Глава 8

Симптомы

Характеристика симптома,

метода выявления

Патогенез

ЖАЛОБЫ:

Полидипсия-жажда.

Количество выпиваемой жидкости более 2 литра в сутки.

При повышении осмолярности крови (из-за гипергликемии) наступает клеточная дегидратация, возбуждается центр жажды.

Полиурия.

Количество выделяемой мочи

2,5 — 3 литра в сутки.

Результат избыточного приема жидкости, а также выхода жидкости во внеклеточное пространство.

Полифагия.

Компенсация преобладания процессов катаболизма.

ОСМОТР:

Снижение массы тела при диабете 1-го типа.

Масса тела меньше индивидуаль­ной нормы.

Преобладание липолиза.

Повышение массы тела при диабете 2-го типа.

Масса тела больше индивидуаль­ной нормы.

Преобладание липогенеза.

Локальная липодистрофия (инсулиновая).

Участки атрофии подкожно-жировой клетчатки в облас­ти бедер, живота.

В месте введения инсулина атрофия подкожно-жировой клетчатки.

Сухость кожи и снижение ее тургора.

Собранная в складку кожа расправляется медленно.

Следствие клеточной дегидратации.

Шелушение, трофи­ческие изменения, язвы.

Чаще на нижних конечностях, голенях, стопах.

Результат диабетической микроангиопатии.

Рубиоз.

Покраснение лица.

Расширение капилляров.

Липидоз, ксантоматоз.

Чаще в области век, склеры.

Нарушение липидного обмена.

Фурункулез, микоз

Инфекционно-микробные пора-

жения кожи.

Снижение иммунологической реактивности, изменение Р_Н кожи.

Атрофия мышц.

Снижение синтеза белка.

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Частые пневмонии, бронхиты, гнойные заболевания легких.

Снижение иммунологической реактивности.

ИЗМЕНИНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Симптомы ИБС, атеросклероза.

Коронарные боли, характерные

изменения ЭКГ, ЭХОКГ, симптомы недостаточности крово­снабжения головного моз­га, конечностей.

Макроангиопатия, развивающаяся на фоне нарушения липидного обмена.

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Анорексия, тошнота, боли в животе.

Жалобы возникают при значительном повышении са­хара крови.

Возникают при ацидозе в резуль­тате декомпенсации заболевания.

Симптомы язвенного поражения желудка,

энтероколит.

Жалобы, подтвержденные с помощью инструментальных и лабораторных методов.

Поражение мелких сосудов желудка кишечника, дизбактериоз.

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ГЕПАТО — БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.

Увеличение печени.

Выявляется перкуторно, пальпаторно, инструментально.

Стеатоз печени.

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕ-ВЫДЕЛИТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ.

Симптомы хронической почечной недостаточности.

Выявляется при осмотре,

подтверждаются инструментально, лабораторно.

Результат микроангиопатии .

Пиелонефрит, пиелит, папиллит

Выявляются клинически, инструментально, лабораторно.

Снижение иммунологической реактивности.

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ.

Потеря зрения.

Атрофия, отслойка сетчат­ки, кровоизлияния в сетчатку.

Ретинопатия—результат микроангиопатии.

Энцефалопатия.

Головные боли, снижение памяти, неадекватное поведение.

Результат микро- и макроангиопатии сосудов головного мозга.

Степень тяжести

Критерии

Легкая степень

Уровень глюкозы крови нормализуется на фоне диеты с ограничением легкоусваиваемых углеводов, нет осложнений заболевания.

Средняя степень

Уровень глюкозы крови нормализуется на фоне приема гипогликемических средств, отсутствуют осложнения сахарного диабета (коматозные состояния, проявления микро- и макроангиопатии).

Тяжелая степень

Имеются поражения органов-мишеней, симптомы микро- и макроангиопатии, коматозные состояния в анамнезе, наличие других осложнений.

Признаки

Диабетическая кома

Гипогликемическая кома

Предвестники

Слабость, рвота, сухость во рту, полиурия.

Ощущение голода, дрожь, потливость.

Развитие комы

Постепенное.

Быстрое.

Особенности предкоматозного сос­тояния.

