Инфекционные болезни и сестринское дело. Комар

ние ванных и душевых помещений проводится формали­ ном и хлорсодержащими препаратами.

В целях предупреждения внутрибольничных вспыше к инфекции проводится тщательная стерилизация аппара­ туры, используемой в диагностике и терапии болезней органов дыхания .

При возникновении вспыше к легионеллеза в Л П У вре­ менно приостанавливают плановые операции, гемодиа­ лиз, пересадку органов.

Специфическая профилактика легионеллеза не разра­ ботана.

Контрольные вопросы и задания

1.Кто является возбудителем легионеллеза?

2.Как происходит заражение?

3.Назовите основные клинические проявления заболевания.

4.Какими препаратами проводится этиотропная терапия?

5.На что направлена профилактика легионеллеза?

12.9. Т Я Ж Е Л Ы Й О С Т Р Ы Й Р Е С П И Р А Т О Р Н Ы Й С И Н Д Р О М

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), или атипичная пневмония, - новое высококонтагиозное вирусное инфекционное заболевание, впервые диагности­ рованное в ноябре 2002 г. в Ю ж н о м Китае и распростра­ нившееся на территории многих стран Европы, Азии, Северной и Ю ж н о й Америки , А ф р и к и и Австралии.

Э т и о л о г и я . Возбудителем ТОРС является РНК-со- держащий вирус, относящийс я к роду коронавирусов . Он имеет характерные для коронавирусов поверхностные рецепторы (шипы) , суженные у основания и расширенные к периферии, что придает вирусу сходство с солнечной короной, наблюдаемой при затмении Солнца. Отсюда и произошл о их название - «коронавирусы» .

При комнатной температуре вирус остается жизнеспо­ собны м в течение двух суток . Он чувствителен к высоки м температурам и ультрафиолетовому облучению .

Э п и д е м и о л о г и я . Источнико м инфекции является больной человек. Вопрос о возможно м носительстве виру­ са у реконвалесцентов до сих пор не уточнен.

2 4 0

Механизм заражения - воздушно-капельный и, воз­ можно, воздушно-пылевой. Возбудитель ТОРС попадает в о к р у ж а ю щ у ю среду вместе с респираторными секретами, слюной, мочой и фекалиями больного.

Болеют чаще всего взрослые люди 2 4 - 7 0 лет. Заболева­ ние возникает преимущественно в холодное время года, контагиозность больного высокая .

П а т о г е н е з . Входные ворота инфекции - респиратор­ ный тракт. Проникая в кровь, вирус диссеминирует во внутренние органы, особенно в легкие, где развивается патологический процесс по типу пневмонии .

К л и н и к а . Инкубационный период болезни длится от 2-7 до 10 дней.

В клиническом течении ТОРС м о ж н о выделить три ста­

острым, внезапным началом с повышения температуры тела до 38 °С и более, сопровождаемого ознобом, общей слабостью, головной болью и м ы ш е ч н ы м и болями . На фоне общеинтоксикационного синдрома респираторные симцтомы выражены слабо. На 2-7-е сутки появляется сухой кашель. Особенность ТОРС - отсутствие чихания и насморка у большинства больных . Данная стадия болезни может продолжаться от 2 до 7 суток и в большинстве слу­ чаев заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

В т о р а я с т а д и я характеризуется нарастанием респи­ раторных симптомов : усиливается кашель, появляется затрудненное дыхание, одышк а с нарастающей гипокси­ ей. Сохраняется лихорадка, прослушиваются крепитирующи е хрипы, преимущественно в нижни х отделах лег­ ких . Рентгенологически определяется одноили двусто­ ронняя очаговая пневмония . В 1 0 - 2 0 % случаев появляет­ ся необходимость проведения интенсивной терапии.

ратуры и рентгенологическ и о б н а р у ж и в а ю т с я новы е воспалительные очаги в легких . Пневмонические очаги локализуются в нижни х и периферических отделах лег­ ких. Плевральный выпот и деструктивный процесс в лег­ ких не развивается. У 7 5 % больных выявляется диарея.

2 4 1

Особенность ТОРС - развитие и прогрессирование имен­ но вирусной пневмонии, а не бактериальных легочных осложнений, как это свойственно другим вирусным респи­ раторным инфекциям. Летальный исход наступает при дли­ тельности болезни несколько недель. Срок выздоровления варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.

У детей ТОРС встречается гораздо реже и протекает значительно легче, чем у взрослых . В целом возрастная зависимость клинического течения весьма показательна. Так, при средней летальности около 10 % у лиц 15 лет и

фоне нормоили лейкопении, возможна тромбоцитопе - ния'. Снижение СБ4-лимфоцитов выявлена у 98 % боль­ ных, что свидетельствует о выраженном иммунодефиците.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Наиболее часто для серологической диагностики используют И Ф А и Р Н И Ф , а также П Ц Р .

Л е ч е н и е . Терапию больных ТОРС проводят в соответ­ ствии с протоколом лечения ВОЗ, включающи м антибио­ тики, противовирусные средства, г л ю к о к о р т и к о и д ы и симптоматическую терапию.

