показаны десенсибилизирующие препараты (пипольфен, супрастин), аскорбиновая кислота, рутин.

Выписк а пациента из стационара проводится после клинического выздоровления. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов проводится врачом КИЗа с осмотром, исследованием крови и необходимостью ЭКГ через 2 неде­ ли, 1-2 и 5-6 месяцев после выписки из стационара.

П р о ф и л а к т и к а . Основа профилактики - санитарнопросветительная работа среди населения. Обязательной является трихинеллоскопия мяса, а при невозможности ее проведения - достаточная термическая обработка (про­ варивание мяса в течение 3 ч при толщине куска не более 2,5 см) . Мяс о и мясные продукты, поступающие в прода­ жу, подлежат обязательной трихинеллоскопии . При обна-

р у ж е н ии в мясе личинок трихинелл оно исключается из продажи и подлежит технической утилизации. Проводят­ ся мероприятия по уничтожени ю грызунов (дератизация) в местах содержания домашних животных . Обращается внимание на н е д о п у с т и м о с т ь скармливания свинья м тушек диких животны х и термически необработанных отбросов с боен.

Контрольные вопросы и задания

1.Дайте характеристику возбудителя трихинеллеза.

2.Как заражаются трихинеллезом?

3.Назовите клинические симптомы трихинеллеза.

4.Какое основное средство этиотропной терапии?

5.В чем особенности сестринского процесса при трихинелле­ зе?

6.Приведите пример сестринского диагноза.

7.Как проводится профилактика трихинеллеза?

8.Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании».

9.Составьте план беседы о профилактике трихинеллеза.

16.ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ

1 6 . 1 . С Т О Л Б Н Я К

Столбняк - острое инфекционное заболевание, харак­ теризующееся поражением нервной системы и проявляю­ щееся тоническими и клоническими судорогами.

Э т и о л о г и я . Возбудитель - Clostridium tetani - пред­ ставляет собой крупную т о н к у ю палочку с закругленны­ ми концами . Он грамположителен, является строгим ана­ э р о б о м , высокочувствителе н к д е й с т в и ю кислорода . Микро б образует споры шаровидной формы , расположен­ ные терминально, что придает им вид барабанной палоч­ ки . Споры чрезвычайно устойчивы к воздействию физиче­ ски х и химических факторов внешней среды, выдержива­ ют кипячение в течение 1 ч, в 1% растворе формалина, йода, водорода пероксида живут до 6 ч. В почве споры со­ храняются годами и даже десятилетиями. В анаэробных условиях при температуре 37 °С, достаточной влажности

3 7 0

они прорастают в вегетативные формьг, которые мало­ устойчивы, погибают при кипячении через 5 мин.

По антигенной структуре возбудитель неоднороден. Выделяют групповой соматический О-антиген и типоспецифический жгутиковы й Н-антиген, по котором у разли­ чают 10 сероваров бактерий.

Возбудитель столбняка продуцирует два вида экзоток­ сина: тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин является нейротоксином и обусловливает основные кли­ нические проявления болезни. Тетаногемолизин разру­ шает (растворяет) э р и т р о ц и т ы . Э к з о т о к с и н является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лищь ботулиническому токсину . Он быстро инакти­ вируется при нагревании, под влиянием солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно - кишечного трак­ та не разрушают токсин, он не всасывается через слизи­ сту ю оболочку кишечника, поэтому безопасен при введе­ нии через рот.

Антибиотик и пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегета­ тивные форм ы микроба, но не влияют на его токсин .

В кишечнике они существую т в виде спор или вегетатив­ ных форм, вырабатывающих токсин, который, однако, не всасывается. Повсеместно столбнячный микроб обнару­ живается в почве: при попадании в нее с фекалиями животны х он преобразуется в споровую форму .