Постепенная потеря сознания

Возбуждение, переходящее в сопор и кому.

Дыхание

Куссмауля.

Нормальное.

Кожа

Сухая, тургор снижен.

Влажная, тургор нормальный.

Язык

Сухой с налетом.

Влажный.

Тонус глазных яблок

Понижен

Нормальный или повышен.

Гликемия

Высокая

Низкая

Глюкозурия

Высокая

Нет

Кетонемия, кетонурия

Есть

Нет

Симптомы.

Клинические проявления.

Патогенез симптомов

ЖАЛОБЫ:

Похудание.

Снижение массы тела на 10 % и более.

Влияние тиреоидных гормонов на все виды обмена: стимуляция гликолиза, гликонеогенеза, катаболизм белка, усиление утилизации жира из депо.

Слабость

Объективизируется с помощью динамометра.

Токсическая миопатия.

Повышение температуры

Чаще субфебрилитет по вечерам.

Повышение основного обмена.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ:

Теплая кожа.

Повышение температуры тела.

Повышение основного обмена.

Гипергидроз.

Влажные ладони, повышена

потливость.

Повышение тонуса симпато-адреналовой системы.

Увеличение щито­видной железы.

1-я степень – "толстая шея"

2-я степень – зоб больших размеров.

Гиперплазия фолликулов щитовидной железы, повышение васкуляризации стромы, разрастание эпителия.

Экзофтальм – пучеглазие;

Увеличение выстояния глазного яблока над глазницей.

Определяется с помощью экзофтальмометра Гертля

(в норме расстояние =12-14 мм.).

Отек ретробульбарной клетчатки в

результате скопления в ней мукополисахаридов.

Дельримпля

Глазные щели широко раскрыты.

Обусловлено экзофтальмом.

Грефе

Отставание верхнего века при

взгляде вниз.

то же

Кохера

Некоординированные, быстрые

сокращения верхнего века

при взгляде вниз.

Нарушение тонуса глазных мышц, поражение ядер глазодвигательных нервов, повышение активности симпато-адреналовой системы.

Мебиус

Нарушение конвергенции

Штельвага

Редкое мигание.

Элиинека

Пигментация век.

Гиперпродукция пигмента интермедина.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЯЛЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Увеличение частоты дыхания.

ЧД более 18 за 1 минуту.

Нарушение центральной регуляции и миопатия дыхательных мышц

Снижение ЖЕЛ

Определяется с помощью спирографии.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Тахикардия

ЧСС более 90 в мин. во время сна.

Токсическое действие тиреоидных гормонов на миокард.

Повышение ударного объема сердца

Определяется инструментально с помощью ЭХОКГ и других методов.

Нарушение центральной регуляции и повышение тонуса симпато-адреналовой системы.

Увеличение пульсового давления.

Систолическая артериальная гипертензия.

Экстрасистолия.

Ощущение перебоев в работе сердца. Подтверждается с помощью ЭКГ.

Мерцательная аритмия.

Характерна для тяжелого тиреотоксикоза с признаками дистрофии миокарда.

Недостаточность кровообращения

Выявляется клинически. Подтверждается инструментально.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ.

Неустойчивый стул

Поносы, дефекация чаще 2 раз в сутки.

Усиление перистальтики и снижение функции пищеварительных желез.

Рвота, приступы болей в животе.

Кровоточивость.

Гиповитаминоз С

Дистрофия печени под действием тиреоидных гормонов.

Ангулярный стоматит.

Гиповитаминоз В₁

Дистрофия печени под действием тиреоидных гормонов.

Гепатомегалия

Выявляется перкуторно, пальпаторно, инструментально.

Периферические отеки.

Диспротеинемия в результате нарушения функции печени.

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Жалобы на раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности.

Токсическая энцефалопатия.

ОСМОТР:

симптом Мари

Тремор конечностей.

"симптом телеграфного столба"

Общий тремор.

Критерии

Легкая

Средняя

Тяжелая

ЧСС

до 100 уд. в мин.

до 120 уд. в мин.

более 120 уд. в мин.

Потеря массы тела

до 10%

до 20%

до 30%

Симптомы поражения органов и систем (мерцание, недостаточность кровообращения и др.)