Применяют следующие антибиотики: левофлоксацин 500 мг один раз в сутки внутривенно или перорально; кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в сочетании с амоксициллином клавуланатом (амоксиклав) по 375 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность терапии не уточняется.

Антибиотик и сочетаются с антиретровирусными пре­ паратами: рибавирин по 400 мг 3 раза в сутки внутривен­ но в течение трех суток до улучшения состояния либо по 1200 мг 2 раза в сутки в течение 7-11 дней; бета-интерфе­ рон по 2 млн ME в сутки парентерально в течение 10 дней.

Г л ю к о к о р т и к о и д ы назначают при тяжелы х формах ТОРС с подтвержденной рентгенологически двусторонней или тотальной пневмонией, при постоянном повышени и температуры тела в течение двух суток, нарастающем ухудшении состояния . Метилпреднизолон применяют по 1 мг/кг массы тела 3 раза в сутки внутривенно в течение

2 4 2

пяти дней, затем преднизолон внутрь по 0,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение пяти дней, затем 0,5 мг/кг массы тела в сутки один раз в течение трех дней, затем по 0,25 мг/кг один раз в течение трех дней.

Симптоматическая терапия проводится с учетом обще­ го состояния организма в динамике болезни.

П р о ф и л а к т и к а . Заболевшего ОРВИ с подозрением на ТОРС следует поместить в отдельное хорош о вентили­ руемое помещение . Больному и о к р у ж а ю щ и м следует пользоваться марлевыми повязками . При выявлении подозрительного на ТОРС больного в поликлинике его следует изолировать, а затем направить в инфекционный стационар. Медицинский персонал поликлиники должен работать в масках, а при непосредственном контакте с больным - в резиновых перчатках.

При госпитализации больного с подозрением на ТОРС необходимо срочно оповестить об этом всех сотрудников больницы и соблюдать строгие санитарно-противоэпиде- мические правила. Активная иммунопрофилактика (вак­ цинация) в настоящее время отсутствует.

Контрольные вопросы и задания

1.Где и когда впервые зарегистрированы случаи ТОРС?

2.Как происходит заражение ТОРС?

3.Назовите стадии течения ТОРС.

4.Как проводится лечение больных ТОРС?

5.Расскажите о тактике медработника при подозрении на заболевание ТОРС.

13. КРОВЯНЫЕ ИНФЕКЦИИ

1 3 . 1 . С Ы П Н О Й Т И Ф . Б О Л Е З Н Ь Б Р И Л Л А

Эпидемический сыпной тиф - острое инфекционное заболевание, характеризующеес я развитием тромбоваскулита и проявляющееся лихорадкой, интоксикацией, розеолезно-петехиальной экзантемой, поражением нерв­ ной системы .

Болезнь Брилла - повторный (рецидивный) сыпной тиф, возникающи й у людей, перенесших сыпной тиф в прошлом, в организме которы х сохранились риккетсии .

2 4 3

Э т и о л о г и я . Возбудитель болезни - риккетсии Провачека, занимающи е п р о м е ж у т о ч н о е положени е межд у вирусами и бактериями, неподвижные, грамотрицательные. Они быстро гибнут во влажной среде, но длительно сохраняются в сухих фекалиях вшей (несколько меся­ цев), х о р о ш о переносят низкие температуры, гибнут при кипячени и через 30 с. Чувствительны к воздействию обычны х дезинфицирующих средств (лизол, фенол, фор­ малин), высокочувствительны к тетрациклину, левомицетину, эритромицину, рифампицину .

Риккетсии Провачека обладают гемолизином и эндото­ ксином , имею т поверхностный термолабильный и сомати­ ческий термостабильный антигены, в организме человека размножаются в эндотелии сосудов .

Э п и д е м и о л о г и я . Сыпно й тиф - трансмиссивны й антропоноз. Источник инфекции - больной эпидемиче­ ски м сыпны м тифом или болезнью Брилла, которы й зара­ зен в период риккетсиемии .

Механизм заражения - трансмиссивный, переносчики риккетсии - вши, выделяющие риккетсии с фекалиями, при втирании которы х в к о ж у человека происходит его заражение.

Восприимчивость к инфекции очень высокая, сезон­ ность зимне-весенняя в период скученности людей .

Болезнь Брилла развивается преимущественно у лиц старшего возраста, перенесших в прошлом эпидемиче­ ский сыпной тиф.

После перенесенного сыпног о тифа формируется проч­ ный и длительный иммунитет .

П а т о г е н е з и п а т а н а т о м и я . Риккетсии, проник­ шие через ранку в месте укуса вши, после появления зуда и втирания в нее фекалий через 5-15 мин попадают в кровь, локализуются в эндотелиальных клетках крове­ носных сосудов, где размножаются и при гибели выделя­ ют эндотоксин . Развиваются риккетсиемия и токсинемия, определяющие клинические проявления болезни. Вслед­ ствие внутриклеточного паразитирования риккетсии раз­ вивается деструктивно-пролиферативный генерализован­ ный тромбоваскулит. В головном мозге возникает менингоэнцефалит с образованием специфических гранулем Попова - Давыдовского .