Механизм передачи инфекции при столбняке - кон­ тактный вследствие проникновения спор или вегетатив­ ных форм микроба в организм человека через поврежден­ ные к о ж н ы е покровы и реже слизистые оболочки . Особен­

развиться при ожога х и обморожениях , у рожениц при нарушении правил асептики, при криминальных абор­ тах, у новорожденных (загрязнение пупочной раны), осо­ бенно при родах на дому .

В военное время столбняк связан с обширным и ране­ ниями и термическим повреждением тканей.

3 7 1

В о с п р и и м ч и в о с ть к столбняку высокая . Чаще болеют сельские жители. Столбняк встречается во всем мире, ежегодно заболевает 300 - 35 0 тыс . человек. Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется . Пере­ дача возбудителя от больного человека не наблюдается.

П а т о г е н е з . В х о д н ы м и воротам и инфекци и при столбняке служат поврежденная кож а и слизистые обо­ лочки . Особенно опасны колотые и имеющи е глубокие карманы раны, где создаются анаэробные условия, спо­ собствующи е размножению столбнячной палочки и выде­ лению ею токсина .

Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и с токо м крови в спин­ ной, продолговатый мозг и в ретикулярную формаци ю ствола. В нервно - мышечных синапсах токсин приводит к нарушени ю процессо в нервно - мышечно й передачи. В ЦН С столбнячный токсин способствует тому, что нерв­ ные импульсы поступают к мышца м некоординированно, непрерывно, вызывая тоническое напряжение мышц .

Поражение ретикулярной формации ствола головного мозга приводит к нарушению деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Действие токсина на симпатическую нервную систему вызывает тахикардию, нестойкую артериальную гипертензию, аритмию, спазм периферических сосудов, силь­ ну ю потливость.

К л и н и к а . Инкубационный период колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1-4 дней или удлиняется до 30 дней.

Иногда столбняк начинается с продромальных явле­ ний: головная боль, повышенная раздражительность, пот­ ливость, напряжение и подергивание м ы ш ц вокруг раны. Чаще болезнь начинается остро . Одним из начальных симптомов является тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц , что затрудняет открыва­ ние рта («челюсть - замок») . Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц , что придает лицу своеобраз­ ное выражение (одновременно улыбки и плача), получив­ шее название сардонической улыбки: лоб обычно в мор­ щинах, рот растянут в ширину, углы его опущены . Почти

3 7 2

одновременно появляются и другие кардинальные сим­ птомы: затруднение глотания из-за судорожного сокраще­ ния мыш ц глотки и болезненная ригидность м ы ш ц затыл­ ка. Ригидность распространяется на другие мышечны е группы в нисходящем порядке, захватывая м ы ш ц ы шеи, спины, живота и конечностей . В зависимости от преобла­ дания напряжения той или иной группы м ы ш ц тело боль­ ного приобретает самые разнообразные, иногда причудли­ вые позы . Вследствие резкого спазма м ы ш ц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (опистотонус) . В дальнейшем может появиться напряжение м ы ш ц конечностей, прямы х м ы ш ц живота, которы й становится твердым, как доска. Гипертонус м ы ш ц затрудняет движе­ ния больного. В тяжелы х случаях наступает полная ско­ ванность туловищ а и конечностей , за исключение м кистей и стоп .

На фоне постоянного гипертонуса м ы ш ц возникают мучительные, резко болезненные тетанические (клонические) судороги, вначале ограниченные, затем распростра­ ненные с охватом больши х мышечны х групп. Приступ ы судоро г длятся от нескольки х секунд до нескольки х минут и истощаю т силы больного, частота их зависит от тяжести болезни. В легких случаях они появляются не более 1-2 раз в сутки, в тяжелых - продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа. Провоцировать судороги могут даже незначитель­ ные раздражители, например слуховые, зрительные, при­ косновения, свет.

Во время приступа судорог лицо больного синеет, покрывается крупными каплями пота, выражает сильное страдание, черты лица искажаются, опистотонус стано­ вится более выраженным, четко вырисовываются конту­ ры м ы ш ц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувства страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли, часто прикусывают язык . Судороги дыхательных мышц , голосовой щели и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и могут привести к смерти.