—

+

++

Поглощение J₁₃₁

через 2 часа

через 4 часа

чарез 24 часа

19 — 20%

17 — 28%

34 — 36%

менее 35%

менее 40%

менее 50%

более 40%

более 45%

более58%

Уровень общего тироксина

193,5 — 206,4 нмоль/л.

245 — 258 нмоль/л.

258 — 270 нмоль/л.

Симптомы

Характеристика симптомов

Патогенез симптомов

Зябкость

Кожа холодная на ощупь, гипотермия.

Снижение основного обмена

Повышение массы тела

Увеличение массы тела более чем на 10 % за короткое время при прежней диете и двигательном режиме.

Запоры

Снижение моторики ЖКТ

Снижение зрения

Отек сетчатки.

ОСМОТР:

Плотные отеки подкожно-жировой клетчатки.

Не оставляют ямок при надавливании.

Отложение мукополисахаридов в подкожно-жировой клетчатке.

Отечность век и сужение глазных щелей.

то же

Грубый голос

Отек голосовых связок.

Увеличенный язык с отпечатками зубов

Отек языка.

Сухость кожи., гиперкератоз, ломкость волос и ногтей.

Нарушение всех видов обмена:

белкового, липидного, углеводов, витаминов, в результате снижения уровня тиреоидных гормонов.

Симптом Бера

Ороговение и утолщение эпидермиса на коленях и локтях

то же

Симптом Хертога

Выпадение наружной 1/3 бровей.

то же

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Брадикардия.

ЧСС менее 60 уд. в мин.

Снижение тонуса симпато-адреналовой системы.

Гипотония.

Определяется с учетом индивидуальной нормы.

Признаки ИБС, атеросклероза.

Гиперлипидемия в результате снижения уровня тиреоидных гормонов.

СИМПТОМЫ ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Снижение аппетита, запоры, метеоризм.

Снижение желудочной секреции, снижение моторики ЖКТ и функции пищеварительных желез.

СИМПТОМЫ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Сонливость, снижение интеллекта, резкое ухудшение памяти, депрессия, ипохондрия.

Дисгормональная энцефалопатия.

Критерии

Легкая

Средняя

Тяжелая

Нарушения со стороны ЦНС.

+

++

+++

ЧСС в мин.

60 — 55

до 50

значительная брадикардия.

Артериальное давление

Нормальное

Гипотония умеренная

Гипотония сочетается с недостаточностью кровообращения, увеличением сердца и др. симптомами.

Общий тироксин.

Несколько снижен

Значительно снижен

Значительно снижен

Основной обмен снижен

15 — 20 %

20 — 40 %

40 — 60 %

Симптом

Характеристики симптома, методика выявления

Патогенез симптомов

Общая слабость

1. Катаболическое и антианаболическое действие избытка кортикоидных гормонов приводит к уменьшению мышечной массы

2. Гипокалиемия

Головная боль

Симптом обусловлен:

1. Артериальной гипертонией

2.Нарушением метаболизма и электролитными сдвигами при гиперкортицизме

3.Реакцией на физические дефекты

Боль в спине и конечностях. Паталогические переломы ребер, конечностей, позвоночника

Катаболическое действие глюкокортикоидов (ГК) приводит к уменьшению содержания в костях органического вещества и его компонентов, стимулирует резорбцию кальция из кости, уменьшение всасывания из кишечника кальция и фосфора

Нарушение половых функций

Олигоменорея, аменорея и бесплодие у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин, явление демускулинизации

Избыточный уровень ГК и андрогенов в крови, угнетение секреции гонадотропинов. Прямое влияние кортизона на клетки Лейдига и уменьшение содержания тестостерона

Прогрессирующее ожирение

Масса тела больше индивидуальной нормы

Гиперпродукция кортизола вызывает повышение аппетита, повышается глюконеогенез, стимулируется секреция инсулина, снижается периферическая утилизация глюкозы

Перераспределение подкожно-жировой клетчатки (Кушингоидный тип)

Жир откладывается в области плечевого пояса, надключичных областей, лица ( «лицо матроны», матронизм), в области седьмого шейного позвонка («буйволиный тип» или «климактерический горбик»), в области живота, молочных желез

Механизм перераспределения неясен

Стрии – striae cutis distense

В области живота, плечевого пояса, бедер и ягодиц выявляются полосы багрово-красной или цианотичной окраски, длиной до 8 см и шириной до 2 см

В результате катаболизма белков, кожа истончена и легко ранима. Цвет обусловлен сосудами,расположенными под собственно кожей. Влияние оказывает также эритремия

Рубеоз

Румяное или красное лицо

Обусловлено эритремией

Гиперпигментация кожных покровов, особенно в местах трения кожи

Симптом «немытая шея», «грязные локти» и т.д.

