47. Дифференциальный диагноз болевого синдрома в груди. Кардиальные причины боли в груди.

Необходимо помнить о 5 угрожающих жизни причинах боли в грудной клетке (“Big Five”).

1. Острый коронарный синдром

2. Разрыв аневризмы аорты

3. Тромбоэмболия легочной артерии

4. Напряженный пневмоторакс

5. Разрыв пищевода

Боли, обусловленные заболеваниями сердца

1. Ангинозные боли, связанные с ишемией миокарда (стабильная стенокардия напряжения – 11% эпизодов болей в грудной клетке, нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда – 1,5 % эпизодов болей в грудной клетке);

2. Неангинозные боли или кардиалгии (сердечно-сосудистые функциональные расстройства (нейроциркуляторная дистония (НЦД)); заболевания перикарда; пороки сердца; воспалительные заболевания миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии); коронарииты (узелковый полиартериит, синдром Кавасаки); дистрофия сердечной мышцы; климактерическая кардиопатия; опухоли перикарда).

Патогенез боли, обусловленной заболеваниями сердца

1. Ишемия участка миокарда – накопление недоокисленных продуктов – ацидоз (ИБС)

2. Диффузное накопление патологических метаболитов в миокарде, нарушение ионных потоков (миокардит, дистрофия)

3. Снижение порога болевой чувствительности в ЦНС (НЦД)

4. Раздражение рецепторов перикарда

Основные характеристики ишемической боли:

• локализация: за грудиной или несколько левее; может быть локализована только в местах иррадиации, а не в грудной клетке;

• характер: ноющая, давящая, сжимающая; иногда боль описывают как жгучую, острую;

• язык жестов: больной, сообщая, что боль носит сжимающий характер, может положить сжатый кулак на грудь. Это встречается очень часто и указывает на сжимающий характер испытываемого ощущения;

• иррадиация боли: часто – левая рука, шея, челюсть; реже – правая рука (или обе руки), спина, живот, зубы.

Синдром	Описание клинической симптоматики	Отличительные признаки
Стабильная стенокардия	Ощущение тяжести, жжения, сдавления за грудиной с возможной иррадиацией в руку, шею, нижнюю челюсть	Приступ возникает после физического или эмоционального перенапряжения при повышенной потребности миокарда в кислороде; продолжительность <2-10 минут
Нестабильная стенокардия	Идентично боли при стабильной стенокардии, однако обычно более интенсивная и длительная	Приступ развивается в покое, обусловлен спазмом одной из крупных артерий. Обычно <20 минут. Ишемические изменения ЭКГ, в сложных случаях исследование метаболизма миокарда, радиоизотопные признаки ишемии миокарда
Острый инфаркт миокарда		Обычно продолжительностью ≥30 минут. Часто ассоциируется с одышкой, общей слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой. На ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда, в ряде случаев возможно их отсутствие Динамика уровня сердечных маркеров: миоглобин, тропонин, КК-МВ (масс).
Перикардит	Острая и тупая боль разной интенсивности, усиливающаяся при изменении положения тела; различной продолжительности	Лихорадка. Боль за грудиной различной интенсивности, постепенно нарастающая, одышка в покое; вынужденное положение тела (сидя с небольшим наклоном вперед); дыхательная экскурсия зачастую болезненна; шум трения перикарда; на ЭКГ обнаруживается повышение сегмента ST во всех отведениях; в отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает патологических зубцов Q);

ОКС — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию.