зоонозные инфекции

Дополнительная и справочная литература:

1.Инфекционные болезни. Учебник для вузов. Е.П.Шувалова,- М., 1996г.

2.Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Покровского В.И. и Лобана К.М., М., 1986г.

3.Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В.Лобзина, А.П.Казанцева. С.-Петербург, 1996г.

Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии.

Основные положения темы “Сибирская язва”

1. Определение.

Сибирская язва (anthrax) - острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующееся выраженной интоксикацией, протекающее преимущественно в виде кожной формы, реже лёгочной (ингаляционной), кишечной (гастроинтестинальной) и септической формах.

2. Этиология.

Возбудитель - Bacillus anthracis относится к роду Bacillus семейству Bacillaceae. Представляет собой грамположительную палочку с обрублен­ ными концами длиной 6-10 мкм и шириной 1-2 мкм, неподвижную. В анаэробных условиях восприимчивого организма вегетативная форма способна к токсинообразованию, образует капсулу, синтез которой кодируется плазмидой 60 кД. В окружающей среде при доступе свободного кислорода воздуха и температуре 15-42"С из вегетативных клеток образуется расположенная в центре палочки спора.

В.anthracis имеет родовой соматический полисахаридный антиген и видовой белковый капсульный антиген. Соматический антиген представлен полисахаридами клеточной стенки, антитела к нему не обладают протективным действием. Капсульные антигены состоят из поли-y-D- глутаминовой кислоты и могут быть легко обнаружены при соответствующем окрашивании препаратов. По капсульным антигенам выделяют единственный серовар, антитела к капсульным АГ не обладают протективным действием.

В организме теплокровных образует сложный белковый экзотоксин, обладающий антигенными свойствами. Экзотоксин представлен 3 термолабильными белками: протективным антигеном, летальным и отёчным факторами, токсический эффект которых возникает лишь в их комбинации. Летальный (ЛФ) и отёчный факторы (ОФ) попарно соединяются с протективным антигеном и образуют 2 экзотоксина, известных как летальный и отёчный токсины. Отёчный токсин состоит из отёчного фактора (89 кД) и протективного антигена (83 кД), летальный

4

токсин - из летального фактора (90 кД) и протективного антигена.

Протективный антиген (ПА) выполняет роль молекулы переносчика-

трансмиттера и является необходимым компонентом для реализации токсических эффектов. Протективный антиген формирует в мембране клетки каналы, через которые внутрь проникают остальные компоненты токсина - отёчный и летальный факторы.

Вирулентные штаммы B.anthracis продуцируют оба токсина (летальный и

отёчный) и обладают способностью к образованию капсулы. Такие штаммы

имеют в своём составе две плазмиды патогенности: рХ 01 - кодирует синтез токсинов, рХ 02 - отвечает за образование антифагоцитарной капсулы, позволяющей возбудителю избежать воздействия иммунной системы.

Выработка этих факторов патогенности зависит от ряда условий:

концентрации в окружающей среде гидрокарбонатов, определенного

температурного режима и др.

Летальный фактор является цинкзависимой протеазой, имеет сложную химическую структуру и состоит из 4 доменов, каждый из которых

выполняет свою специфическую функцию. Отёчный фактор - кальций- и

кальмодулин-зависимая аденилциклаза, при участии которой синтезируется цАМФ в цитоплазме эукариотных клеток.

Летальный токсин (ПА+ЛФ) - основной фактор патогенности B.anthracis,

его эффекты реализуются через активацию ряда цитокинов, в том числе

интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли, выделяемых из поврежденных

макрофагов, что приводит к нарушению свертывающей системы крови, а

также развитию распространенного отёка тканей и септического шока.

Отёчный токсин (ПА+ОФ) - способствует увеличению продукции цАМФ в клетках, нарушению проницаемости клеточных мембран, отёку; угнетает фагоцитарную активность за счёт снижения резерва АТФ.

Летальный и отечный факторы (ЛФ+ОФ) ингибируют кислородо­ зависимые бактерицидные системы полиморфоядерных лейкоцитов

(нейтрофилов).

ПА+ЛФ+ОФ обусловливают отёк, некроз, летальность.

Экспрессия вирулентных факторов происходит при росте возбудителя в

условиях повышения СО2 в тканях млекопитающих и их действие усиливается рядом протеолитических ферментов макроорганизма.

3. Эпидемиология.

Основным резервуаром возбудителя сибирской язвы является почва.

Споры B.anthracis могут десятилетиями сохраняться в почве, не теряя

жизнеспособности и патогенности. Из почвы происходит инфицирование

млекопитающих, которые становятся источником инфекции для человека:

мембран эукариотических клеток, главным образом макрофагов.

4. Попарное связывание отёчного и летального факторов с протективным антигеном - образование отёчного и летального токсинов.

Проникновение токсинов в цитоплазму клеток посредством рецептор-

опосредованного эндоцитоза. Продукция цитокинов.

5. Синергичное цитолитическое действие токсинов и цитокинов приводит к повышению проницаемости сосудов, развитию гемолиза эритроцитов, дистрофических некробиотических процессов в поражённых

тканях.

6.Внутримакрофагальное распространение возбудителя лимфогенным

путем в регионарные лимфоузлы и размножение в них возбудителя.

Нарастающая продукция токсинов. Увеличение сосудистой несос­ тоятельности (нарастание отёка в месте входных ворот и его дальнейшее распространение).

7.Формирование специфического иммунитета (при несостоятельности

иммунных реакций возможна генерализация процесса). Элиминация

возбудителя. Отторжение некротических масс. Активация репаративных

процессов.

8.При аэрогенном пути инфицирования вегетация спор в условиях

высокой концентрации О2 происходит медленно (до нескольких недель),

что может значительно удлинять инкубационный период. Сочетанное действие токсинов и цитокинов будет проявляться некрозом слизистой

трахеи и бронхов, трахеобронхеальных лимфоузлов, повышением

сосудистой проницаемости, отёком и геморрагическим пропитыванием лёгочной ткани, серозно-геморрагическим выпотом в плевру, перикард,

средостение, развитием респираторного дистресс-синдрома.

9.При алиментарном пути инфицирования патогистологические

изменения в слизистой оболочке кишечника и мезентериальных

лимфоузлах носят тот же характер, как и при лёгочной форме сибирской

язвы.

10.Деструктивные процессы в лёгких и кишечнике способствуют

быстрой гематогенной (как внутри, так и вне макрофагальной)

генерализации процесса с исходом в сепсис и септический шок с

выраженными геморрагическими проявлениями.

Патологоанатомическая картина при сибирской язве характеризуется развитием серозно-геморрагического воспаления как в области местного воспалительного очага, так и в лимфатических узлах, изменением внутренних органов с их полнокровием и серозно-геморрагическим

отёком, развитием геморрагического синдрома.

126 С И Б И Р С К А Я Я З В А

Типичным поражением кожи при контактном пути заражения является

сибиреязвенный карбункул, при котором поражаются все слои дермы,

вплоть до подкожной клетчатки с развитием серозно-геморрагического

воспаления и некроза.

5. Клиника.

Большинство авторов выделяют кожную, лёгочную, кишечную и

септическую формы сибирской язвы.

По МКБ-10 (том 1, часть 1, стр. 116, 1995г.) выделяют: А 22 “Сибирская

язва”; А 22.0 “Кожная форма сибирской язвы”; А 22.1 “Лёгочная форма си­

Кожная форма - самая распространённая форма сибирской язвы (95%

случаев). Инкубационный период при кожной форме составляет 3-10 дней.

Среди всех кожных форм сибирская язва наиболее часто протекает в виде сибиреязвенного карбункула и относительно редко - в эдематозной,

буллёзной и эризипелоидной разновидностях. Около 80% случаев кожной формы сибирской язвы протекает в виде самоограничивающейся локализованной инфекции, которая через несколько недель, даже при отсутствии лечения, заканчивается выздоровлением. В 20% случаев

наблюдается гематогенное и/или лимфогенное распространение

инфекции за пределы первичного очага (генерализованная форма).

Сибиреязвенный карбункул. На месте входных ворот последовательно

появляются: пятно, папула, везикула, пустула, язва. Пятно диаметром 1-3

мм красноватого или синеватого цвета через несколько часов переходит в

жжением. На месте папулы через 12-24 часа развивается пузырек

расчесывании и на его месте образуется язвочка с чёрным или тёмно-

коричневым дном и приподнятыми над уровнем кожи краями. Через сутки

Важным признаком карбункула является отсутствие болевого синдрома. В

процессе формирования карбункула со стадии везикулы присоединяются

общетоксические проявления: высокая лихорадка (до 40’С), головная боль,

рвота, снижение аппетита, расстройство сна. Вокруг язвы образуются

(“ожерелье”), проходящие те же стадии развития, что и первичный элемент.

центра к периферии и захватывает большие участки вокруг места поражения. Отёк имеет упругую или тестоватую консистенцию, кожа над ним бледна и лишена блеска. При ударе перкуссионным молоточком возникает студневидное дрожание (симптом Стефанского). Одновременно наблюдаются регионарные лимфадениты и лимфангиты, выраженность которых коррелирует с тяжестью течения болезни.

Спустя 5-8 дней от начала образования язвочки, отёка и лимфаденита формируется струп на месте некроза. Струп чёрного цвета, напоминает собой твёрдую, как бы сильно запечённую или обгорелую хлебную корку,

часто вогнутую или бугристую. Под струпом развивается инфильтрат,

возвышающийся вокруг струпа в виде багрового вала. Такое поражение

напоминает чёрный уголёк на красном фоне, что послужило основанием

для названия этой болезни “anthrax” (от греч. anthrax- уголь). Уменьшение отёка происходит в направлении от периферии к карбункулу. Общее

состояние больного улучшается, температура тела через 5-7 дней

критически снижается до нормы. Через неделю струп отторгается с образование кратерообразной язвы с гранулирующим дном и гнойным отделяемым. Язва покрывается гнойной корочкой, под которой на

протяжении 2-3 недель идут процессы эпителизации и рубцевания.

