лор версия 2

Дыхательная (респираторная) функция. В норме благодаря горизонтальному расположению ноздрей струя воздуха, входящая в полость носа, поднимается вертикально с переднему концу средней носовой раковины, где делится на два потока, один из которых направляется к носоглотке по среднему носовому ходу, другой - по верхней поверхности средней носовой раковины. У верхнего края хоан эти потоки соединяются. Таким образом, при вдохе воздушная струя совершает дугообразный путь.

Защитная функция носа связана непосредственно с дыхательной функцией и осуществляется различными механизмами. Особенно большое значение имеют рефлекторные реакции, возникающие в связи с адекватным раздражением слизистой оболочки носа воздушной струей. Раздражителями рецепторных окончаний в этом случае могут быть изменения давления воздушной струи, химический состав, температура, влажность, запыленность и другие свойства воздуха. Возникающие при раздражении слизистой оболочки рефлексы реализуются через афферентные системы тройничного, симпатического, парасимпатического и обонятельного нервов. Рецепторы слизистой оболочки носа не только воспринимают механическое воздействие воздушной среды, но и обладают определенной чувствительностью к углекислому газу, добавление которого к вдыхаемому воздуху вызывает углубление и замедление дыхательных движений.

Резонаторная функция полости носа обеспечивается наличием воздухоносных полостей (полость носа, околоносовые пазухи). Неодинаковый размер этих полостей способствует усилению тонов голоса различной частоты. Считают, что низкие тоны резонируются воздушными полостями большого объема (полость носа, верхнечелюстные пазухи), а высокие тоны - маленькими полостями (пазухи решетчатой кости, клиновидной и лобной пазухи). У разных лиц объем полости носа и пазух неодинаков, поэтому усиление и окраска звука (тембр) различны.

Обонятельная функция осуществляется благодаря наличию специфического обонятельного эпителия в обонятельной области полости носа. Обонятельный нерв относится к химическим рецепторам. Для восприятия запаха различных веществ в норме необходим ряд условий, прежде всего поступление воздуха, содержащего пахучее вещество, в обонятельную щель, куда при нормальном (нефорсированном) дыхании воздух, как правило, не попадает. Обычно в обонятельную щель пахучие вещества доходят медленно за счет диффузии воздуха. Необходимым условием восприятия запаха является движение воздуха в носовой полости. При неподвижном воздухе пахучие вещества не воспринимаются, вследствие чего не возникает обонятельного ощущения.

№ 1 Дифференциальная диагностика кондуктивной и перцептивной дизосмии.

Диагностический фактор Кондуктивные нарушения Перцептивные нарушения

1. Жалобы Затруднение носового дыхания, выделения из полости носа, снижение остроты обоняния

Снижение остроты обоняния, нарушение идентификации запахов, гиперосмия, какосмия, обонятельные галлюцинации 2. Анамнез

Воспалительные, аллергические заболевания, травмы носа, профессиональные вредности Грипп, специфические инфекции, интоксикации, эндокринные нарушения,

психогенные заболевания, черепномозговые травмы 3. Дыхательная функция носа Носовое дыхание затруднено или отсутствует Носовое дыхание не затруднено 4. Данные риноскопии

Сужение обонятельной щели, полипы, опухоли, инородные тела полости носа, изменения в слизистой оболочке, искривление перегородки носа, атрезия хоан Без патологических изменений

5. Анемизация полости носа Может улучшиться обоняние Обоняние не изменяется

№ 2 Что такое риноманометрия (ринопневмометрия)?

Риноманометрия – это измерение внутриносового давления и воздушного потока в носу. Ранее измеряемые с помощью водяного столба и механических приборов, теперь эти показания получают путем использования электронной техники и компьютеров. Этот метод широко применяется в исследовательской работе, однако еще не достиг такого клинического статуса, как методы аудиометрии или вестибулярного контроля.

№ 3 Какие бывают осложнения после удаления миндалин и аденоидов? Могут ли миндалины и аденоиды снова вырасти?

Осложнения.

Обструкция дыхательных путей Боль

Кровотечение (до 7-10 дней после выполнения процедуры) Потеря массы тела Легочный отек (особенно после устранения непроходимости)

Небо-глоточная недостаточность Смерть

Могут ли миндалины и аденоиды снова вырасти? Если во время удаления миндалин и аденоидов лимфоидная ткань удалена не полностью, остатки ее могут гипертрофироваться и снова вызвать появление симптомов болезни.