Избыточное отложение меланина. Результат повышенной секреции АКТГ и β-липотропина

Гирсутизм – избыточное оволосение у женщин (при гиперкортицизме этот симптом выражен незначительно)

Рост волос на лице (усы, борода), на груди, на лобке по мужскому типу

Умеренное повышение образования андрогенов гиперплазированной корой надпочечников

Атрофия мышц

Симптом «скошенных ягодиц», худые конечности

Антианаболическое и катаболическое действие избытка кортикоидных гормонов

Нарушение ФВД

Уменьшение ДО, уменьшение ЖЕЛ, уменьшение дыхательного резерва

Недостаточная функция межреберных мышц, диафрагмы обусловлена стероидной миопатией

Артериальная гипертония

Чаще умеренная

Задержка Na, вызванная избытком кортизола, повышением активности ренин- ангиотеазиновой системы

Тахикардия

ЧСС >85в

Повышение активности катехоламинов

Акцент II тона на аорте

Результат АГ

Гипертрофия сердца

Результат АГ

Недостаточность кровообращения

Электролитно-стероидная кардиомиопатия + АГ

Симптомы хронической почечной недостаточности

Альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, никтурия, полиурия, азотемия, и др.

Обусловлены длительной артериальной гипертонией

Мочекаменная болезнь

Почечные колики

Избыточная секреция с мочой солей кальция

Повышенная кровоточивость

Положительный симптом «жгута»

Тромбогеморрагический синдром

Повышение проницаемости стенки капилляров связано с катаболическим влиянием на нее кортизола

Эритроцитоз, повышение гемоглобина

Лимфопения, эозинопения, гранулоцитоз

Повышение уровня андрогенов

Уменьшение роста

Грудной кифоз

До 20 см

Снижение высоты тел позвонков

Остеопороз

Атрофия мышц

Катаболическое и антианаболическое действие кортизола

Нарушение толерантности к глюкозе*

Через 2 часа после нагрузки глюкозой уровень глюкозы в плазме крови > 7,8 ммоль/л, но <11,1 ммоль/л

ГКС способствуют развитию гипергликемии, угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез

Явный сахарный диабет* (стероидный диабет)

Повышение уровня глюкозы в капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л

Раздражительность, агрессивность, депрессия, расстройства сна и пр.

Степень выраженности симптомов соответствует степени гиперкортицизма

Избыток ГКС усиливает те состояния активности ЦНС, которые имели место на момент развития ГК. Нарушения психической деятельности связаны с нарушением образования

β- эндорфинов и влиянием ряда ферментов, локализованных в клеткахЦНС

Симптом

Клинические проявления

Патогенез симптома

Прогрессирующая мышечная слабость

Усиливается к концу дня. Вначале слабость возникает периодически, во время стрессовых ситуаций. По мере прогрессирования заболевания переходит в адинамию

Результат нарушения углеводного и электролитного обмена

Снижение аппетита

В результате снижения стероидных гормонов, а также диспептических явлений

Снижение массы тела

Масса тела ниже индивидуальной нормы

В результате анорексии, дегидратации , а также диспептических явлений

Гиперпигментизация кожи, слизистых (при вторичной надпочечниковой недостаточности симптом не выявляется)

Появляется сначала в местах трения кожи, на открытых участках тела, сосках молочных желез, на слизистых щек, губ и др. В дальнейшем развивается генерализованная гиперпигментация

