лор версия 2

импульс передается в корковый отдел слухового анализатора – височную долю полушария.

Вестибулярный периферический анализатор. В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка с находящимся в них отолитовым аппаратом. На внутренней поверхности мешочков имеются возвышения (пятна), выстланные нейроэпителием, состоящим из опорных и волосковых клеток. Волоски чувствительных клеток образуют сеть, которая покрыта желеобразной субстанцией, содержащей микроскопические кристаллики – отолиты. При прямолинейных движениях тела происходит смещение отолитов и механическое давление, что вызывает раздражение нейроэпителиальных клеток. Импульс передается преддверному узлу, а затем по вестибулярному нерву (VIII пара) в продолговатый мозг.

На внутренней поверхности ампул перепончатых протоков имеется выступ – ампулярный гребешок, состоящий из чувствительных клеток нейроэпителия и опорных клеток. Чувствительные волоски, склеивающиеся между собой, представлены в виде кисточки (купуля). Раздражение нейроэпителия происходит в результате перемещения эндолимфы при смещении тела под углом (угловые ускорения). Импульс передается волокнами вестибулярной ветви преддверно-улиткового нерва, которая заканчивается в ядрах продолговатого мозга. Эта вестибулярная зона связана с мозжечком, спинным мозгом, ядрами глазодвигательных центров, корой головного мозга.

№ 2 У пациента сильное кровотечение из носа. Что нужно сделать прежде всего, чтобы определить происхождение кровотечения?

Прежде всего, положите пациента так, чтобы он был хорошо освещен, и вам обоим было бы удобно. Обеспечьте себе защиту в виде халата и очков. Удалите все сгустки с помощью отсоса и штыковидных щипцов. Применение таких сосудосуживающих средств как фенилэфрин гидрохлорид 0,25% или кокаин 4% уменьшит отек и силу кровотечения.

№ 3 Перечислите патологию наружного и среднего уха, способствующую развитию кондуктивной потери слуха.

Наружное ухо:

Серная пробка; экзостоз; инородное тело; остеома; наружный отит; опухоль; врожденная аплазия или сужение; киста.

Среднее ухо: Повреждение барабанной перепонки, Воспаление среднего уха, Тимпаносклероз, Кровоизлияние в области барабанной перепонки, Втянутая барабанная перепонка, Опухоль, Деформация слуховых косточек Холестеатома, Разъединение косточек, Последствия операции на ухе, Отосклероз, Дисфункция слуховой трубы.

Билет № 34 Билет № 35 Билет № 36

№ 1 Клиническая анатомия слуховой трубы.

Евстахиева труба (или слуховая труба; лат. tuba Eustachii, tuba auditiva) — канал, сообщающий полость среднего уха с глоткой.

Евстахиева труба служит для доступа воздуха из глотки в барабанную полость, чем поддерживается равновесие между давлением в этой полости и внешним атмосферным давлением, что необходимо для правильного проведения к лабиринту колебаний барабанной перепонки.

Слуховая труба состоит из костной и хрящевой частей, которые соединяются между собой. На месте их соединения (isthmus tubae) канал трубы наиболее узок. Костная часть трубы, начинаясь в барабанной полости отверстием, ostium tympanicum tubae auditivae, занимает нижний больший отдел мышечно-трубного канала (semicanalis tubae auditivae) височной кости.

Хрящевая часть, составляющая продолжение костной, образована эластическим хрящом. Книзу труба оканчивается на латеральной стенке носоглотки глоточным отверстием, ostium pharyngeum tubae auditivae, причем край хряща, вдаваясь в глотку, образует torus tubarius.

Слизистая оболочка, выстилающая слуховую трубу, покрыта мерцательным эпителием и содержит слизистые железы, glandulae tubariae, и лимфатические фолликулы, которые у глоточного устья скапливаются в большом количестве (трубная миндалина). От хрящевой части трубы берут начало волокна m. tensor veli palatini, вследствие чего при сокращении этой мышцы во время глотания просвет трубы может расширяться, что содействует вхождению воздуха в барабанную полость.

№ 2 Мастоидит Мастоидит — воспаление слизистой выстилки пещеры (антрума) и ячеистых

поражением среднего уха. Изредка наблюдается первичный мастоидит, когда патологический процесс изначально развивается в структурах сосцевидного отростка (например, вследствие травмы).

