158. Современные представления об этиологии и патогенезе острого гломерулонефрита.

В этиологии ОГН играют роль:

·инфекции – наиболее часто – В-гемолитический стрептококк А (нефритогенные штаммы) – 1, 4, 12 – после фарингита; 2, 49, 55, 57, 60 – после кожных инфекций (рожистое воспаление); реже – ВГВ, вирус краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы, ЕСНО;

·токсические вещества – органические растворители, алкоголь, соединения ртути, свинца и др.;

·экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (атопии) – введение вакцин, сывороток, индивидуальная непереносимость ЛС, пыльцы растений и тд.

·эндогенные антигены (редко) – ДНК, мочевая кислота, опухолевые.

159. Клиническая картина и диагностика острого гломерулонефрита.

Ведущим в клинической картине ОГН является впервые возникший остронефритический синдром (триада симптомов — гематурия, АГ, отеки). Симптомы появляются через 1—4 нед. после стрептококковой (ангина, фарингит) или другой инфекции.

1. Моча имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при микрогематурии, выявляемой при лабораторном исследовании.

2. Отеки на лице - преимущественная локализация отеков, ногах, туловище, отёки наиболее выражены утром. У некоторых больных формируется facies nephritica: отеки лица, бледность кожного покрова, набухание шейных вен.

3. АГ (жалобы на головную боль). Вышеуказанные симптомы сочетаются с протеинурией, чаще умеренной (не более 3 г/сут).

К другим клиническим проявлениям относятся:

1. Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (чаще всего гиперволемической) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца, ослабление I тона, акцент II тона на аорте.

2. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга).

3. Олигурия, анурия (редко), боль в животе, боль в пояснице (острая почечная недостаточность), жажда.

4. Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).

5. Боли в пояснице ощущают 5–10% больных. Боли тупые, симметричные, обусловлены растяжением капсулы почек в результате отека почечной паренхимы.

6. Признаки наличия очаговой инфекции.

7.Проявления острого общего заболевания: слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита и др.

Диагностика ОГН заключается в наличии в клинической картине впервые возникшего остронефритического синдрома и характерных изменений лабораторно-инструментальных исследований.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, повышение СОЭ до 20—30 мм/ч, возможна легкая анемия (за счет гидремии).

2. Повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счет С3-компонента и снижение общего криоглобулина.

3. Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации CРБ, сиаловых кислот, фибриногена, содержание α1- и особенно α2-глобулинов, снижены общий белок и альбумины сыворотки крови.

4. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение концентрации в крови креатинина, мочевины, остаточного азота.

5. Общий анализ мочи: — повышение удельного веса (плотности) мочи; — эритроциты — от единичных в поле зрения до покрывающих все поле зрения; — цилиндры (чаще гиалиновые); — протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).

6. Проба по Нечипоренко — увеличение числа эритроцитов, цилиндров в 1 мл мочи.

7. Проба по Зимницкому — уменьшение объема суточной мочи, при возникновении ОПН — олигурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).

8. Мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием при фарингите, ангине.

В период обратного развития острого нефрита появляется полиурия, исчезают отеки и макрогематурия, нормализуется АД. Примерно через 1,5–2 мес нормализуются показатели мочи и наступает полная клинико-лабораторная ремиссия. Однако полное выздоровление с обратным развитием морфологических изменений в почках наступает через 1–2 года.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена. Другие инструментальные исследования: обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы), КТ, МРТ, сцинтиграфия — могут быть использованы в процессе дифференциальной диагностики ОГН.

2. Биопсия почек проводится по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

3. Электрокардиография (ЭКГ) при сопутствующей АГ отмечаются низкий вольтаж, удлинение зубца P–Q, двухфазность и уплощение зубца T, иногда смещение интервала ST.

Отличительной особенностью течения современного острого гломерулонефрита является преобладание малосимптомных вариантов, которые встречаются в десятки раз чаще, чем манифестные. Такое атипичное субклиническое течение острого гломерулонефрита характеризуется изолированным мочевым синдромом (в виде гематурии) и отсутствием экстраренальных проявлений, либо они столь незначительны и кратковременны, что проходят незамеченными. «Классический» остронефритический синдром встречается редко.