48. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в груди. Внекардиальные причины боли в груди.
Боль в грудной клетке анализ
•Локализация
•Иррадиация болей
•Интенсивность
•Характер боли
•Длительность
•Факторы, вызывающие боль
•Факторы, облегчающие боль
•Сопутствующие симптомы и заболевания
•Анамнез жизни
Классификация болевых ощущений в грудной клетке
•Боли, обусловленные заболеваниями сердца
•Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления)
•Боли, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры
•Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса
•Боли, обусловленные патологией органов средостения
•Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы
Необходимо помнить о 5 угрожающих жизни причинах боли в грудной клетке (“Big Five”). Это:
–Острый коронарный синдром
–Разрыв аневризмы аорты
–Тромбоэмболия легочной артерии
–Напряженный пневмоторакс
–Разрыв пищевода
Боли, обусловленные заболеваниями сердца
•Ангинозные боли, связанные с ишемией миокарда - ишемия участка миокарда – накопление недоокисленных продуктов – ацидоз (ИБС)
Стенокардия - Загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке; исчезающая в течение 10 мин после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина под язык.
Типичная стенокардия характеризуется всеми тремя характерными признаками, атипичная стенокардии – двумя из этих трех признаков. При наличии одного из трех вышеуказанных признаков говорят о неангинозной боли в грудной клетке.
Диагностика ИБС: стенокардии
•ЭКГ в динамике
•Холтеровское мониторирование ЭКГ
•Пробы с дозированной физической нагрузкой: ВЭМ, тредмил, ЧПЭС.
•КАГ -тяжелая стенокардия (III-IV ФК) при антиангинальной терапии, признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов, эпизоды внезапной смерти, тяжелых желудочковых аритмий в анамнезе, уточнение диагноза и дифференциальный диагноз ИБС при неясных проявлениях, ценка состояния лиц, чья работа связана с риском, определение проходимости шунтов, ОКС с подъёмом сегмента ST
ОКС - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМбпST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГпризнакам, и нестабильную стенокардию.
Для уточненеия диагноза – ЭКГ, маркеры повреждения миокарда, КАГ
•Неангинозные боли или кардиалгии
Сердечно-сосудистые функциональные расстройства – снижение порога болевой чувствительности в ЦНС (НЦД) - За ИБС часто принимают кардиалгический синдром у больных нейроциркуляторной дистонией. Длительный и упорный болевой синдром. Боли носят колющий или ноющий характер, локализуются главным образом в области верхушки сердца или во втором-четвертом межреберьях слева от грудины. Боли купируются или уменьшаются от приема валокордина, валидола, седативных препаратов, при применении горчичников, при НЦД наряду с кардиалгией удается выявить другие, тесно связанные с ней синдромы - тахикардиальный, невротический, вегетативно-дистонический, астенический, дыхательных расстройств.
•Психогенные – приступ возникает в покое после эмоциональной перегрузки на фоне тревожно-депрессивного синдрома, боль тупая, ноющая, колющая, глухая, связана с дыханием, в левой половине грудной клетки, в области верхушки, не иррадиирует, длится несколько часов, суток, может соответствовать суточным колебаниям аффективного состояния, физическая нагрузка снимает приступ, изменения на экг и каг отсутствуют, не купируется нитроглицерином, купируется седативными средствами.