2 4 4

В некоторых случаях полное освобождение организма от риккетсии не наступает, они сохраняются в латентном состоянии годами и десятилетиями и могут вызвать реци­ див (болезнь Брилла).

К л и н и к а . Инкубационный период составляет в сред­ нем 12 - 14 дней с колебаниями в пределах от 6 до 25 дней. В течении болезни выделяют три периода: начальный, разгара и реконвалесценции.

Н а ч а л ь н ы й п е р и о д длится 4 - 5 дней, о т повышения температуры до появления сыпи . Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39 - 4 0 °С, выра­ женной слабости, головной боли. Больной может точно указать не только день, но и час начала болезни. В даль­ нейшем симптом ы заболевания резко нарастают: голов­ ная боль усиливается и становится нестерпимой, иногда пульсирующей, появляется бессонница. Больной возбуж­ ден, эйфоричен, говорлив, при тяжелы х формах может быть нарушено сознание.

При осмотре выявляется следующее: лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецирован ы ( « к р о л и ч ь и глаза»), кровоизлияния в конъюнктив у (симптом Киари - Авцына) . На слизистой оболочке мягкого нёба и язычка появляются точечные багрово-красные пятнышк и (сим­ птом Розенберга). С 3-4-го дня болезни отмечается увели­ чение печени и селезенки.

П е р и о д р а з г а р а продолжается от момента появле­ ния сыпи до нормализации температуры тела и составля­ ет 4-8 дней. Основным симптомо м этого периода является розеолезно-петехиальная или петехиальная экзантема, которая появляется одномоментно на 4-6-й день болезни и локализуется на боковы х поверхностях туловища и сгибательных поверхностях рук. Клиницисты сравнивают сыпь со звездным небом. Она держится 7-8 дней и посте­ пенно исчезает. В этот период наблюдается лихорадка постоянного типа в пределах 39 - 4 0 °С, головная боль уси­ ливается, становится невыносимой, отмечается бессонни­ ца, возбуждение, дезориентация пациента во времени и пространстве, т.е. развивается status typhosus. Признаком поражения головного мозга является симптом Говорова - Годелье (невозможность высунуть язы к дальше передних Нижних зубов и его толчкообразные движения) . Больные

2 4 5

с к л о н ны к агрессии и суицидным попыткам . Со стороны сердечно - сосудистой систем ы отмечается тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца.

В п е р и о д р е к о н в а л е с ц е н ц и и (с момента нормали­ зации температуры тела) наступает обратное развитие клинических проявлений болезни: исчезают симптом ы интоксикации и поражения нервной системы, угасает сыпь, нормализуются размеры печени и селезенки. Тем­ пература нормализуется на 8-12-й день болезни. У части больных еще некоторое время сохраняется общая сла­ бость, ш у м в ушах, артериальная гипотензия, астениче­ ский синдром .

Помим о тяжелых форм наблюдаются стертые, амбула­ торные варианты, протекающие с кратковременной лихо­ радкой, часто без сыпи .

Болезнь Брилла встречается преимущественно у лиц старшего возраста с ослабленным преморбидным фоном и характеризуется меньшей выраженностью основных кли­ нических проявлений.

В начальном периоде интоксикация умеренная, темпера­ тура тела в пределах 38 - 39 °С, редко выявляется энантема.

Период разгара обычн о не превышает 5-7 дней, лихо­ радка р е м и т т и р у ю щ е г о типа продолжительность ю 9— 10 дней. Умеренно выражены симптом ы поражения Ц Н С : головная боль, сознание обычно не нарушено. Сыпь розео- лезно-петехиальная, необильная.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляются плазматиче­ ские клетки Тюрка, повышается СОЭ. Основными метода­ ми серологической диагностики являются РСК в диагно­ стическом титре 1:160 и Р Н Г А (1:1000 и выше) , которые могут быть положительными с 5-7-го дня болезни.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Все больные и лица, поступающие в стационар с подозрением на сыпной тиф, должн ы быть обследованы на педикулез. Больные должны соблюдать постельный режим до 5-6-го дня после нормализации температуры.

Сестринское обследование начинается с установления доверительных отношений с пациентом и адекватной само­ оценки им своего состояния .

2 4 6

При выяснении жалоб обращается внимание на резко выраженные симптом ы интоксикации: общая слабость, резкая головная боль, бессонница.

В анамнезе заболевания выясняется острое, внезапное начало болезни с выраженной гипертермией и нарастаю­ щими признаками интоксикации .

Эпиданамнез направлен на выявление педикулеза, неблагоприятных условий жизни пациента, указание на перенесенный в прошлом эпидемический сыпной тиф.

У пациента могут возникнуть следующие п р о б л е м ы : гипертермия; сильная головная боль; бессонница; мышеч­ ные боли; жажда; возбуждение; неуверенность в благо­ приятном исходе заболевания; опасение за здоровье род­ ственников; опасение распространения педикулеза; не­ уверенность в быстром восстановлении работоспособно­ сти; оторванность от родных и коллег.

