Kopeykin-Ortopedicheskaya_stomatologia

Рис. 55. Пальпация затылочных (а), грудиноключично-сосцевидных

(б) мышц и мышц дна рта (в).

ва, может быть обнаружена болезненность при пальпации затылочных и шейных мышц, а также мышц дна рта (рис. 55). Груди- ноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную той мышце, которую исследуют. При подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоночника: правую руку кладут на теменную область и наклоняют голову больного вперед большим и указательным пальцами, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.

91

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Применяемые для ортопедических целей лабораторно-инст- рументальные методы, которые иногда обозначались как дополнительные, поскольку используются не всегда, достаточно разнообразны. При проведении основных методов исследования надо наметить и мысленно обосновать необходимость данных лабораторных исследований. Рентгенологические и другие исследования проводят с целью уточнения субъективных и объективных симптомов. В ряде случаев они способствуют пониманию морфологических и функциональных изменений в органе или системе, развившихся в результате болезни. Цель этих исследований — установление и подтверждение точного диагноза.

В данном разделе изложены общие принципы лабораторноинструментальных исследований, детально они освещаются при рассмотрении нозологических форм.

Если врач не может провести необходимых с его точки зрения исследований, он обязан направить больного в другое лечебное учреждение. В случае если невозможно по полученным данным уточнить диагноз, необходимо организовать консилиум или направить больного в лечебное учреждение, где имеются специалисты по предполагаемому заболеванию. В подобных случаях врач обязан высказать и зафиксировать свой предположительный диагноз.

Рентгенологические исследования

Исследование морфологических и отчасти функциональных особенностей органов человека с целью диагностики основано на получении и прочтении рентгеновских снимков. В ортопедической стоматологии применяется несколько рентгенологических методик: внутри- и внеротовая рентгенография, томография, панорамная рентгенография и ее вариант — ортопантомография. Рентгенограмма — изображение на специальной пленке, засвеченной рентгеновскими лучами после прохождения их через исследуемый орган.

Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным: костная ткань имеет светлые оттенки, костномозговые пространства, мягкие ткани, воздушные пространства — темные. В тканях зуба различно содержание солей, а следовательно, через них по-разному проходят рентгеновские лучи. Поэтому на рентгенограмме эмаль имеет более светлый тон, чем дентин и цемент. Обычно на рентгенограмме четко видна граница между эмалью и дентином. Кариозные полости, если они не запломбированы, имеют темный оттенок. В зависимости от материала пломбы запломбированный участок имеет

92

светлый оттенок (пластмасса хорошо пропускает лучи, и поэтому полость на рентгенограмме может показаться незапломбиро - ванной). Полость зуба, периодонтальная щель выглядят как равномерные темные линии различной конфигурации по протяжению. Ограничивающая периодонтальную щель замыкающая пластинка стенки альвеол представляет собой компактную кость и поэтому имеет более интенсивный белый оттенок по сравнению с губчатым веществом и тянется в норме непрерывной линией по всему периметру зубной альвеолы.

Плотность твердых тканей зуба значительно выше плотности костной ткани, что и обусловливает отсутствие на рентгенограмме костной структуры по всей длине корня.

Внутриротовая рентгенограмма (рис. 56, а) дает возРис. 56. Внутриротовая (а) и панорамная (б) рентгенограммы.

93

Рис. 57. Схема, иллюстрирующая ограниченную информативность рентгенограммы о состоянии костной ткани стенок альвеол.

а — уровень резорбции костной ткани стенок альвеол; б — рентгеновская пленка; в — уровень костной ткани на пленке. Стрелками указано направление рентгеновских лучей.