№ 4 Что такое перилимфатическая фистула? Как лечить?

Перилимфатическая фистула — это любой разрыв в ограничивающей мембране лабиринта, который позволяет перилимфе попадать в полость среднего уха. Чаще всего фистулы образуются в круглом или овальном окнах

среднего уха. В классических случаях у больного в анамнезе травма головы, проникающее ранение барабанной перепонки или баротравма ушей. Во время стремительного движения пациент часто ощущает звук хлопка в ухе. Последующие симптомы могут включать головокружение, потерю слуха и шум в ушах. Часто, прекращаясь в покое, симптомы могут проявиться вновь при напряжении, например, при чихании или сморкании.

При осмотре после травмы можно наблюдать гематому барабанной перепонки. Аудиограмма может констатировать смешанную или нейросенсорную потерю слуха, обычно более затрагивающую область высоких, чем низких частот. Электронистаг-мограмма может быть нормальной, с незначительными отклонениями, или отражать одностороннюю ослабленность в больном ухе. Тест на наличие фистулы, когда давление в наружном слуховом проходе повышается, может вызвать головокружение. Первоначальный диагноз, однако, в значительной степени базируется на информации, полученной от пациента. Окончательный диагноз можно ставить только после хирургического обследования.

Лечение. Фистулы в основном закрываются сами. Консервативные методы включают назначение постельного режима, седативных препаратов и изменение рода деятельности. Больное ухо пациента должно располагаться выше уровня сердца, а головная часть кровати поднята на 10 см. Пациенты должны избегать напряжения, вызываемого кашлем, резкими движениями или подъемом тяжестей более 4 кг. Пациентам с острыми устойчивыми симптомами может потребоваться хирургическое обследование и лечение. При обследовании среднего уха следует поднять лоскут прохода барабанной полости. Осторожно просушите среднее ухо, а потом понаблюдайте, как внутри собирается перилимфатическая жидкость. Хирургическая помощь заключается в тампонировании овального и круглого окон. В качестве материала для тампонов используются жировая ткань, пенный гель, марля или фиброзные ткани. Если имеются серьезные подозрения на наличие фистулы, а при обследовании она не выявлена, хирург все равно должен затампонировать ухо.

№ 1 Какие заболевания наиболее типичны для диагностики СПИДа?

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Более 60% больных СПИДом имеют это заболевание как показатель для диагностики.

Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-органы, чаще всего отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не получавших лечение антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками, должен насторожить врача на предмет возможной ВИЧ-инфекции.

Грибковое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода может сочетаться с другими проявлениями СПИДа.

Разнообразные острые и хронические гнойные заболевания ЛОР-органов обусловлены активизацией пиогенной инфекции на фоне резкого снижения иммунитета. Характерная особенность данной патологии - отсутствие должного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обострениями.

Катаральная ангина.

Фарингоскопически выявляются умеренные отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей миндалины и прилегающих участков небных дужек. Поверхность миндалин несколько отечна, сглажена.

Мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от острого фарингита, при котором наблюдается ярко выраженная разлитая гиперемия слизистой оболочки.

При пальпации определяются умеренно увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы. Изменения в крови нерезко выражены (небольшой лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена). Заболевание длится 3—4 дня, затем нормализуются температура тела, картина крови. У некоторых больных длительное время может сохраняться субфебрильная температура.

Острый фарингит.

При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, включая небные миндалины, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто-гнойные налеты, часто на задней стенке глотки выступают отдельные фолликулы в виде яркокрасных зерен, язычок отечный. У детей до 2 лет заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым катаральным ринитом. Нарушается носовое дыхание.

№ 2 Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения. Профилактика.

95% всех инородных тел располагаются ниже перстнеглоточной мышцы. При сокращении этой мощной сфинктерной мышцы и констрикторов глотки инородное тело может переместиться в пищевод, но мышцы пищевода не могут продвинуть его дальше. Остальные 5% инородных тел обычно обнаруживаются в местах анатомических сужений пищевода: в месте соединения желудка и пищевода, а также в углублениях пищевода, возникших из-за дуги аорты и левого основного ствола бронхов.