К общим симптомам и признакам мастоидита относятся боль, повышенная чувствительность и припухлость в области сосцевидного отростка. Изменяется картина крови (вследствие воспаления). Может ощущаться боль

повышенная температура, кондуктивная тугоухость. У младенцев зачастую проявляются неспецифические симптомы, такие как снижение или потеря аппетитаhttp://en.wikipedia.org/wiki/anorexia_(symptom), диарея или повыше нная возбудимость. Более серьёзные случаи сопровождаются выделениями из наружного слухового прохода, о которых могут свидетельствовать коричневатые пятна, появившиеся на подушке после сна.

Диагноз мастоидита устанавливается на основе истории болезни и медицинского освидетельствования. Дополнительную информацию предоставляют инструментально-визуальные методы, в частности, магнитнорезонансная томография (МРТ) — стандартный метод диагностики. Распространённой альтернативой МРТ является компьютерная томография (КТ), дающая более чёткое изображение анатомических структур

качестве крайней меры при диагностике может применяться хирургическое вмешательство, позволяющее непосредственно увидеть область сосцевидного отростка Больному могут быть назначены:

антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, цефалоспорины и др.);

антибактериальные препараты местного действия;

дренирование слуховой трубы с целью улучшения оттока гноя.

Хотя бы незначительное улучшение состояния больного позволяет продлить консервативную терапию, оптимизировав ее, еще на сутки.

Если в течение первых суток терапии больной не почувствует себя лучше (не снижается температура тела, сохраняется боль при пальпации сосцевидного отростка, нет динамики отоскопической картины) или же сразу диагностируется вторая – альтеративная – стадия заболевания, значит, больной незамедлительно нуждается в хирургическом лечении. Абсолютные показания к операции: признаки внутричерепных осложнений мастоидита, а также субпериостальный абсцесс, петрозит, сквамит, зигоматицит, прорыв гноя через верхушку сосцевидного отростка, отогенный парез или паралич лицевого нерва, лабиринтит.

Операция по вскрытию сосцевидного отростка носит название антромастоидотомия. Если патологический процесс охватывает весь отросток, возможно полное его удаление.

Цель операции: устранение в сосцевидном отростке гнойно-деструктивного процесса и дренирование барабанной полости. Выполняется под наркозом.

№ 3 Что такое вазомоторный ринит?

Вазомоторный ринит — это идиопатическая носовая гиперемия и ринорея, не сопровождающиеся чиханием или зудом. После того как исключены все другие причины возникновения ринита, в диагнозе указывается вазомоторный ринит. При этом заболевании из-за нарушения баланса вегетативной нервной системы и преобладания парасимпатической системы происходит расширение сосудов и гиперфункция желез.

№ 1 Назовите околоносовые пазухи и опишите их расположение.

Существуют четыре пары околоносовых пазух: лобные, верхнечелюстные, решетчатой кости и клиновидные.

1.Лобная пазуха находится в вертикальной части лобной кости. Она имеет форму пирамиды, основание которой является дном пазухи. Верхушка пазухи направлена вверх.

2.Верхнечелюстная пазуха находится в верхней челюсти. Медиально она связана с боковой носовой стенкой, сверху — с глазничным дном, спереди — с собачьей ямкой, снизу — с альвеолярным отростком верхней челюсти.

3.Пазухи решетчатой кости находятся в верхней половине боковой стенки носа. Сверху они ограничены основанием черепа в области решетчатой пластинки, а лате-рально — бумажной пластинкой (lamina papyracea) — медиальной глазничной стенкой.

4.Клиновидная пазуха находится внутри клиновидной кости. Сзади, сверху и сбоку она окружена важными структурами: варолиевым мостом, гипофизом, сонной артерией, глазным нервом и пещеристой пазухой. Спереди-снизу стенка пазухи выходит на хоаны и носовую полость.

№ 2 Как распознаётся и лечится отомикоз?

Отомикоз, или наружный микоз, относится к грибковым инфекциям наружного слухового прохода. По симптомам заболевание похоже на воспаление наружного уха, однако в данном случае больше беспокоит зуд, чем ушная боль. При осмотре слухового прохода болезнь можно легко распознать визуально по наличию грибкового поражения. Влажность, повышенная температура среды, несоблюдение правил гигиены, пониженный иммунитет способствуют развитию благоприятных условий для болезни. Болезнетворными организмами обычно являются Aspergillus albicans, A. nigers и Candida albicans. Лечение начинают с очищения слухового прохода. Следует применять фунгицид местного действия: порошковый нистатин, крезилат, порошок 4% борной кислоты или 1%-ный генцианвиолет. Кортиспорин в каплях или другие антимикробные препараты могут вызвать обострение отомикоза.