можность установить кариозные полости на проксимальных поверхностях, под искусственными коронками (но только в пришеечной зоне), наличие ретенированных зубов; при патологической стертости — ориентировочно топографию пульпы, степень проходимости каналов, наличие дентиклей. Важные данные можно получить о степени пломбирования каналов, состояния околоверхушечной ткани (разрежение костной ткани, гиперцементоз). Состояние периодонтальной щели, костной ткани альвеолярных отростков — стенок альвеол, включая замыкающую пластинку, рентгенографически можно определить только с боковых поверхностей корня зуба. Ни с вестибулярной, ни с язычной (небной) поверхности состояние околоверхушечных тканей, периодонтальной щели и стенок зубных альвеол выявить по рентгенограммам нельзя (рис. 57) (редкое исключение составляют случаи остеосклероза этих участков).

Оценка рентгенограмм различных отделов зубочелюстной системы включает определение правильности проекций и условий съемки, сопоставление теневого изображения данной области с нормальным, отграничение возрастных и функциональных вариантов строения костной ткани от участков патологически измененной кости. При этом следует учитывать, что на рентгенограммах, сделанных излишне жесткими лучами или «передержанных» при проявлении, тонкие участки кости могут быть не видны (об этих недостатках получения снимка судят по очень темному черному цвету пленки вне объекта исследования).

При чтении рентгенограмм следует учитывать, что плотность костной ткани, особенно нижней челюсти, неодинакова в различных участках, поэтому некоторые участки челюсти кажутся бо-

94

лее прозрачными, чем соседние. Это особенно заметно на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах. Следовательно, для правильной интерпретации теневого изображения необходимо знание анатомии данной области.

Если обнаружен патологический очаг, его следует оценивать по следующим параметрам: количество очагов патологически измененной костной ткани, локализация очага в кости, его форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костного рисунка на уровне очага и вокруг него.

Богатая и разнообразная картина различных патологических изменений челюстей складывается из ограниченного числа теневых проявлений: остеопороз, остеосклероз, деструкция, или остеолиз, остеонекроз, атрофия костной ткани. Сочетание всех указанных симптомов создает в большинстве случаев характерные рентгенологические проявления поражений зубочелюстной системы (рис. 58).

Остеопороз — дистрофия костной ткани. Характеризуется уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истончением и полным рассасыванием части этих элементов.

Остеосклероз — перестройка костной структуры. Для нее характерны увеличение числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщение, уменьшение костномозговых полостей вплоть до полного их исчезновения.

Остеолиз — рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью.

Рис. 58. Скомпонованная из серии внутриротовых снимков рентгенограмма зубов верхней и нижней челюстей.

95

Остеонекроз — некроз участка кости, характеризующийся лизисом (распад, растворение) остеоцитов и инкапсулированием этих участков с образованием секвестров.

Атрофия костной ткани — уменьшение массы и объема органа, ткани. Развивается вследствие нарушения физиологических соотношений между процессами рассасывания и новообразования костной ткани, характеризуется исчезновением костных структур.

Рентгенологически остеопороз проявляется повышенной прозрачностью некоторых участков костной ткани. Остеопороз может быть диффузным, равномерным. В этих случаях кость становится равномерно более проницаема для рентгеновских лучей или трабекулярный ее рисунок исчезает. Кортикальные пластинки истончены. Другая форма — пятнистый остеопороз. Для него характерно наличие очагов снижения плотности костной структуры, имеющих различные форму, величину и нечеткие, как бы смазанные, контуры. Компактный слой в этих случаях либо не изменен, либо несколько разрыхлен, а рисунок костномозговых пространств более широкопетлист, чем в норме. Обе формы остеопороза представляют собой один и тот же процесс, но разные его фазы (Н. А. Рабухина).

При остеопорозе не происходит уменьшения размеров кости, что отличает этот процесс от атрофии. Последняя характеризуется эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости.

Процессы деструкции костной ткани вызываются различными патологическими процессами в кости, связанными с разрушением костной ткани и заменой ее различным патологическим субстратом — грануляциями, гноем, опухолевыми массами и т.д.

Остеосклероз выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества и, следовательно, объема кости. На рентгеновском снимке это проявляется появлением светлых участков разной площади.