После обследования и выяснения потребностей пациен­ та медсестра обосновывает сестринский диагноз на приме­ ре бессонницы . Формулировк а диагноза: «Бессонница связана с поражением головного мозга и дополнена жало­ бами пациента на прерывистый сон с кошмарным и снови­ дениями» .

Далее медсестра осуществляет независимые и зависи­ мые вмешательства.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

О контроль за пульсом, АД, температурой;

•обеспечение питания и питьевого режима;

•уход за полостью рта;

Ппри головной боли - холодный компресс на голову;

•смазывание губ вазелином или сливочным маслом; 3 соблюдение щадящего охранительного режима;

•при необходимости - умывание, причесывание паци­

ента;

•контроль за соблюдением санитарно-гигиенического

ипротивоэпидемического режима;

Орегулярное проветривание палаты;

Ооказание психологической поддержки и помощи ;

• профилактика пролежней;

• наблюдение за суточным диурезом;

• периодический осмотр на педикулез;

2 4 7

•при ухудшении состояния - срочное информирова­ ние об этом врача;

•при необходимости - установление индивидуального поста.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

•обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

• выполнение парентеральных вмешательств; О забор крови для серологического исследования; П подготовка пациента к ЭКГ и Я М Р Т ;

• помощ ь врачу при возбуждении больного .

Л е ч е н и е . Независимо от тяжести заболевания все пациенты с эпидемическим сыпны м тифом и болезнью Брилла подлежат обязательной госпитализации в инфек­ ционный стационар. Диета должна быть высококалорий­ ной, богатой витаминами, легкоусвояемой (диета № 13).

Основными этиотропными средствами являются тетра­ циклин в дозе 0,3 г 4 раза в сутки и левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении лихорадочного периода и двух дней нормальной температуры.

Патогенетическая терапия назначается по показаниям и включает дезинтоксикационные средства (кристаллоидные и коллоидные растворы внутривенно капельно), сердечные гликозиды, жаропонижающи е и седативные препараты, анальгетики и др.

Реконвалесценты выписываются из стационара после полного клинического выздоровления, но не ранее 12-го дня нормальной температуры. Рекомендуется рациональ­ ное трудоустройство сроко м на 1-2 месяца, с освобожде­ нием от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок, разъездов.

Диспансерное наблюдение проводится в КИЗе в тече­ ние 3-6 месяцев (в зависимости от остаточных проявле­ ний заболевания).

П р о ф и л а к т и к а . Важное значение имеет борьба с педикулезом - при выявлении завшивленности срочно проводятся дезинсекционные мероприятия . Мероприя­ тия, направленные на источник инфекции, заключаются в раннем выявлении и изоляции больного. Наблюдение за контактными лицами ведется на протяжении 25 дней со дня госпитализации больного с ежедневной термометри-

2 4 8

ей. В эпидемических очагах все больные с подозрением на сыпной тиф, у которы х лихорадка длится более пяти дней, подлежат провизорной госпитализации. В очаге проводится дезинфекция (камерная обработка одежды) .

В настоящее время выделены контингенты, подлежа­ щие обязательному осмотру на педикулез с последующим проведением оздоровительны х противопедикулезны х мероприятий: учащиеся; дети, выезжающи е в оздорови­ тельные учреждения; лица, поступающи е в стационар; проживающи е в общежитии .

Специфическая профилактика имеет вспомогательное значение и проводится по эпидемическим показаниям во время повышенной заболеваемости сыпны м тифом .

Контрольные вопросы и задания

1.Как происходит заражение при сыпном тифе?

2.Назовите основные клинические проявления сыпного тифа.

3.Опишите алгоритм сестринского процесса при сыпном тифе.

4.Приведите пример сестринского диагноза.

5.В чем заключается профилактика сыпного тифа?

6.Что такое болезнь Брилла?

7.Составьте план беседы о профилактике сыпного тифа.

13.2. К У - Л И Х О Р А Д К А

Ку-лихорадка - острое зоонозное заболевание, харак­ теризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением различных органов.

Э т и о л о г и я . Возбудитель ку-лихорадки - риккетсии Бернета, которые являются внутриклеточными паразита­ ми с высоко й устойчивость ю во внешней среде. Они сохра­ няются в молоке, мясе до 150 дней, пастеризацией полно­ стью не уничтожаются , при кипячении погибают через минуту.

Э п и д е м и о л о г и я . Основной резервуар и источник инфекции - дикие и домашние млекопитающие, птицы, членистоногие (клещи и др . ) . И м е ю щ и е с я природные очаги приводят к заражению домашних животны х (круп­ ного рогатого скота, лошадей, собак, домашней птицы), которые выделяют риккетсии во в н е ш н ю ю среду с калом,

2 4 9

м о ч о й, молоком , околоплодными водами. Пути зараже­ ния человека различны: алиментарный - при употребле­ нии в пищ у инфицированного молока и молочных продук­ тов; водный - при питье зараженной воды; воздушно-пы­ левой - при вдыхании пыли, содержащей сухие фекалии и м о ч у п о р а ж е н н ы х ж и в о т н ы х ; к о н т а к т н ы й - через наружные слизистые оболочки или поврежденную к о ж у .