Сознание больны х остается ясны м в течение всего периода заболевания, что усугубляет их страдания. Судо­ роги сопровождаются мучительной бессонницей, не под-

3 7 3

д а ю щ е й с я воздействи ю с н о т в о р н ы х и наркотически х средств. Температура тела повышена (39 - 4 0 °С), выраже­ но обильное потоотделение . Нарушается деятельность сердечно - сосудистой с и с т е м ы : возникает тахикардия , тон ы сердца п р и г л у ш е н ы . В периферическо й кров и наблюдается нейтрофильны й л е й к о ц и т о з . Чрезмерн о выраженны е судорог и нередко приводя т к перелому позвонков и других костей .

Клинически е проявления нарастают примерн о к третьему дню болезни, а затем они остаются стабильными в течение 5-7 дней. Примерно через 10 дней судорожные приступы становятся реже, а к концу второй недели пол­ ность ю прекращаются . Однако скованность м ы ш ц может оставаться в течение длительного времени. Большинство в ы ж и в ш и х больных выздоравливают полность ю через 4 - 6 недель.

По тяжести различают следующие форм ы столбняка: 1) легкая (I степень); 2) среднетяжелая (II степень); 3) тяжелая (III степень); 4) очень тяжелая (IV степень).

Местный, столбняк у человека встречается редко и характеризуется поражением м ы ш ц в области раны, где появляется боль, а затем мышечное напряжение и тетанические судороги.

Осложнения столбняка - асфиксия, пневмония, разры­ вы м ы ш ц и сухожилий , переломы костей. Гинекологиче­ ский столбняк и столбняк новорожденных нередко ослож­ няются сепсисом .

Прогноз почти всегда серьезный. Летальность соста­ вляет 2 0 - 2 5 % .

Д и а г н о с т и к а . Она основана на эпидемиологических и клинических данных: наличие предшествующи х ране­ ний и травм, наличие типичного симптомокомплекс а (тризм, тонические и тетанические судороги, характер­ ные вид и поза больного) .

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . При уходе за больным организуется индивидуальный сестринский пост. Для соблюдения лечебно-охранитель­ ного режима больного помещаю т в отдельную затемнен­ ну ю палату с исключением различных раздражителей (стук, шум , движение потока воздуха).

3 7 4

При кормлении пациента надо выбрать момент, когда у него нет судорог. Пищ а должна быть жидкой , высокока­ лорийной. При невозможности открывания рта кормле­ ние проводят через тонкий зонд, введенный в желудок через нос .

Сестринское обследование пациента проводится по общепринятой схеме: выяснение жалоб, анамнеза заболе­ вания, эпиданамнеза и последующий осмотр больного.

В связи с полиморфизмом клинических проявлений болезни п р о б л е м ы пациента многообразны: тризм жева­ тельных мышц ; судороги м ы ш ц туловища и конечностей; сардоническая улыбка ; чувств о страха; бессонница ; гипертермия; потливость; запор и задержка мочи; неуве­ ренность в благоприятном исходе заболевания.

Пример сестринского диагноза: «Опистотонус, вызван­ ный спазмом м ы ш ц спины и подтверждаемый жалобами пациента на резкие боли в области пораженных м ы ш ц » .

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

Оконтроль за температурой тела, пульсом, АД, дыха­ нием;

•обеспечение питания и питьевого режима;

•строгое соблюдение лечебно-охранительного режима;

•уход за коже й и слизистыми оболочками полости

рта;

•наблюдение за физиологическими отправлениями;

•предупреждение пролежней;

•п о м о щ ь в осуществлени и личной гигиены после улучшения самочувствия;

•постоянное наблюдение за состоянием пациента;

Особлюдение противоэпидемического режима.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

•соблюдени е правильног о и регулярного приема лекарств;

ГЛ выполнение парентеральных вмешательств;

•организация парентерального питания;

•содействие врачу в оказании неотложной помощи ;

•помощ ь в организации консультаций других специа­ листов.

