141. Дифференциальная диагностика желтух (надпеченочная, печеночная, подпеченочная).

Критерий	Гемолитическая (надпеченочная)	Паренхиматозная (печеночная)	Механическая (подпеченочная)
Причина	Повышенный гемолиз	Печеночная недостаточность	Обтурация общего желчного протока
Анамнез	Предшествующие обострения, семейный характер	Контакт с больными вирусными гепатитами, инъекции, гемотрансфузии, алкоголизм, гепатотоксические вещества	Могут быть предшествующие обострения
Тип развития	Быстрый с анемией, иногда лихорадка и озноб	Постепенный после периода тошноты и потери аппетита	Быстрый после приступа болей. Постепенное развитие при новообразовании
Кожный зуд	незначительный	незначительный	выраженный
Цвет кожи	Лимонно-желтый, светлый	желтый	Зелено-желтый, темный
Размеры печени	Норма или умеренное увеличение	Равномерно увеличена. При циррозе уменьшена и уплотнена	Норма или умеренное увеличение
Размеры селезенки	увеличена	увеличена	норма
Желчный пузырь	Не увеличен	Не увеличен	Может пальпироваться
Прямой билирубин	Не увеличен	повышен	Значительно повышен
Непрямой билирубин	повышен	повышен	Незначительно повышен
Функциональные пробы печени	Не изменены	Сильно изменены	Несильно изменены
Щелочная фосфотаза	В норме	Слегка повышена	Значительно повышена
Тесты гемолиза	+	-	-
Цвет кала Стеркобилин в кале	Темный Резко повышен	Светлый снижен	Светлый Снижен или отсутствует
Желчные пигменты в моче	Повышен уробилиноген и стеркубилирубиногена. Моча темного цвета	Повышен уробилин и уробилиноген, перемежающаяся уробилинурия. Моча темно-бурого цвета	Выраженная билирубинурия, уробилиноиды не определяютя, моча темно-коричневого цвета.

142. Желчнокаменная болезнь: классификация, клиника, осложнения, диагностика и лечение.

ЖКБ–заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Классификация.

Стадии развития ЖКБ.

1 стадия. Доклиническая. Период изменения строения желчи. Диагноз можно поставить на основании электронной микроскопии мазка дуоденального содержимого.

2 Стадия. Клиническая.

2.1. Физико-химическая. При этом уменьшается количество желчных кислот.Проявляется дисфункцией желчного пузыря и клиникой бескаменного холецистита.

2.2. Образование микролитов. При этом образуются камни до 5 мм и плотный осадок на УЗИ. Проявляется дисфункцией желчного пузыря и клиникой бескаменного холецистита.

2.3. Образование макролитов. Характеризуется наличием камней более 5 мм.

Классификация ЖКБ (3-й внеочередной съезд Научного общества гастроэнтерологов России, 2002 г).

I стадия – начальная или предкаменная.

А. Густая неоднородная желчь.

Б. Формирования билиарного сладжа: с наличием микролитов, с наличием замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия – формирования желчных камней.

А. По локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках.

Б. По количеству конкрементов: одиночные, множественные.

В. По составу: холестериновые, пигментные, смешанные.

Г. По клиническому течению:

латентное течение,

с наличием клинических симптомов:

- болевая форма с типичными желчными коликами,

- диспепсическая форма,

- под маской других заболеваний.

III стадия –хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия – осложнений.

Классификация конкрементов желчного пузыря по их локализации, количеству и размерам.

По локализации:

- конкременты дна и тела (чаще бессимптомные),

- конкременты шейки пузыря (чаще с наличием симптомов).

По количеству:

- единичные (1-2),

- множественные (более 3).

По размерам:

- мелкие (менее 3 см),

- крупные (более 3 см)

Клиника:

- дискомфорт или боли в правом подреберье, при нарушении в диете;

- ощущение горечи во рту в утренние часы;

-м/б бессимптомное течение.