П а т о г е н е з . Возбудитель проникает в организм чело­ века через слизистые оболочки и кожу , попадает в лимфа­ тические сосуды и кровь. Токо м крови он заносится в лег­ кие, печень, ЦНС , вызывая воспалительные и дистрофи­ ческие изменения. При гибели возбудителя высвобожда­ ется эндотоксин, обусловливающий интоксикаци ю орга­ низма. При длительной персистенции возбудителя в орга­ низме формируетс я затяжно е и хроническо е течение болезни.

К л и н и к а . И н к у б а ц и о н н ы й период продолжаетс я обычно 15 - 2 0 дней. Заболевание начинается остро с повы­ шением температуры тела до 38 - 3 9 °С, сопровождающим ­ ся ознобом и потливостью . Выражены симптомы интокси­ кации (обща я слабость, головная боль, м ы ш е ч н ы е и суставны е б о л и ) . При осмотр е отмечается гиперемия лица, ш е и , и н ъ е к ц и я сосудо в склер и к о н ъ ю н к т и в . Х а р а к т е р н ы относительная брадикардия, гипотония , приглушение тонов сердца.

Характерным для ку-лихорадки является поражение органов дыхания . С 3-5-го дня болезни появляются боли за грудиной, сухой кашель. Аускультативно прослушива­ ютс я сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы . Рентге­ нологически определяются очаговые поражения легких. Со стороны органов пищеварения наблюдается снижение аппетита, иногда тошнота и рвота. Язы к сухой, обложен­ ный . Печень и селезенка увеличены.

С первых дней болезни отмечаются бессонница, раздра­

Выздоровление наступает медленно (2 - 4 недели). Дли­ тельное время температура остается субфебрильной. Воз­ м о ж н ы рецидивы ( 5 - 2 0 % ) , реже формируется хрониче­ ское течение.

2 5 0

Для диагностики ку-лихорадки учитываются эпидеми­ ологические данные: пребывание в эндемичных очагах, контакт со скотом , употребление сырог о молока и др. Из клинически х проявлени й диагностическо е значение имеют острое начало болезни с гипертермией, боли в глаз­ ных яблоках, гиперемия лица, раннее увеличение печени и селезенки.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Картина перифери­ ческой крови: лейкопения, эозинофилия, незначительное увеличение СОЭ. Наиболее часто используются серологи­ ческие методы диагностики - РА и РСК с нарастанием титра антител в 2 - 4 раза. Более чувствительным является метод иммунофлюоресценции .

Л е ч е н и е . Все больные подлежат госпитализации . С целью этиотропной терапии назначают тетрациклин по 0,2-0,3 г 4 раза в день, левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, рифампици н по 0,3 г 3 раза в день в течение 8- 10 дней. При тяжелы х формах антибиотикотерапия соче­ тается с дезинтоксикационной (внутривенное капельное введение коллоидных и кристаллоидных растворов).

П р о ф и л а к т и к а . Предупреждение ку-лихорадки у людей требует проведения к о м п л е к с а ветеринарных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических меро­ приятий. Помещение для скота дезинфицируется 10 % раствором хлорной извести. М о л о к о от больных живот­ ных кипятят . Выделения больных животны х дезинфици­ руют сухой хлорной известью; лица, ухаживающие за такими ж и в о т н ы м и , должн ы работать в масках. Лицам, и м е ю щ и м контакт с больным ското м и работающим с инфицированны м сырьем , проводитс я специфическая профилактика ж и в о й вакциной .

Контрольные вопросы и задания

1.Как заражаются ку-лихорадкой?

2.Какими симптомами проявляется ку-лихорадка?

3.Существует ли этиотропная терапия больных?

4.Как проводится профилактика ку-лихорадки?

13.3. Л А Й М - Б О Р Р Е Л И О З

Лайм-боррелиоз (ЛБ) — трансмиссивное, природноочаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи , суставов, нервной системы, сердца, с частым хро­ ническим рецидивирующи м течением.

2 5 1

Лайм-боррелиоз - это представитель исторически срав­ нительно новой группы инфекционных болезней. Впер­ вые вспышк а этого заболевания была зарегистрирована в 1977 г. в американском городе Лайм (отсюда название - болезнь Лайма). В России Л Б впервые был диагностиро­ ван в 1985 г., в Республике Беларусь - в 1993 г.

Э т и о л о г и я . Возбудитель ЛБ - спирохеты, относящи­ еся к роду боррелий (Borrelia). Они представляют собой извитую спираль, грамотрицательную, и м е ю щ у ю жгути­ ки и с п о с о б н у ю к активном у движению . Антигенная структура боррелий неоднородна. Так, до недавнего вре­ мени считалось, что единственным возбудителем инфек­ ции является Borrelia Burgdorferi. В последние годы в различных природных очагах выделены боррелий, отли­ чающиес я но антигенной структуре. Боррелий чрезвычай­ но требовательны к условиям культивирования: х о р о ш о растут на средах, содерясащих сыворотк у животных .