Обычно это монеты, зубные протезы, кости, иглы, массивные куски мяса. Инородные тела с ровными краями размером более 2 см могут обусловить остро возникшую дисфагию (причем закупорка чаще происходит в самом узком месте - на уровне нижнего сфинктера пищевода). Если инородное тело не полностью перекрывает пищевод, у больного возникает дисфагия при прохождении плотной пищи, что характерно также для опухолевых поражений пищевода. Остроконечные предметы приводят к повреждению стенки пищевода. При поверхностном повреждении стенки возникает клиническая картина эзофагоспазма, при сквозном повреждении - медиастинит.

Диагноз основывается на данных анамнеза, рентгенологического исследования пищевода с водорастворимым контрастом в горизонтальном положении больного, эзофагоскопии. Иногда эффект дает проглатывание небольшого кусочка ваты, смоченного барием: ватка застревает на остроконечных предметах, погруженных в стенку пищевода. Лечение. Извлечение инородных тел с помощью фиброэзофагоскопа, иногда

их удаляют через жесткий эзофагоскоп под общим обезболиванием. Прогноз, как правило, благоприятный. При сквозных повреждениях стенки пищевода прогноз зависит от сроков диагностики и начала лечения медиастинита.

№ 3 Что такое аудиограмма?

Аудиограмма – это графическое изображение слухового порога, которое получают путем тестирования слуха пациента звуком чистого тона. Параметрами аудиограммы являются частота, измеряемая числом колебаний в секунду (Гц), и интенсивность звука, в дБ. Типичная аудиограмма определяется установлением слухового порога для одночастотных звуков с частотой 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц.

№ 4 Топография лицевого нерва.

Выходя из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв делится на верхнее и нижнее ответвления у pes anserinus ("гусиная лапка"). Верхнее ответвление делится на височную ветвь, которая проходит в область лба и круговые мышцы глаза, а также скуловую ветвь, которая иннервирует круговые мышцы глаза. Нижнее ответвление делится на нижнечелюстную ветвь, которая иннервирует мышцы нижней губы и подбородка, и шейную ветвь, которая иннервирует подкожную мышцу шеи. Средняя, щечная ветвь, иннервирует щечную мышцу. Щечная ветвь может подкрепляться также верхним и нижним ответвлением или может подниматься отдельно вблизи "гусиной лапки". Встречаются и другие варианты расположения, что затрудняет идентификацию лицевого нерва и его ветвей.

Выделяют 6 сегментов лицевого нерва:

Внутричерепной: проходит от ствола мозга к внутреннему слуховому проходу.

У отверстия канала: от дна внутреннего слухового прохода к отверстию канала (самое узкое отверстие костного канальца лицевого нерва). Лабиринтный (самый узкий сегмент лицевого нерва): от отверстия канала к нервному узлу коленца лицевого нерва (который может быть изменен). Нерв окружен подпаутинным пространством и спинномозговой жидкостью. Узел коленца лицевого нерва является "первым коленом", здесь он имеет свою первую ветку (поверхностный каменистый нерв).

Барабанный: минуя узел коленца лицевого нерва, примыкает к овальному окну стремени, к пирамидальному выступу сухожилия стремени ("второе колено"); 15-30% нормальных нервных окончаний в этом сегменте могут быть изменены.

Сосцевидный (вертикальный сегмент): от второго колена к шилососцевидному отверстию.

Наружной височной кости: от шилососцевидного отверстия к иннервирован-ным мимическим лицевым мускулам.

№ 1 Бароотит. Причина, симптомы, лечение, профилактика.

Средний бароотит — воспаление среднего уха травматического происхождения, развивающееся после быстрого формирования

отрицательной (реже положительной) разницы между атмосферным давлением в наружном слуховом проходе и давлением в воздушных пространствах среднего уха (барабанной полости, слуховой трубе и воздушных ячейках сосцевидного отростка).