•Вегетативные (в составе вегетососудистого пароксизма и перманентных вегетативных расстройств)
•Вертеброгенные и миофасциальные – патогенез – ирритация шейных симпатических узлов – формирование проекционной боли в сердце – кардиальная дисрегуляция. Боль провоцируется движениями позвоночника, длительным пребыванием водном положении, возникает после окончания нагрузки, локализуется в позвоночнке и левой половине грудной клетки, характер острый, простреливающий, усиливается при кашле, часто ночная, синдром вздрагивания от боли, купируется изменением положения тела, НПВС
Заболевания перикарда - раздражение рецепторов перикарда
Перикардит - боль за грудиной различной интенсивности, постепенно нарастающая, иногда с иррадиацией в шею, спину, плечи, эпигастральную область
-Одышка в покое;
-вынужденное положение тела (сидя с небольшим наклоном вперед),
-дыхательная экскурсия зачастую болезненна
-перкуторные и аускультативные изменения
-ЭКГ-признаки, ЭхоКГ
На ЭКГ обнаруживается повышение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает патологических зубцов Q
Воспалительные и дистрофические заболевания миокарда -–диффузное накопление патологических
Боли, вызванные патологией крупных сосудов
•Расслаивающая аневризма аорты - 1.Остро возникшая интенсивная боль в грудной клетке 2.Расширение тени средостения или аорты на рентгенограмме 3.Различие пульса и/или АД на левой и правой верхних конечностях
Рентгенография/скопия (пульсирующее опухолевидное образование), КТ, МРТ, аортография
•Тромбоэмболия легочной артерии – классическая триада - одышка, кровохарканье, плевральная боль + гипоксемия, тахикардия
ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, МСКТ, ангиопульмонография
•Первичная легочная гипертензия
Боли, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата
•Пневмонии
•Абсцесс легкого
•Опухоли бронхов и плевры
•Плевриты - Боль связана с дыханием, Усиливается при глубоком вдохе и наклоне в противоположенную сторону, Шум трения плевры, Боль может иррадиировать в область шеи и живота, Вынужденное положение на больном боку
•Пневмоторакс - внезапно развившаяся острая выраженная боль в грудной клетке с иррадиацией в лопатку, Одышка; акроцианоз; снижение экскурсии грудной клетки на стороне поражения, тимпанит при перкуссии грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов при аускультации, рентгенографические признаки.
Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса
•Болезненность при пальпации
•Связь боли с изменением положения тела
•Боль может быть очень кратковременной или сильной и тупой, длящейся часами
•Продолжительность боли – либо больше, либо меньше чем при типичной стенокардии
•Неэффективность нитроглицерина
•Эффективность НПВС
Неврогенные органические кардиалгии
•Опоясывающий герпес (герпетический радикулоганглионеврит) - Затруднена диагностика до высыпаний, Жгучая боль, гиперестезия, Обостряет течение ИБС, Позитивный эффект ацикловира, Постгерпетическая кардиалгия, «Cardiopathia zosterica»
•Сирингомиелия
•Спинальные инсульты
•Рассеянный склероз
• Опухоли височных долей,IV желудочка
•Кардиальная форма мигрени
•Спинная сухотка(нейросифилис)
Боли, обусловленные патологией органов средостения
•Заболевания пищевода (спазм, ГЭРБ, эзофагит, ахалазия кардии, дивертикулы, рак)
•Опухоли средостения
•Медиастиниты
Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы
•Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
•Диафрагмальный плеврит
•Поддиафрагмальный абсцесс
•Язвенная болезнь
•Холецистит, желчно-каменная болезнь
Первый этап. Оценка жизненно важных функций (сознание, показатели дыхания, гемодинамики).
Второй этап. Исключение неотложных причин острых болей в грудной клетке.
Выявление факторов риска ИБС.
Выявление факторов риска ТЭЛА.
Регистрация ЭКГ (ОКС, нагрузка на правые отделы сердца).
Р-графия органов грудной клетки (пневмоторакс).
При подозрении на ОКС, ТЭЛА, расслаивающую аневризму аорты, тампонаду перикарда, пневмоторакс – немедленная госпитализация.
Третий этап. Распознавание других причин болей в грудной клетке, связанных с острыми состояниями. Пневмония, плеврит. Переломы, с-м Титце, фибромиалгия. ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоль, ахалазия пищевода, ЖКБ. Четвертый этап. Распознавание причин хронических болей в грудной клетке, не относящихся к предыдущим этапам. Депрессия, тревожные расстройства.