№ 3 Опишите методы лечения аллергического ринита.

Методы лечения включают в себя исключение контакта с раздражителями, прием фармакологических препаратов и назначение средств иммунотерапии. Исключение вредоносных антигенов легче всего обеспечить в отношении пищевых и химических аллергенов. Фармакотерапия включает антигистамины (для блокировки воздействия выделяемых гистаминов), симпатомиметики общего или местного действия (которые устраняют застой в носовых тканях), кромолин натрия (для стабилизации мембран тучных клеток) и кортикостероиды местного или общего действия (для снижения воспалительной реакции). Иммунотерапия включает введение ответственного за реакцию антигена. Этот вид терапии понижает содержание иммуноглобулина IgE в сыворотке, увеличивает IgGантител ("блокирующие антитела"), понижает чувствительность клеток, вырабатывающих гистамин, подавляет реакцию лимфоцитов. Однако специфический механизм благотворного действия иммунотерапии неизвестен.

№ 1 В какой стадии острого стеноза гортани показана трахеостомия?

В стадии декомпенсации и асфиксии (III и IV стадии).

№ 2 Что такое инвертированные папилломы?

Инвертированные носовые папилломы - это гистологически доброкачественные, но клинически условно злокачественные новообразования. Прежде всего, они поражают боковую стенку и, чаще всего, в зоне решетчатых пазух и верхнечелюстной пазухи. Иногда их можно выявить при биопсии носовой перегородки. Носовая папиллома бывает обычно односторонней, затрудняя носовое дыхание. Физикальное обследование показывает мясистый бородавчатый экзофитный нарост в одном или обоих носовых ходах. Лечение включает полную резекцию, поскольку инвертированная носовая папиллома в 13% случаев перерождается в плоскоклеточный рак.

№ 3 Каковы показания для удаления нёбных миндалин?

Обструктивная остановка дыхания во сне или легочное сердце Злокачественная опухоль или подозрение на нее Тонзиллит с фебрильными судорогами Постоянное или рецидивирующее кровотечение из миндалин.

Когда удаление миндалин и аденоидов противопоказано?

Заболевания крови (лейкемия, пурпура, гемофилия и т. д.) Неконтролируемые системные заболевания (диабет, сердечная недостаточность и т. д.)

Расщелина неба Острые инфекции

Билет № 37 Билет № 38 Билет № 39

№ 1 Кровоснабжение и иннервация гортани.

Кровоснабжение гортани происходит за счет верхней щитовидной артерии (a. thyroidea superior), являющейся ветвью наружной сонной артерии, и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inf.) — ветвью щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeae sup et med.). От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия (a. laryngea inf.). Венозный отток осуществляется по одноименным венам (сопутствующие артериям) во внутреннюю яремную вену.

Иннервация гортани осуществляется двумя ветвями блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв (п. laryngeus sup.) является смешанным нервом. Он отходит от нижнего узла блуждающего нерва (gangl. inferius s. gangl. nodosum п. vagi), идет вниз и, не доходя до подъязычной кости, делится на две ветви: а) наружную (г. extemus), которая является двигательной ветвью и иннервирует единственную мышцу гортани — переднюю перстнещитовидную, и нижний сжиматель глотки; б) внутреннюю (г. internus), которая проникает в просвет гортани через отверстие в щитоподъязычной мембране и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани.

№ 2 Что такое перихондрит ушной раковины? Как его лечить?

Инфекционные воспаления перихондрия и хряща ушной раковины. Они являются результатом разрыва ушной раковины, хотя могут возникнуть также и при действии неинфекционных причин, таких как полихондрит. Инфекции могут проявляться в виде диффузной припухлости ушной раковины. Деформация раковины может вызвать боль. Лечение начинается с удаления хирургическим путем некротизированного хряща и внутривенных инъекций антибиотиков, препятствующих размножению аэробных и анаэробных бактерий.

№ 3 Где каждая из околоносовых пазух дренируется в полости носа?

Каждая околоносовая пазуха сообщается с носовой полостью посредством отверстий, известных как ostium. Отверстие лобной пазухи открывается в лобный канал в передней части среднего носового хода. Дренаж может осуществляться непосредственно через решетчатую воронку, латерально к крючковидному отростку или медиально к нему, если он входит в бумажную пластинку. Отверстие верхнечелюстной пазухи находится в решетчатой воронке среднего носового хода. Расположение отверстий пазух решетчатой кости вариабельно. Передние решетчатые клетки дренируются в решетчатую воронку или в пузырек решетчатой кости. Задние решетчатые клетки дренируются в верхний носовой ход. Отверстие клиновидной пазухи выходит в сфеноэтмоидальное углубление над верхней носовой раковиной.

