ЗАДАЧИ_ПРОПЕДЕВТИКА

Задача №1.2

1.Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический,

бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности. Ведущий синдром – бронхиальной обструкции.

2.Частично необратимое ограничение воздушного потока.

3.Пациент имеет длительный стаж курения с употреблением большого количества сигарет, также имеет значение, возраст пациента (старше 40

лет) и медленное прогрессирование симптомов в анамнезе от кашля до одышки. Ключевым фактором является курение.

4.Спирометрия является золотым стандартом и ведущим методом диагностики для оценки степени бронхиальной обструкции. Для подтверждения гипотезы об ограничении воздушного потока имеет значение снижение ОФВ1 , и соотношения ОФВ1/ФЖЗЛ менее 70%.

5.Учитывая наличие одышки, медленное прогрессирование симптомов,

зрелый возраст пациента и наличие фактора риска – курения, можно предположить наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких. Уточнение степени тяжести заболевания возможно на основании данных спирометрии.

Задача №1.3

1.Согласно жалобам выделены следующие синдромы: астенический,

болевой, лихорадки. Ведущий –боли в правой половине грудной клетки,

которые могут быть связаны с поражением плевры.

2.Поражение плевры, подтверждает наличие шума,(шум трения превры)

который выслушивается на вдохе и на выдохе и сохраняется при пробе с имитацией дыхания.

3.Пациенту показано выполнение рентгенографии легких в прямой и боковой проекции, спирометрии, ОАК, консультация фтизиатра (для исключения туберкулезной этиологии поражения плевры).

81

4.Сухой правосторонний плеврит является наиболее вероятным диагнозом,

поскольку характеристика болевого синдрома отражает поражение плевры, что подтверждают данные аускультации.

Задача №1.4

1.Синдром уплотнения лёгочной ткани

2.На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить острое воспалительное заболевание дыхательных путей, вероятнее всего, пневмонию.

3.ФВД для оценки бронхиальной проходимости.

4.Внебольничная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения.

Задача №1.5

1.Синдром повышенной воздушности лёгких (синдром эмфиземы), синдром бронхиальной обструкции, синдром дыхательной недостаточности.

Ведущий синдром – бронхиальной обструкции

2.Указанные жалобы связаны с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и воспалительным отеком слизистой бронхов.

3.Предварительный диагноз: хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Диагноз можно поставить на основании жалоб, данных анамнеза,

объективных данных

4.Клинический диагноз: Обструктивная болезнь лёгких, среднетяжелого течения, в фазе обострения. Дыхательная недостаточность II ст. Диагноз можно поставить на основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных, данных дополнительных методов обследования

82

Задача №1.6

1.Синдром повышенной воздушности лёгких (синдром эмфиземы), синдром бронхиальной обструкции, синдром дыхательной недостаточности.

Ведущий синдром – бронхиальной обструкции

2.Указанные жалобы связаны с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и воспалительным отеком слизистой бронхов.

3.Обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания

4.Предварительный диагноз: Бронхиальная астма. Диагноз можно поставить на основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных

5.Бронхиальная астма, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II ст.

Задача №1.7

1.Синдром поражения плевры, воспалительный синдром, ведущий – синдром поражения плевры

2.Симптом боли связан с развитием воспаления плевры и с раздражением при дыхании нервных рецепторов листков плевры

3.Острый правосторонний сухой плеврит вирусной этиологии

4.Воспалительный синдром (лихорадка, признаки интоксикации) и признаки поражения органов дыхания (кашель, боли в грудной клетке, связанные с кашлем и дыханием), острое начало, болевой синдром, четко связанный с дыханием, шум трения плевры при аускультации, отставание половины грудной клетки при дыхании могут свидетельствовать о развитии сухого плеврит, о вирусной этиологии свидетельствует высокий уровень лимфоцитов в ОАК, отсутствие свежих очагов и инфильтративных очагов на рентгенограмме.

83

Задача №1.8

1.Синдром повышенной воздушности лёгких (синдром эмфиземы), синдром бронхиальной обструкции, синдром дыхательной недостаточности.

Ведущий синдром – бронхиальной обструкции

2.Обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания

3.Наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов; генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД); наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику, кроме того отягощенный аллергологический анамнез, эозинофилия крови свидетельствуют о бронхиальной астме.

4.Бронхиальная астма, тяжелого течения в фазе обострения. Эмфизема легких. Дыхательная Недостаточность II

РАЗДЕЛ II. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Задача №2.1

1.I тон сердца формируется в фазу изоволюметрического сокращения желудочков (мышечный и клапанный компоненты) и в фазу изгнания

(сосудистый компонент).