Этиология • Быстрый подъём и спуск в условиях значительного перепада давления • Обструкция слуховой трубы •• Механическая обструкция (например, секретом) •• Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (синусит, ринит, тонзиллит, аденоидит) •• Аденоиды •• Хронический ринит, хронический и острый синуситы •• Искривление носовой перегородки •• Врождённые пороки развития внутреннего/среднего уха •• Назофарингеальные опухоли • Окклюзия наружного слухового прохода •• Наружный отит •• Закупорка наружного слухового прохода серными пробками • Травма наружного слухового прохода •• Результат занятий некоторыми видами спорта (боксом, футболом, водными лыжами и т.д.) •• Несчастный случай.

Клиническая картина • Типично острое начало • Боль в ухе • Ощущение заложенности уха • Нарушение слуха (воздушной звукопроводимости) • Системное головокружение • Шум в ухе • Тошнота и рвота • Преходящие парезы лицевой мускулатуры • При повреждении барабанной перепонки — выход воздуха и/или жидкости из повреждённого уха при проведении опыта Вальсальвы или чихании • У маленьких детей — плач (часто единственный симптом).

Лечение. • В тяжёлых случаях — постельный режим • При развитии осложнений — госпитализация • Выполнение опыта Вальсальвы (натуживание на выдохе при закрытых носовом и ротовом отверстиях) для повышения давления в слуховой трубе. • Средства, уменьшающие отёк слизистой оболочки полости носа • Антигистаминные препараты • При закупорке наружного слухового прохода необходимо продуть ухо баллоном Политцера с последующим назначением противоотёчных средств • При инфицировании — соответствующая антибактериальная терапия.

Профилактика • Необходимо избегать резких перепадов давления при наличии любых факторов риска развития дисфункции слуховой трубы • Рекомендуют использовать жевательную резинку (особенно детям) во время полётов на авиалайнерах.

№ 2 Какие артерии обеспечивают кровоснабжение носа?

Кровоснабжение носа и пазух происходит за счет ответвлений наружных и внутренних сонных артерий. Задняя нижняя часть полости носа снабжается кровью от наружной сонной артерии и конечных ответвлений внутренней верхнечелюстной артерии (например, клиновидно-небной и большой небной артерий). Передняя нижняя носовая полость снабжается кровью из ответвлений лицевой артерии. Верхняя часть носовой полости питается ответвлениями глазной артерии, отходящей от внутренней сонной артерии. Эти ответвления включают в себя переднюю и заднюю решетчатые артерии. Топику сосудистой сети необходимо учитывать при диагностике и лечении носовых кровотечений.

№ 3 Как установить диагноз гематомы перегородки носа? Как лечить гематому?

Гематома на перегородке имеет голубоватый или красноватый оттенок. Если не иметь навыков осмотра носа, можно легко спутать гематому со смещением перегородки. Для проверки наличия гематомы используется ватный тампон. При сдавле-нии гематомы сохраняется пятно, а при смещении перегородки — нет. Если все же имеются сомнения, можно выполнить пункцию, чтобы проверить наличие в ней крови.

Лечение. Прежде всего анестезируют слизистую оболочку носа. Далее скальпелем следует вскрыть гематому и выполнить дренаж. Вставляется дренажная резиновая полоска, потом слизистая оболочка вновь стягивается с помощью простого стежкового шва кетгутом 4-0. Шов можно не накладывать, если нос двусторонне затампонирован вазелиновым бинтом. При применении дренажа тампон извлекается через 24-72 часа.

№ 4 Операция "лобно-решетчатая трепанация". Показания к её проведению.

Лобно-решетчатая трепанация (операция Иванова):

1) хирургическая операция при хроническом гайморите, заключающаяся во вскрытии верхнечелюстной пазухи через преддверье рта, удалении измененных участков ее слизистой оболочки и создании сообщения верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом;

2)(син. трепанация лобно-решетчатая) — хирургическая операция при хроническом фронтите, заключающаяся во вскрытии лобной пазухи наружным доступом через ее нижнюю стенку у внутреннего угла глазницы, формировании соустья с носовой полостью через передние клетки решетчатого лабиринта и удалении измененных участков слизистой оболочки пазухи;

3)хирургическая операция при хроническом стенозе гортани, обусловленном срединным положением обеих голосовых складок, заключающаяся в экстраларингеальном (через ларингофиссуру) или эндоларингеальном удалении голосовой складки.

Показания: При фронтите и субпериостальном абсцессе верхней стенки орбиты.