№ 1 Опишите возрастной процесс развития околоносовых пазух.

Верхнечелюстная пазуха развивается у человеческого зародыша в числе первых. Первоначальная пневматизация наблюдается на 65-70 день эмбрионального развития плода. При рождении размер этой пазухи 4-7 мм в диаметре. Дальнейший рост верхнечелюстной пазухи происходит в две фазы. Первая фаза продолжается с момента рождения до 3-летнего возраста. В конце этого возрастного периода дно пазухи располагается примерно в 4-5 мм над уровнем основания носа. Второй период роста — от 7 лет до подросткового возраста. В этом возрасте пазуха опускается на 3-4 мм ниже уровня основания носа. Позднее у взрослого человека дно пазухи может находиться на 5-10 мм ниже основания носа, а корни второго верхнечелюстного премоляра, первого и второго верхнечелюстного моляра могут врезаться внутрь полости пазухи.

Лобная пазуха начинает формироваться на четвертом месяце внутриутробного развития. Сначала это только удлинение в месте лобной ямки. При рождении эта анатомическая структура не выделяется клинически и ее не отличить от передней ячейки решетчатой кости. В возрасте от 2 до 4 лет пазуха начинает заполнять вертикальную долю лобной кости. В 6 лет ее можно наблюдать с помощью метода радиографии. В 12 лет пазуха достаточно велика. До 20 лет пазуха полностью развивается и достигает объема 6-7 мл.

Формирование пазух решетчатой кости начинается с третьего или четвертого месяца внутриутробного развития. Ячейки решетчатой кости подразделяются на передние и задние в зависимости от своего расположения по отношению к основной пластине средней носовой раковины. Передние ячейки решетчатой кости развиваются от боковой носовой стенки в месте прохождения среднего носового хода. Задние ячейки решетчатой кости начинаются с выбухания боковой носовой стенки в области верхнего носового хода. При рождении обычно имеются три или четыре ячейки. Пазухи решетчатой кости и верхнечелюстные пазухи имеют при рождении достаточный объем, чтобы быть клинически значимыми. В детском возрасте пазухи продолжают расти до 12 лет, когда они достигают своего окончательного размера.

№ 2 Отгематома. Причины. Осложнения. Лечение.

Повреждения от ударов обычно возникают у борцов и боксеров. Характерно, что когда ухо припухает, увеличивается и приобретает синеватый цвет, оно теряет очертания раковины. Поскольку гематома ушной раковины располагается между хрящом и надхрящницей, правильным будет назвать такое повреждение "суперперихондриальная гематома". Эта гематома нарушает обмен веществ в хряще и предрасполагает к возникновению некроза и инфекции ушной раковины. Основным осложнением является деформация уха по типу "цветной капусты", которая происходит от расплавления хряща. Инфекционное воспаление и фиброз (образование волокнистой ткани) способны вызвать более мелкие деформации уха.

Цель лечения — предотвращение деформации. Прежде всего кожу над гематомой следует анестезировать 1 % раствором лидокаина. Потом врач должен вскрыть гематому, для этого сделать насечку скальпелем № 15. Далее полость должна быть просушена. И, наконец, освобожденное от крови пространство следует закрепить нейлоновыми скобками 0-4 и обложить стоматологическими валиками, которые прижимают рану и предотвращяют повторное скопление крови. Ввести антибиотк, валики нельзя убирать в течение недели.

№ 3 Каковы признаки и симптомы тупой травмы гортани?

Охриплость, стридор, изменение голоса, обструкция воздухопроводящих путей, кашель, подкожная эмфизема и кровохарканье часто возникают при тупой травме гортани. Может также исчезать щитовидный выступ и утрачиваться нормальная крепитация структур гортани.

№ 1 Каково функциональное значение околоносовых пазух?

Клиническое значение пазух может оценить любой, кто страдал от острой или хронической инфекции в пазухах. Существует множество теорий о возможном функциональном значении пазух, включая увлажнение и обогревание вдыхаемого воздуха, уменьшение массы черепа, улучшение звукового резонанса, смягчение удара, нанесенного в лицо или по черепу, увеличение поверхности обонятельной мембраны, регуляция внутриносового давления и увлажнение полости носа слизистым секретом. Однако все эти теории небезупречны. Действительное функциональное значение пазух остается неизвестным.