Э п и д е м и о л о г и я . Резервуаром боррелий в природ­ н ы х очагах являютс я мелкие и крупные дикие живот­ ные (грызуны , сумчатые, олени и др . ), которы е служат прокормителям и клещей рода Ixodes - переносчико в боррелий .

Механизм заражения - трансмиссивный . При приса­ сывании (укусе) иксодового клеща возбудитель попадает с его слюной в организм человека. Человек заражается в природных очагах ЛБ при посещении лесных и лесопар­ ковы х массивов, во время работы на дачных участках (преимущественно в весенне-летний период).

ЛБ регистрируется во многих странах, в том числе и в Беларуси, где в последние годы отмечается рост заболева­ емости, значительно превышающи й таковую западным клещевым энцефалитом.

П а т о г е н е з . При укусе человека инфицированный клещ со слюной вводит боррелий в ранку. В кож е в месте входных ворот боррелий длительное время персистируют, размножаются, вызывая воспалительную реакцию - пер­ вичный аффект. По лимфатическим и кровеносным сосу­ дам боррелий диссеминирую т во внутренние органы, суставы, проникая через гематоэнцефалический барьер; они вызывают воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга.

2 5 2

Диссеминация боррелий сопровождается лихорадкой, органными поражениями, однако у части инфицирован­ ных болезнь клиническ и не проявляется , оставаясь латентной. Боррелий могут годами сохраняться в орга­ низме человека и обусловливать хроническу ю инфекцию . Выработка специфического иммунного ответа происходит медленно.

3)поздню ю диссеминированную .

Взависимости от длительности клинических проявле­ ний различают острое течение (до 3 месяцев), подострое (от 3 до 6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев).

П е р в а я с т а д и я (локализованная, эритемная) выяв­ ляется примерно у 70 % инфицированных людей и харак­ теризуется появлением эритемы на месте укуса клеща. На фоне умеренно выраженной интоксикации (общая сла­ бость, головная боль, субфебрильная температура тела) на месте присасывания клеща отмечается зуд, боль, отек и покраснение к о ж и . Патогномоничным симптомом этой стадии является эритема, которая постепенно увеличива­ ется (ползучая, мигрирующая эритема), достигая в диаме­ тре от 3-10 до 70 см и более. Контуры эритемы четкие, часто извилистые, края несколько возвышаются над уров­ нем к о ж и . По мере продвижения участка гиперемии к о ж и к периферии центральная часть бледнеет и эритема при­ обретает вид кольца (кольцевидная эритема), а в некото­ рых случаях остается сплошной (гомогенной) . Постепенно кожа бледнеет, остается умеренная пигментация и шелу­ шение. Характерен регионарный лимфаденит.

Примерно у 3 0 % больных эритема может отсутство­ вать (безэритемная форма), что затрудняет диагностику

ЛБ в период локализованной инфекции .

Вт о р а я с т а д и я , связанная с диссеминацией возбуди­ теля, развивается на 4-6-й неделе заболевания. Пораже­ ния нервной системы проявляются менингитом, менингоэнцефалитом, поражение м периферическо й нервной системы .

Менингит проявляется триадой клинических симпто­ мов (лихорадка, головная боль, рвота), как и при менин-

2 5 3

гитах другого генеза. При обследовании больного выраже­ ны ригидность мыш ц затылка, симптом Кернига, Брудзинского . В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка при нормальном содержа­ нии глюкозы .

При развитии энцефалита отмечается нарушение сна, снижение памяти, эмоциональная лабильность, пораже­ ние черепно-мозговых нервов (особенно лицевого) .

Поражени е периферически х нервов проявляетс я корешковым и болями и расстройствами чувствительно­ сти, полиневритами, плекситами. В некоторых случаях

неприятные ощущени я и боли в области сердца, сердце­ биение. Отмечается тахикардия, гипотония, приглуше­ ние тонов сердца, расширение его границ, на ЭКГ видны диффузные изменения в миокарде, атриовентрикулярная блокада. Возможн о развитие миокардита.

Первая и вторая стадии соответствуют острому и подостром у течению болезни.

Т р е т ь я с т а д и я (поздняя диссеминированная) про­ является через несколько месяцев или лет после начала заболевания и соответствуе т х р о н и ч е с к о м у течени ю болезни . Одним из часты х проявлений этого периода является артрит. Как правило, поражаются один или дватри крупны х сустава (плечевые, тазобедренные), особенно часто - коленные. Отмечаются боли, припухлость, гипе­ ремия к о ж и в области пораженного сустава, нарушение функции .

Поздние поражения нервной систем ы проявляютс я энцефаломиелитом, полирадикулоневритом, полиневро­ патией.

На к о ж е одной из конечносте й иногда образуютс я синюшно - багровые пятна, затем эритема исчезает и воз­ никает выраженная атрофия к о ж и . Кож а приобретает вид папиросной бумаги (атрофический акродерматит).