Нередки случаи, когда все клинические симптомы заболевания свидетельствуют о наличии патологического процесса в костной ткани челюстей, а рентгенологические данные этого не подтверждают. Такое несовпадение клинических и рентгенологических проявлений чаще всего встречается при воспалительных поражениях, особенно острых. Наблюдаются случаи несовпадения формы и размеров очагов поражения на рентгенограммах с теми, которые обнаруживают при удалении зуба, резекции верхушки корня.

Прерывистая линия замыкающей периодонтальной пластинки, появление в губчатом веществе участков темных тонов (исчезновение костного рисунка), зональное или участками рас-

96

Для получения более точного отображения переходной складки можно индивидуализировать и края бортов. После того как воск приклеют к бортам, его размягчают над пламенем горелки, вводят ложку в рот и, прижав по всей протяженности воск к альвеолярному отростку, просят больного широко открыть рот, сделать различные мимические движения. При индивидуализации краев ложки для нижней челюсти дополнительно просят выдви-

Слепочные массы готовят в строгом соответствии с инструкцией. Накладывают ее в ложку несколько выше бортов, при этом на ложке для верхней челюсти объем массы уменьшается к заднему краю, а на ложке нижней челюсти, наоборот, увеличивается к внутреннему (язычному) краю. В участках, где отсутствуют зубы, массы также должно быть больше.

Если с верхней челюсти снимают гипсовый слепок, то перед введением ложки в рот наносят небольшую порцию гипса в область свода неба и в области бугров верхней челюсти. При снятии слепка эластичными массами этого не требуется.

Ложку с массой при снятии слепка с верхней челюсти вводят в такой последовательности: врач становится впереди и справа от больного, просит его полуоткрыть рот, указательным пальцем левой руки отводит вправо правый угол рта, а бортом ложки —

бов) таким образом, чтобы ручка ложки находилась по центру лица, а борт ложки — впереди на расстоянии 5—8 мм от режущего края передних зубов (или альвеолярного отростка). Затем ложку прижимают к тканям протезного ложа в области дистальных зубов и по границе мягкого и твердого неба и только потом в переднем отделе. В процессе прижатия ложки к зубному ряду врач указательный палец левой руки перемещает от угла рта к центру верхней губы, отводя ее кпереди и несколько вверх, чтобы потом равномерно распределить по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка излишки массы. Для этого губу опускают книзу, накладывают на слепочную массу и губой же подталкивают массу к переходной складке. Перемещая указательный и большой пальцы левой руки к углам рта, а затем по поверхности щек, перемещают слепочную массу от краев ложки к переходной складке. После этого просят пациента провести самостоятельно движения губой вниз, вверх, поднять углы рта и затем несколько втянуть щеки и открыть рот.

При открытом рте обязательно определяют, не попали ли излишки массы на мягкое небо. Если это произошло, то их удаляют с помощью стоматологического зеркала, перемещая его от края массы кпереди. Иногда в момент введения ложки или обработки краев слепка у пациента возникают рвотные движения.

99

В таких случаях необходимо подать ему команду широко открыть рот и задержать дыхание (задержка дыхания тормозит рвотный рефлекс), а затем руководить его дыханием, «вдох — выдох», советуя вдох делать медленно после длительного периода задержки дыхания, соизмеряя его с собственными дыхательными движениями. Если это не помогает, то следует дополнительно зафиксировать язык, прижав его указательным пальцем левой руки к дну рта, голову пациента наклоняют.

Введение ложки в рот при снятии слепка с нижпей челюсти проводится в той же последовательности, а погружают ее вначале в переднем, а затем в заднем участке. В момент прижатия ложки в заднем участке просят пациента слегка приподнять язык, а по завершении погружения переместить язык до упора с правой, а потом с левой щекой и кпереди. В этот момент врач указательным пальцем левой руки прижимает спинку языка к дну рта, распределяя слепочную массу по переходной складке.