№ 2 Какие осложнения бывают после задней тампонады?

Задняя тампонада может привести к дисфункции слуховой трубы, вызвать боль, аспирацию, трудности при глотании. Такие пациенты часто страдают от гиповентиля-ции, гипоксии и гиперкапнии, которые могут привести к развитию дыхательной недостаточности и сердечных аритмий. Заднее носовое кровотечение обычно возникает у людей пожилого возраста и часто связано с гипертензией, атеросклерозом и заболеваниями, при которых понижается количество тромбоцитов и свертываемость крови. Поэтому в таких ситуациях необходима госпитализация и интенсивная терапия.

Когда показана задняя тампонада? Показано ли лечение антибиотиками после задней тампонады?

1.Если основной жалобой является кровотечение с попаданием крови в горло.

2.Если визуально отмечается заднее носовое кровотечение.

3.Если невозможно выполнить правильно переднюю тампонаду с целью остановки кровотечения.

Лечение антибиотиками показано. Передняя тампонада может стать причиной обструкции отверстия пазухи, и в результате может скопиться выпот. Задняя тампонада предрасполагает к скоплению выпота в пазухе и среднем ухе. Известно несколько случаев синдрома стафилококкового токсического шока в результате тампонирования. Поэтому следует профилактически применять антибиотики, активно воздействующие на флору носовой полости и Staphylococcus aureus. В этом случае хорошо себя показали цефалоспорин, амоксициллин с клавулановой кислотой.

№ 3 В какой части пищевода чаще "застревают" инородные тела?

95% всех инородных тел располагаются ниже перстнеглоточной мышцы. При сокращении этой мощной сфинктерной мышцы и констрикторов глотки инородное тело может переместиться в пищевод, но мышцы пищевода не могут продвинуть его дальше. Остальные 5% инородных тел обычно обнаруживаются в местах анатомических сужений пищевода: в месте соединения желудка и пищевода, а также в углублениях пищевода, возникших из-за дуги аорты и левого основного ствола бронхов.

Билет № 40 Билет № 41 Билет № 42

№ 1 Какие артерии обеспечивают кровоснабжение носа?

Кровоснабжение носа и пазух происходит за счет ответвлений наружных и внутренних сонных артерий. Задняя нижняя часть полости носа снабжается кровью от наружной сонной артерии и конечных ответвлений внутренней верхнечелюстной артерии (например, клиновидно-небной и большой небной артерий). Передняя нижняя носовая полость снабжается кровью из ответвлений лицевой артерии. Верхняя часть носовой полости питается ответвлениями глазной артерии, отходящей от внутренней сонной артерии. Эти ответвления включают в себя переднюю и заднюю решетчатые артерии. Топику сосудистой сети необходимо учитывать при диагностике и лечении носовых кровотечений.

№ 2 Виды консервативного и хирургического лечения в случаях кондуктивной потери слуха.

Пациентам с кондуктивной потерей слуха в результате воспаления среднего уха назначается миринготомия и установка тимпаностомических трубок. Тимпаностомическая трубка известна также как трубка для выравнивания давления. В заднем нижнем или заднем верхнем квадранте барабанной перепонки делается небольшая насечка (миринготомия), в которую вставляется трубка. Эта трубка способствует осушению и аэрации полости среднего уха. 1. Мирингопластика — закрытие перфорации барабанной перепонки пересаженной тканью, чаще всего височной фасцией. Небольшие разрывы можно заклеить бумажным пластырем, с развитием в последующем реэпителизации.

2. Если необходимо восстановить слуховые косточки при их разъединении, выполняется оссикулопластика.

3.Неподвижность или уплотнение основания стремени при отосклерозе устраняется хирургическим путем методом стапедэктомии, что подразумевает замену стремени протезом. При использовании стапедотомии в основании стремени просверливается отверстие, в которое вставляется подвижный протез.

4.При лечении холестеатомы требуется удалить ее кариозную кость и произвести реконструкцию поврежденной структуры среднего уха путем мастоидэктомии и тимпанопластики.

№ 3 Опишите методы лечения аллергического ринита.

Методы лечения включают в себя исключение контакта с раздражителями, прием фармакологических препаратов и назначение средств иммунотерапии. Исключение вредоносных антигенов легче всего обеспечить в отношении пищевых и химических аллергенов. Фармакотерапия включает антигистамины (для блокировки воздействия выделяемых гистаминов), симпатомиметики общего или местного действия (которые устраняют застой в