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . В гемограмм е в период остры х проявлений выявляется лейкоцитоз, уве­ личение СОЭ. Основной в серологической диагностике

2 5 4

является Р Н И Ф с антигеном боррелий в диагностическом титре 1:64 и выше . Используется также П Ц Р . Встречают­ ся и серонегативные случаи, в диагностик е к о т о р ы х основное значение имеют клинико - эпидемиологические данные (наличие укуса клеща, мигрирующе й эритемы с последующими органными поражениями) .

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Очень важное значение имеет соблюдение лечебно-охра­ нительного и постельного режима, особенно при пораже­ нии ЦН С и миокардите.

Сестринское обследование включает:

• выяснение жалоб (общая слабость, гипертермия, боль и жжение в области эритемы, головная боль, рвота, боли по ходу нервных стволов, нарушение чувствительно­

появления мигрирующей эритемы до органных пораже­ ний);

• эпиданамнез (пребывание в лесопарковой зоне, на дачном участке и обнаружение на теле присосавшегося клеща);

О объективное обследование, при котором обращается внимание на наличие мигрирующе й эритемы, регионар­ ного лимфаденита, изменений со стороны опорно-двига­ тельной, нервной и сердечно-сосудистой систем .

Посл е обследования медицинска я сестра выясняе т п р о б л е м ы пациента: общая слабость, головная боль; гипертермия; рвота без предшествующей тошнот ы и не приносящая облегчения; зуд и жжени е в области эрите­ мы; ограничение подвижност и в суставах; нарушение кожной чувствительности (парестезии, чувство ползания мурашек); боли в сердце, сердцебиение; нарушение сна; асимметрия лица; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; боязнь заразиться другими инфекционными заболеваниями; снижение способности обслуживать себя.

После обследования пациента и определения его про­ блем медсестра обосновывает сестринский диагноз на при­ мере асимметрии лица пациента. Формулировка диагно­ за: «Асимметри я лица, связанная с поражением лицевого нерва и дополненная жалобами пациента на опущение Угла рта, невозможность закрывания глаз».

2 5 5

При выполнении медсестрой независимых и зависи­ мых вмешательств необходимо учитывать эпидемиологи­ ческую безопасность пациента.

Независимы е в м е ш а т е л ь с т в а :

Опостоянный контроль за температурой, пульсом, АД, дыханием, состоянием сознания;

•обеспечение постельного и охранительного режима;

•обеспечение питания и питьевого режима;

•смена нательного и постельного белья;

•уход за кожными покровами и слизистыми оболоч­ ками полости рта;

Опри необходимости - помощь при рвоте;

Озабор крови у пациента для определения титра антиборрелиозных антител, оформление направления и доставка материала в лабораторию;

•контроль за выполнением санитарно-противоэпиде- мического режима;

•обучение родственников правилам ухода за пациен­ том при поражении опорно-двигательной и нервной систем.

Зависимы е в м е ш а т е л ь с т в а :

Ообеспечение своевременного приема лекарств;

Овыполнение парентеральных вмешательств; П помощь врачу при люмбальной пункции;

• помощь врачу при оказании консультативной помощи; П подготовка пациента к гипербарической оксигена-

ции, ЯМРТ, ЭКГ и проведению физиопроцедур.

Л е ч е н и е . Госпитализация больных проводится по клиническим показаниям. Характер лечебного питания зависит от выраженности органных поражений.

Объем этиотропной терапии определяется стадией ЛБ. Так, в локализованную стадию назначается доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, амоксициллин по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 10-14 дней. При второй и третьей стадиях применяется бензилпенициллин по 3-5 млн ЕД 4-6 раз в сутки внутримышечно в течение 14-28 дней, цефтриаксон по 2,0 г 1 раз в сутки внутривенно в течение 14-28 дней.

Патогенетическая терапия определяется преимуще­ ственной выраженностью органных поражений. Так, при поражении опорно-двигательного аппарата назначаются

нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, натрия диклофенак). При пораже­ нии нервной и сердечно-сосудистой систем применяются препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге и сердечной мышце.

Продолжительность стационарного лечения при пер­ вой стадии - до 14 дней, при второй и третьей стадиях - до 30 дней, затем лечение продолжается амбулаторно.

Диспансерное наблюдение осуществляется в КИЗе в течение года. Лицам, серопозитивным по ЛБ, но без каких-либо клинических проявлений заболевания, антибиотикотерапию не проводят. Их наблюдают в КИЗе, еже­ годно повторяют РНИФ и проводят клиническое обследо­ вание, так как возможно формирование первично-хрони­ ческого течения ЛБ.

П р о ф и л а к т и к а . Специфическая профилактика не разработана. Во время пребывания в эпидемически небла­ гоприятной по ЛБ местности следует соблюдать меры индивидуальной защиты от клещей. Необходимо исполь­ зовать тщательно подогнанную одежду, плотно прилегаю­ щую к телу и исключающую попадание под нее клещей. После посещения леса необходимо проводить само- и вза­ имоосмотры. Открытые участки кожи обрабатываются отпугивающими средствами (дифтолар и др.).