Процесс может затягиваться до 6 недель.

Тяжесть течения заболевания определяется локализацией карбункула и величиной отёка, но не зависит от величины и количества карбункулов.

Наиболее неблагоприятный прогноз (высокая летальность заболевания)

наблюдается при локализации карбункула на верхней губе, подбородке и веках.

Эдематозный вариант кожной формы. Клинической особенностью является развитие отёка без наличия видимого карбункула. Протекает тяжелее по сравнению с другими разновидностями кожной формы и

сопровождается выраженными симптомами общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отёка развивается некроз кожи,

который покрывается чёрным струпом.

Буллёзный вариант кожной формы. В области входных ворот вместо типичного карбункула образуются пузыри, наполненные геморрагическим

содержимым. На месте вскрывшихся пузырей (5-10 день болезни)

возникает обширное некротическое (язвенное) поражение кожи.

128 С И Б И Р С К А Я Я З В А

Эризипелоидный вариант кожной формы. Особенность этой формы заключается в развитии серозного воспаления с образованием большого

количества беловатых пузырей различной величины, наполненных

прозрачной жидкостью и расположенных на припухшей, покрасневшей и

безболезненной коже. После их вскрытия обнажаются язвы трансфор­

мирующиеся в струп.

профессиональный характер, обусловленный вдыханием спор при контакте

с инфицированными продуктами животноводства. У лиц подвергшихся воздействию бактериального аэрозоля, содержащего споры B.anthracis, в

качестве биологического оружия эта форма является основной.

Инкубационный период от 3 до 6 дней. В начальном периоде болезни

наблюдается картина умеренного гриппоподобного синдрома: общая

слабость, повышение температуры тела до субфебрильного уровня,

головная боль, мышечные боли, недомогание, насморк, слезотечение,

непродуктивный кашель, охриплость голоса, миалгии, иногда неприятные ощущения в грудной клетке. Начальный период длится от нескольких часов до 1-2 дней. По окончании его в отдельных случаях в течение 1-3 дней

может отмечаться период “мнимого благополучия”. Однако у большинства

усиливаются насморк и кашель, появляются боль и стеснение в груди,

обильная кровянистая мокрота, которая со временем густеет и становится

похожей на “вишнёвое желе”. В лёгких прослушивается обилие

разнообразных влажных хрипов, определяются очаги притупления,

наличие жидкости в плевральных полостях и полости перикарда.

Развивающийся геморрагический синдром проявляется в повышенной кровоточивости, появлении мелены или маточных кровотечений, острых болей в животе, связанных с кровоизлиянием в серозную оболочку

кишечника. Длительность периода разгара не превышает в среднем 1-2

дня. Он заканчивается развитием септического шока, острого респираторного дистресс-синдрома, приводящих в течение нескольких

часов к летальному исходу. Общая продолжительность заболевания в отсутствие или поздно начатом лечении (позднее 48 часов) - от 2 до 5

суток, при этом летальность составляет 95-100%.

Кишечная (гастроинтестинальная) форма. Инкубационный период составляет 1-7 дней. Развивается при алиментарном пути заражения и может протекать в виде кишечного и орофарингеального вариантов.

1 3 0 С И Б И Р С К А Я Я З В А

широким багровым валом, студневидным отёком окружающих тканей с

характерной потерей болевой чувствительности в этой зоне;

формирование вторичных везикул (“ожерелье”) по краям язвы,

увеличивающих её размеры, кожный зуд. Характерно появление

с тяжёлой интоксикацией и геморрагическими проявлениями. Важным в их

диагностике являются данные эпиданамнеза (подозрение на

использование бактериального аэрозоля в качестве бакоружия или данных о возможном употреблении инфицированной мясо-молочной продукции).

В установлении окончательного диагноза имеют решающее значение

из-под струпа или со дна язвы (при подозрении на кожную форму), мокрота и кровь (при подозрении на лёгочную форму), кал, моча и кровь (при

подозрении на кишечную форму). Материал для бактериологического исследования лучше брать до начала лечения больного, поскольку применение иммунной сыворотки или антибиотиков затрудняет выделение

возбудителей сибирской язвы из организма больного. От трупа берут

селезёнку, печень, лимфатические узлы и т.д.

Все лабораторные исследования сибирской язвы проводятся в

специальных лабораториях с соблюдением правил работы с

возбудителями особо опасных инфекций (2-й уровень биологической безопасности).

Бактериологические исследования включают три последовательных этапа:

1. Микроскопия (бактериоскопия) мазков патологического материала. В

мазках, окрашенных по Граму, при наличии в нём возбудителей сибирской язвы можно увидеть крупные грамположительные палочки с обрубленными концами, часто расположенных в виде цепочек разной длины. Для выявления капсул используют окраску леффлеровской синькой, по Гимза,

или раствором Ребигера (15-20 г генцианвиолета растворяют в 100 мл обычного формалина - капсулы окрашиваются в красно-фиолетовый цвет,