Персонал должен работать в маске и перчатках, осо­ бенно при участии в оказании врачом хирургической п о м о щ и .

3 7 5

Л е ч е н и е . Больны е г о с п и т а л и з и р у ю т с я в ОИТ Р инфекционной больницы, минуя приемное отделение.

При наличии раны проводится первичная хирургиче­ ская обработка с удалением инородных тел и некротиче­ ских Тканей, обеспечивающая хороши й отток раневого содержимого . Предварительно края раны обкалывают противостолбнячной сыворотко й (1000 - 300 0 ME) . Хирур­ гические манипуляции проводят под наркозом, чтобы не провоцировать судорожны й приступ .

Основой лечения является специфическая терапия - введение антитоксической противостолбнячной лошади­ ной сыворотки (для взрослого - 100 - 150 тыс . ME , одно­

кратно в лечебной дозе 900 ME (6 мл). Антибактериальны е препараты и с п о л ь з у ю т с я при

тяжелых формах для профилактики пневмонии и сепсиса.

ридол), транквилизаторы (седуксен, нозепам), миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм) . При необходимости больных переводят на ИВЛ .

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и заживления раны и толь­ ко через 1,5-2 месяца могут приступить к работе. Диспан­ серное наблюдение проводится в течение двух лет.

П р о ф и л а к т и к а . Неспецифическа я профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обра­ ботке ран.

Плановая специфическая профилактика (вакцинация) проводится с п о м о щ ь ю адсорбированной коклюшно - диф - терийно - столбнячно й вакцин ы (вакцин ы А К Д С ) или адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин). Вакцинацию проводят в 3 месяца вак­ циной АКД С трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц, ревакцинацию проводят однократно в 18 меся­ цев. Вакцину АКД С вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл. Дети, имеющи е противопоказания к введению вакцины

3 7 6

А К Д С , в а к ц и н и р у ю т с я А Д С - т о к с и н о м п о с л е д у ю щ е й схеме: вакцинация в 3 и 4 месяца с последующей ревакци­ нацией через 9 - 12 месяцев.

Экстренная профилактик а проводитс я при угрозе развития столбняк а (ранения, о ж о г и , о б м о р о ж е н и я , укусы животны х и т . д . ) . С этой целью привитым против столбняка вводят п о д к о ж н о 0,5 мл столбнячного.анаток­ сина. Непривитым проводится активно-пассивная имму­ низация, при которой 1 мл столбнячного анатоксина ком­ бинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 ME независимо от возраста, котору ю вводят другим шприцем в другую часть тела внутримышечно . Вместо противо­ столбнячной сыворотк и м о ж н о вводить противостолбняч­ ный донорский иммуноглобулин в дозе 3 мл (450 ME) вну­ тримышечно .

Определенное значение в профилактик е столбняк а имеет санитарно-просветительная работа среди населе­ ния, направленная на предупреждение инфицирования столбняком и объяснение необходимости своевременного обращения за медицинской п о м о щ ь ю .

Контрольные вопросы и задания

1.Дайте характеристику возбудителя столбняка.

2.Как происходит заражение столбняком?

3.Перечислите основные симптомы заболевания.

4.Назовите принципы лечения столбняка.

5.В чем заключаются особенности сестринского процесса при столбняке?

6.Как проводится плановая и экстренная профилактика столбняка?

7.Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» при подозрении на столбняк.

8. Оформите санитарный бюллетень «Профилактика столбняка».

16.2. Р О Ж А

Рожа - инфекционное заболевание, характеризующее­ ся лихорадкой, симптомами интоксикации, протекающее с явлениями ограниченного воспаления к о ж и .

с е р о л о г и ч е с к их вариантов. Он достаточно устойчив во внешней среде: на предметах обихода, в пыли микроб может сохраняться в течение нескольких дней, хорош о переносит высушивание . Стрептокок к чувствителен к нагреванию: при 56 °С погибает через 30 мин, при кипяче­ нии - через 2 - 3 мин. Обычные концентрации дезинфици­ р у ю щ и х средств разрушаю т возбудитель в течение 15 мин.