Обнаруженный клещ должен быть немедленно удален. Его помещают в пробирку или стеклянный (пенициллиновый) флакон, который закрывается ватно-марлевой проб­ кой, и доставляют в лабораторию для экспресс-диагности­ ки клещей в НИИ эпидемиологии и микробиологии либо ЦГЭ.

Присосавшийся клещ удаляется следующим образом: место укуса вместе с клещом накрывают ватой, смоченной любым жидким маслом (вазелином, подсолнечным маслом) на 30 мин, затем кожу обрабатывают дезинфици­ рующим раствором и, захватив клеща пинцетом, осто­ рожными качательными движениями извлекают из кож­ ных покровов. В случае отрыва брюшка остатки ротового аппарата насекомого удаляют с помощью стерильной иглы, а ранку обрабатывают водорода пероксидом и настойкой йода или обращаются за помощью к врачу-хи- РУргу.

При выявлении боррелий в клещах, снятых с больного

впервые 3 дня после присасывания клеща, назначается доксициклин в дозе 0,2 г/сут (по 0,1 г 2 раза в день) или амоксициллин 1,5 г/сут (0,5 г 3 раза в день) в течение 5 или 10 дней после третьего дня с момента присасывания клеща.

Контрольные вопросы и задания

1.Как заражаются ЛБ?

2.Какие системы поражаются при ЛБ?

3.Назовите основные препараты для этиотропного лечения.

4.Каковы особенности сестринского ухода при ЛБ?

5.Какой будет ваша тактика при укусе клеща?

6.Опишите методику удаления клеща.

7.Оформите санитарный бюллетень на тему «Лайм-борре- лиоз».

13.4. К Л Е Щ Е В О Й Э Н Ц Е Ф А Л И Т

Клещевой (весенне-летний) энцефалит - острая нейровирусная природно-очаговая трансмиссивная инфек­

щи й вирус, относящийс я к роду Flavivirus. Выделяют вос­ точные и западные антигенные варианты вирусов, вызы­ в а ю щ и х различные нозологические форм ы клещевого энцефалита. Вирус культивируется на куриных эмбрио­ нах; из домашних животны х наиболее чувствительны к вирусу овцы, козы, коровы, лошади.

Вирус относительно устойчив во внешней среде: хоро­ шо сохраняется при низких температурах и заморажива­ нии. Быстро разрушается при воздействии высоки х тем­ ператур, ультрафиолетовых лучей, лизола и хлорсодер-

жа щ и х препаратов.

Эп и д е м и о л о г и я . Клещевой энцефалит относится к природно-очаговым болезням. Основным резервуаром и

п е р е н о с ч и к о м вируса в природе являютс я и к с о д о в ы е клещи, а их прокормителями - грызуны, птицы, хищни­ ки, из домашни х животны х - коровы, овцы, козы .

2 5 8

Механизм заражения - трансмиссивный, через укусы зараженных клещей . Клещи становятся заразными через 5-6 дней после кровососания на инфицированном живот­ ном, и вирус сохраняется в них в течение всей жизни .

Клещи могут передавать вирус потомству . Возможна также передача инфекции человеку алиментарным путем - при употреблении в п и щ у сырог о молока коз и коров .

Для клещевого энцефалита характерна строгая весен­ не-летняя (май - июнь) сезонность заболеваемости. Чаще болеют лица в возрасте 2 0 - 4 0 лет. Природные очаги инфекции расположены в зоне тайги и лиственных лесов (районы Западной Сибири и Урала). На территории Белару­ си встречается западный вариант клещевого энцефалита.

П а т о г е н е з . Входными воротами инфекции при транс­ миссивном заражении является кожа , а при алиментар­ ном - слизистая оболочка пищеварительного тракта. Пер­ вичное размножение вируса происходит в кож е и подкож­ ной клетчатке в непосредственной близости от места вне­ дрения.

После репликации в области входны х ворот вирус лимфогенным путем диссеминирует в лимфатические узлы, гематогенно распространяется по организму, проходит через гематоэнцефалический барьер и вызывает диффуз­ ный менингоэнцефалит. В патологический процесс вовле­ кается серое вещество головного и спинного мозга, особен­ но двигательные нейроны спинного мозга и ствола голов­ ного мозга, что приводит к развитию вялых парезов и параличей. После перенесенного заболевания формирует­ ся прочный иммунитет; повторные случаи заболевания, как правило, не регистрируются .

К л и н и к а . Инкубационный период составляет в сред­ нем 7-14 дней (от 3 до 21 дня) и зависит от места присасы­ вания клеща. Более коротки й сро к инкубации (4 - 6 дней) характерен для алиментарного заражения. Заболевание начинается остро с повышени я температуры тела до 3 8 - 39 °С, сопровождающегос я ознобом , появления общей слабости, сильной головной боли, м ы ш е ч н ы х болей, тош­ ноты и реже рвоты . Отмечается гиперемия к о ж и лица, Шеи, туловища, инъекция сосудов склер и конъюнктив . Больные заторможены, сонливы . Температурная кривая может быть двухволновой .

2 5 9