2.Ослаблен мышечный компонент I тона из-за того, что произошел некроз обширного участка миокарда и сократительная способность миокарда значительно снижена.

3.Патологический зубец Q по амплитуде > ¼ соответствующего ему зубца

R. Это подразумевает некроз > 50% толщины миокарда, т.е.

крупноочаговый инфаркт миокарда.

84

Задача №2.2

1. Диагноз возможно поставить уже на начальном этапе диагностического

поиска, в результате расспроса, уточнения жалоб и обоснования

первичной диагностической гипотезы.

2.Первичная диагностическая гипотеза: На основании жалоб пациента на приступы болей за грудиной давящего и сжимающего характера, с

иррадиацией в левую руку, провоцируемых физической нагрузкой - ходьба

500 м, подъем по лестнице на 2 этаж, купирующихся приемом нитроглицерина в течение 1-3 минут, «замирание» в момент приступа; а

также анамнеза заболевания – выше перечисленные жалобы беспокоят в течение года, можно предположить диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК.

3.В данном случает речь идет об ангинозных коронарогенных болях вследствие атеросклеротического поражения коронарных сосудов:

ригидность стенок сосудов и сужением их просвета из-за формирования атеросклеротических бляшек.

Задача №2.3

1.Острая ревматическая лихорадка. Миокардит. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии. Нарушение проводимости по типу АВ-блокады I ст. НК 2А. NYHA III ФК.

2.Основной диагностический критерии миокардит (тахикардия, ослабление тонов сердца, ритм галопа, функциональный систолический шум на верхушке сердца, акцент 2 тона на III т.аускультации), дополнительные клинический - лихорадка, лабораторные и инструментальные – лейкоцитоз

(10.8 х 109) , ускорение СОЭ (30 мм/ч), ЭКГритм синусовый, ЧСС 92 в 1

минуту, отклонение электрической оси сердца влево. Единичные правожелудочковые экстрасистолы. Снижение вольтажа зубцов. Признаки

А-В блокады 1 ст.

85

3.Необходимо подтвердить наличие А-стрептококковой инфекции (Мазок из зева - посев на определение позитивной А-стрептококковой культуры,

определение антистрептококковых антител). УЗИ сердца

Задача №2.4

1.Гипертоническая болезнь

2.Синдром артеральной гипертензии, синдром гипертрофии левого желудочка

3.ЭКГ, УЗИ сердца, липидограмма, определение уровня глюкозы крови,

Суточное АД-мониторитование, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, ангиография сосудов почек, рентгенограмма черепа, определение уровня катехоламинов плазмы крови, определение уровня гормонов щитовидной железы.

Задача №2.5

1.На основании жалоб больной на одышку, отеки нижних конечностей,

увеличение живота, чувство тяжести в правом подреберье, изредка – кровохарканье, анамнеза заболевания: в детстве перенесла полиартрит, два года назад появилась мерцательная аритмия; на основании объективных данных: акроцианоз, “митральная бабочка”, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация; в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД - 22 в минуту;

пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 85 в мин, дефицит пульса 15 в 1 минуту; митральная конфигурация сердца; ЧСС 100 в 1

минуту, ритм перепела выслушивается на верхушке сердца, там же определяется диастолический шум, 2 тон на легочной артерии акцентирован; живот умеренно увеличен в размере за счет асцита печень,

которая выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная,

86

отмечается передаточная пульсация печени, отеки ног; а также на основании данных обследования: ЭКГ – ЧСС 100 в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца вправо. Мерцание предсердий. ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона, диастолический шум на верхушке. ЭХО-КГ: уменьшение площади левого атриовентрикулярного отверстия. Створки МК - П-образной формы;

задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка. В “Д” режиме увеличение скорости МК

(стенотический поток); можно поставить клинический диагноз:

Основной диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Стеноз митрального клапана.

Осложнения: Нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии. НК

III, NYHA IV ФК. Асцит.

Задача №2.6

1.Повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка, выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено, в позе Ромберга неустойчива : малая хорея Сиденгама.

2.На основании жалоб больной на ознобы и ощущение жара в вечерние часы,

сопровождающиеся повышением температуры до субфебрильных цифр

(максимально до 37,4 °С), изменение походки, нарушение почерка,

появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения,

на основании анамнеза заболевания - 1 месяц назад перенесла ангину,

после возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения; в дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой,

иногда - непроизвольное высовывание языка; на основании данных осмотра - повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные

движения пальцев рук, высовывание языка, выполнение почерковых и

87

пальценосовой проб затруднено, в позе Ромберга неустойчива, перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии, тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 100/мин, можно поставить диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Хорея Сиденгама. Миокардит.