Диспепсическая форма: непереносимость жирной пищи; тяжесть в правом подреберье, тошнота; метеоризм; отрыжка; рвота; горечью во рту.

Болевая форма с типичными желчными коликами:боль в правом подреберье; схваткообразная; провоцируется нарушением в диете; появляется в вечернее или ночное время; имеет внезапное начало и длится обычно от 15-30 минут до 3-4 часов (иногда до 6-8 часов); рвота, не приносящая облегчение. Симптомы интоксикации отсутствуют. Характерен френикус симптом- иррадиация боль в правое плечо или под лопатку.

Осложнения ЖКБ:

- обтурация конкрементом пузырного или общего желчного протока;

- вклинение конкремента в просвет большого дуоденального сосочка ДПК;

- острый холецистит и холангит;

- острый билиарный панкреатит;

- хронический холецистит.

Диагностика:

-двукратное проведение: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок и его фракции, СРБ.

-однократно: холестерин, амилаза, липаза, эластаза I, глюкоза, группа крови, резус- фактор, копрограмма, исследование желчи, включая бактериологическое; кал на паразитарную инфекцию (лямблиоз) и гельминты (описторхоз).

БХ: повышение билирубина. При развитии осложнение: повышение альфа-амилазы; лейкоцитоз.

Инструментальные исследования:

1)УЗИ ОБП (наличие камней; размер),

2) RОБП (наличие камней; размер),

3) ФГДС с прицельной биопсией СО желудка и ДПК,

4)ЭРХПГ (по показаниям),

5)ЭКГ,

6)R ОГК.

Лечение:

1)Диета (частое, дробное питание). Стол 5.

Исключить: жирную, жареную, острую пищу; газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты.

2)Терапия билиарного сладжа:урсосан. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа и составляет от 1 до 3-х месяцев.

3)Купирование желчной колики и улучшение оттока желчи: спазмолитики (папаверин + платифиллин); Если не купируется более 5 часов – госпитализация в х/о.

4) При билиарной недостаточности, сопровождающейся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы: заместительная ферментная терапия (креон 10000, креон 25000)

Методы лечения клинически выраженной ЖКБ.

1. Хирургическое лечение:

- лапароскопическая холецистэктомия,

- открытая холецистэктомия,

- холецистолитотомия,

- холецистостомия

2. Пероральная литолитическая терапия.

3. Ударноволновая литотрипсия на основе:

- электрогидравлического эффекта,

- пьезоэлектрического эффекта,

- электромагнитного эффекта,

- светогидравлического (лазерного) эффекта.

4. Сочетание ударноволновой литотрипсии с пероральной литолитической терапией.

5. Чрескожная чреспеченочная литолитическая терапия.

6. Контактное растворение желчных камней.

143. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (клиника, диагностика, лечение).

Функциональные болезни желчного пузыря и сфинктера Одди можно диагностировать в случае возникновения билиарной боли или рецидивирующего острого панкреатита (ОП) у пациентов без определенной органической болезни, которая может быть их причиной.

Билиарная боль, согласно IV Римским рекомендациям, - это боль в эпигастральной области и/или в правом верхнем квадранте живота, которая отвечает всем критериям:

1) достигает постоянной интенсивности и продолжается ≥30 мин;

2) возникает в разные временные промежутки (не каждый день);

3) настолько интенсивная, что нарушает нормальную активность или вынуждает обращаться в отделения неотложной помощи;

4) не всегда (<20 % эпизодов боли) связана с дефекацией;

5) незначительно снижается при изменении положения тела, при приеме антацидных препаратов или ингибиторов секреции соляной кислоты.

Билиарную боль могут сопровождать: тошнота и рвота, иррадиация в спину и/или в правую подлопаточную область, пробуждение пациента во время ночного сна.

Билиарная боль у пациентов с желчным пузырем, у которых не обнаружено органического заболевания, может свидетельствовать о дисфункции желчного пузыря, в то время как у больных после холецистэктомии это свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди.

Диагностические критерии.