Избыток секреции АКТГ и

- меланостимулирующего гормона

Витилиго на фоне гиперпигментации кожи

Участки демигментации кожи

Проявление аутоиммунного процесса

У женщин выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах

Снижение секреции андрогенов надпочечниками

Артериальная гипотония

Пульс мягкий, малый, замедленный

Систолическое АД <=90 мм.рт.ст

Диастолическое АД <=60 мм.рт.ст

Оценивается пальпаторно

1. Нарушение регуляции тонуса сосудистой стенки в результате снижения уровня кортизола

2. снижение объема плазмы, ведущее к уменьшению ударного и минутного объема крови

3. Дегидротация и гипонатриемия, приводящие к уменьшению внеклеточной жидкости

Тошнота, рвота, анорексия, запор, диарея

См. «Методы исследования желудочно-кишечного тракта»

Повышение секреции хлорида натрия в просвет кишечника

Нормохромная анемия

Относительный лимфоцитоз

Повышение содержания эозинофилов

См. «Методы исследования кроветворной системы»

Результат метаболических, электролитных и др. нарушений, вызванных снижением уровня кортизола

Нарушение функции почек

Снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока

Нарушения электролитного баланса, вызванные снижением содержания кортизола

Снижение памяти, концентрации внимания, депрессия, психоз

Симптомы уменьшаются прямо пропорционально нормализации уровня кортизола крови

Метаболические и электролитные нарушения, вызванные снижением уровня кортизола

Симптом

Клинические проявления

Патогенез симптома

Мышечная слабость

Результат гиперкальциемии

Боли в костях, паталогические переломы

Остеопороз, генерализованный фиброзно-кистозный остит, диффузный остеолизис

Боли в глазах, нарушение зрения

Ободковый кератит (линейная кератопатия)

Отложение солей кальция в роговицу глаза

Деформация костей, кифоз, изменение пропорций тела, уменьшение роста

Рентгенологическими и радиоизотопными методами выявляются:деминерализация костной ткани, локальные деструктивные процессы, кисты и гигатскоклеточные опухоли (последние могут определяться пальпаторно)

В результате повышения уровня паратгормона нарушается скорость перемещения кальция в костную ткань и обратно, вследствие этого нарушается равновесие между процессом образования и резорбции костной ткани

Опухолевидные образования на шее (выявляются в 4% случаев)

Размер опухоли может варьироваться от горошины до куриного яйца

Аденома или карцинома околощитовидной железы

Гипертрофия левого желудочка

См. раздел «Методы исследования сердечно-сосудистой системы»

Развитию гипертрофии ЛЖ способствует повышение уровня паратгормона

Симптомы артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца

Стенокардия

Некроз миокарда

Кальциноз коронарных сосудов

Отложение солей кальция в мышцу сердца

Диспептические явления, боли в животе

Инструментально выявляется язва желудка и/или 12 перстной кишки. Характерно тяжелое течение язвы, применение молочной диеты и щелочных солей может привести к гиперкальциемическому кризу

Развитие язвы при гиперкальциемии связано с повышением секреции гастрина и соляной кислоты

Признаки почечной недостаточности

Отеки, полиурия, снижение клубочковой фильтрации, снижение концентрационной функции почек и др.

Нефрокальциноз, некроз почечных канальцев

Мочекаменная болезнь

Почечные колики или бессимптомное течение. Выявляются одиночные и множественные камни. Конкременты состоят из оксолата и фосфата кальция

Результат гиперкальциемии

Симптомы остеопороза (см. выше)

Артрозы, артриты

Боль в суставах, ограничение подвижности. Рентгенологически: хондрокальциноз, эрозии суставных поверхностей

Отложение солей кальция в суставную полость, в ткань хряща

Снижение памяти, концентрации внимания, депрессия, психозы, изменения сознания до коматозного

Результат гиперкальциемии

Тип массы тела

ИМТ кг/м2

Риск сопутствующих заболеваний

Дефицит массы тела

< 18,5

Низкий

Нормальная масса тела

18,5 – 24,9

Обычный

Предожирение

25,0 – 29,9

Умеренный

Ожирение 1-й степени

30,0 – 34,9

Повышенный

Ожирение 2-й степени

35,0 – 39,9

Высокий

Ожирение 3-й степени

> 40

Очень высокий