При движениях языка важно надежно фиксировать ложку. Для этого указательный и средний пальцы располагают на ложке, а большой палец укрепляют под подбородком.

Обработка вестибулярного края проводится аналогично оформлению края при получении слепка с верхней челюсти, но губу при этом оттягивают вперед, вверх, а затем опускают ее и перераспределяют слепочную массу.

Таким образом, обработка краев слепка проводится активным действием рук врача в сочетании с последовательными сокращениями мышц, осуществляемыми самим пациентом. С помощью такой методики достигается точное определение границ переходной складки.

Этап выведения слепка, полученного с помощью эластичных масс, простой. Слепок стягивают с зубного ряда большим пальцем правой руки при одновременном упоре на ложку указательного и среднего пальцев. Однако при этом может произойти отслойка массы от ложки, что вызывает необходимость повторного получения слепка. Чтобы избежать этого, рекомендуется выводить слепок следующим образом: указательный палец вводят в

преддверие рта в области жевательных зубов, упираются ими в край слепка и легкими толчкообразными движениями с одновременным поворотом пальца отсоединяют массу от зубного ряда.

Выведение слепка из гипса начинают с отсоединения ложки. Для этого большой палец помещают на ручку ложки, а указательный и средний — на ложку в области моляров и рычагообразными движениями отрывают ложку. Так как на зубах и на протяжении альвеолярного отростка имеется экватор, который образует зоны поднутрения (захвата), то гипсовый слепок можно вывести изо рта, разделив его на части. Для этого на разных участках слепка делают надрезы, а потом раскалывают и ломают его на отдельные части. Зоны нанесения разрезов зависят от топографии дефектов.

100

При оценке слепков необходимо убедиться в точности воспроизведения на них всех участков протезного ложа: рельефа зубодесневой бороздки по периметру каждого зуба, точность отображения положения тканей по переходной складке. Слепок признают годным к дальнейшей работе, если на его поверхности нет размытых, нечетких отпечатков зубов и воздушных раковин (пор).

По полученным слепкам отливают модели из гипса и проводят их изучение.

Диагностические модели (рис. 59, а) получают для:

•уточнения характера смыкания зубных рядов с оральной стороны;

•антропометрических измерений (величина зубов, протяженность зубных рядов, форма зубных дуг, ширина зубных ря-

дов на разных участках и т.д.), выявления симметрии или асимметрии положения зубов;

•определения осей наклона коронок зубов, клинического экватора зуба и общей экваторной линии зубного ряда (см. главу 3);

•уточнения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов;

•контроля эффективности лечения (контрольные модели).

По диагностическим моделям можно получить профилограммы зубных рядов и изучить соотношения каждого зуба и камперовской горизонтали (линия, соединяющая носовую ость с верхним краем наружного слухового прохода). Эта линия является топографоанатомическим ориентиром.

Метод построения профилограмм [Миликевич В. Ю., 1984] позволяет получить графическое изображение контуров режущих краев передних зубов, бугорков жевательных зубов верхней и нижней челюстей, соотношение к линии Кампера. По этому методу слепки получают с помощью стандартных ложек, зафиксированных в специальной конструкции лицевой дуги. Эта дуга позволяет сориентировать слепок, а затем и модель точно по отношению к камперовской горизонтали: после размещения слепочной массы на ложке ее вводят в рот и погружают на зубной ряд так, чтобы наружные и лицевые стержни дуги установились на линии носовая ость — верхний край наружного слухового прохода.

Модель отливают в приспособлении, позволяющем получить основание ее, соответствующее плоскости камперовской горизонтали.

Для получения профилограмм зубных рядов на вертикальном плато аппарата Коркхауза фиксируют миллиметровую бумагу, на которой очерчивают верхнюю границу опущенных до основания аппарата стержней. Полученная горизонтальная линия соответствует камперовской горизонтали. Модель верхней челюсти устанавливают и закрепляют на основании аппарата, подняв вертикаль-

101