Стрептококки группы А вырабатывают токсины , при­ водящие к разрушению клеточных и субклеточных мем­ бран, а также содержат факторы патогенности - фермен­ ты гиалуронидазу и стрептокиназу.

Э п и д е м и о л о г и я . Источником заболевания являют­ ся больные со стрептококковыми инфекциями (ангина, скарлатина, стрептодермия), а также бактерионосители. Механизм заражения - контактный . Заболевание мало­ контагиозно и наблюдается в виде спорадических случаев. Возможн о инфицирование стрептококками ран, хирурги­ ческих разрезов, областей грибкового или гнойничкового поражения кожи . Чаще болеют женщин ы и лица пожило­ го возраста. Заболевание регистрируется круглогодично . Иммунитет после перенесенной рож и не формируется, но развивается сенсибилизация организма, вследствие чего возможн ы рецидивы заболевания.

П а т о г е н е з . Входные ворота инфекции - поврежден­ ные к о ж н ы е покровы и слизистые оболочки (ссадины, царапины, опрелости, потертости) . Помим о экзогенного инфицирования возможн о гематогенное занесение возбу­ дителя из очагов стрептококковой инфекции (эндогенная инфекция), например при ангине. Кроме того, фактора­ ми, определяющими развитие рожи , являются снижен­ ная резистентность организма и повышенная чувстви­ тельность (сенсибилизация) к возбудителю в результате перенесенной ранее любой стрептококковой инфекции .

Действие ферментов и токсинов возбудителя приводит к развитию местных и общи х проявлений болезни. Мест­ ные изменения характеризуются серозным или серозногеморрагически м воспалением, с о п р о в о ж д а ю щ и м с я гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участ­ ков слизистых оболочек, кож и и подкожно й клетчатки. Воспалительный процес с може т распространитьс я на

3 7 8

сосудистую (артериит, флебит) и лТймфатическую (лим­ фангит) системы .

Общее действие возбудителя на организм при роже проявляется лихорадкой, интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов.

Рецидивы рож и обусловлены неполным освобождени­ ем организма от инфекции, сохранением латентных оча­ гов, аллергической перестройкой организма.

К л и н и к а . И н к у б а ц и о н н ы й период составляет 2 - 5 дней, но может сокращаться до нескольких часов.

В клинической классификации заболевания различа­ ют первичную, рецидивирующу ю и повторную рожу, про­ текающу ю в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме . В зависимости от характера местных изменений выделя­ ют эритематозную, буллезную и геморрагическую формы рож и и соответственно эритематозно-буллезную, эритематозно - геморрагическую и буллезно-геморрагическую ее разновидности.

При первичной рож е заболевание начинается остро: температура тела повышается до 39 - 4 0 °С, сопровождаясь ознобом, появляются общая слабость, разбитость, голов­ ная боль, мышечны е боли. При тяжелы х формах наблю­ дается потрясающи й озноб, возможн ы рвота, потеря со­ знания, бред, судороги, менингеальные симптомы . Через несколько часов чаще всего на к о ж е лица, конечностей, реже туловища развивается воспалительная реакция . Сначала больной чувствует напряжение, жжение и уме­ ренную боль в пораженном участке, затем появляется отек и покраснение.

При самой частой эритематозной форме рож и на пора­ женном участке к о ж и наблюдается гиперемия, отек и болезненность. Гиперемия яркая, имеет четкие границы со здоровой кожей, неровные края, напоминает очертания географической карты или языка пламени. По периферии очага гиперемии определяется валик. Воспаленный уча­ сток возвышается над уровнем здоровой кожи , на ощупь горячий, слегка болезненный. Степень отека обычно зави­ сит от локализации воспалительного процесса: наиболее выражен отек в области лица (особенно на веклх), на паль­ цах, половых органах, в местах со значительно развитой подкожной клетчаткой.

3 7 9