3.Биохимический анализ крови: сиаловые кислоты, фибриноген;

протеинограмма. Мазок из зева - посев на определение позитивной А-

стрептококковой культуры. Определение антистрептококковых антител.

УЗИ сердца. ЭКГ.

Задача №2.7

1.Предварительный диагноз: Острый миокардит вирусно-бактериальной этиологии. Осложнение ХСН 2 Б, ХСН 3 ФК.

2.Дополнительные исследования:

-ЭхоКГ, УЗИ почек. УЗИ печени

-Моча по Ничипоренко

-Биохимия крови: билирубин, трансаминазы в динамике (АсаТ, АлаТ),

глюкоза крови, липидограмма, исследование белковых фракций,

креатинин крови

- Маркеры вируса гепатита В, С.

-При необходимости биопсия миокарда с гистологическим исследованием.

Комментарий: клинические данные - заболел остро, четкая связь с вирусной инфекцией, отсутствие эффекта от антибиотиков, клинические признаки сердечной недостаточности, воспалительная реакция крови и С -

реактивный белок (+), повышенные уровни трансаминаз, изменения со стороны сердца и легких по данным рентген-исследования и ЭКГ

(синусовая тахикардия, отрицательные зубцы Т) свидетельствуют о тяжелом поражении миокарда и ХСН. Повышенные уровни АСТ и АЛТ,

диспротенемия в крови (уменьшение коэффициента отношения альбумина/ глобулина), изменения по данным ЭхоКГ (снижение ФВ,

дилатация полостей и др.) позволяют достоверно верифицировать диагноз. 88

В сомнительных случаях достоверность диагноза устанавливается

гистологическим исследованием биопсии миокарда.

Задача №2.8

1.Предварительный диагноз: ИБС, Острый коронарный синдром.

Дифференцировать между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

2.План дообследования: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике,

свертываемость крови, повторить тест крови на тропонины, глюкоза крови,

рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, холтер-ЭКГ. Рассмотреть необходимость коронарографии.

Комментарий: клиническая картина (длительные боли за грудиной, не купирующиеся нитроглицерином, изменения на ЭКГ, свидетельствующие о субэндокардиальном повреждении миокарда, указывают на развитие ОКС с возможным развитием инфаркта миокарда. В первые часы тропониновый тест отрицательный, что не исключает инфаркт миокарда.

Необходимо повторное проведение тропонинового теста через 6 часов и динамика ЭКГ. Для уточнения диагноза и определения параметров функционального состояния миокарда, при стабилизации состояния,

целесообразно проведение ЭхоКГ. При наличии специализированного кардиохирурургического отделения проведение коронарографии с целью определения показаний для эндоваскулярного хирургического лечения.

Задача №2.9

1.Предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 2-3 ФК.

2.Необходимые дополнительные исследования: Велоэргометрия, если трудности выполнения – Холтер-ЭКГ, липидограмма, глюкоза крови. При необходимости коронарография.

89

Комментарий: по данным клинической картины имеет место скрытая коронарная недостаточность, верифицировать которую можно дозированной физической нагрузкой на ЭКГ с помощью Велоэргометрии или Холтер –ЭКГ, что позволит выявить ишемические знаки, которые не выявляются в покое. Липидограмма и определение глюкозы позволят уточнить выраженность атеросклероза и исключить отягощенность ИБС сахарным диабетом. При тяжелой стенокардии 3-4ФК, особенно при неэффективности проводимой терапии, выполнение коронарографии и эндоваскулярное хирургическое лечение.

Задача №2.10

1. Предварительный диагноз: ИБС, аритмический вариант по типу фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия), пароксизмальная форма. Осложнение: ХСН 2 «А», ХСН – NYHA ФК 2.

2.План дообследования: суточное мониторирование по Холтеру,

консультация эндокринолога, ЭхоКГ, липидограмма

Комментарий: клинические данные выявляют нарушения ритма сердца,

которое, патогенетически связано с атеросклерозом и ИБС. Для достоверного диагноза необходимо зарегистрировать эпизоды аритмии при помощи суточного мониторирования Холтер исследования ЭКГ, т.к.

на отдельно снятой в покое ЭКГ нарушения ритма не выявляет, проведение ЭхоКГ с целью уточнения состояния клапанного аппарата и определения размеров левого предсердия. Для исключения патологии щитовидной железыконсультация эндокринолога, липидограмма с целью уточнения выраженности атеросклероза.

Задача №2.11

1.Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Риск 4 (очень высокий). Гипертонический криз 1 типа.

90