137. Язвенный колит. Основные синдромы. Классификация. Диагностические критерии. Дифференциальный диагноз с болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, колоректальным раком.

Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения:

проктит

поражение ограничено прямой кишкой

левосторонний колит

поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)

тотальный

колит

поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом)

по характеру течению:

острое

менее 6 месяцев от дебюта заболевания:

· с фульминантным началом;

· с постепенным началом.

хроническое

непрерывное

отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии

хроническое

рецидивирующее

наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии:

· редко рецидивирующее (1 раз в год или реже);

· часто рецидивирующее (2 и более раз в год).

по тяжести атаки ЯК (согласно критериям Truelove-Witts):

легкая

среднетяжелая

тяжелая

частота дефекаций с кровью

˂ 4

≥ 4, если:

≥ 6, если:

пульс

нормальные значения

≤ 90 уд/мин

˃ 90 уд/мин или

температура

≤ 37,5ºС

˃ 37,5ºС или

Hb

≥ 105 г/л

˂ 105 г/л или

СОЭ

≤ 30 мм/ч

˃ 30 мм/ч

контактная ранимость СО толстой кишки

нет

есть

есть

по тяжести атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо)

значение индекса

0

1

2

3

частота стула

обычная

на 1–2/день больше обычной

на 3–4/день больше обычной

на 5/день больше обычной

примесь крови в стуле

нет

прожилки

видимая кровь

преимущественно кровь

состояние слизистой оболочки

норма

минимальная активность (1 балл по шкале Schroeder)

умеренная активность (2 балла по шкале Schroeder)

выраженная активность (3 балла по шкале Schroeder)

общая оценка состояния врачом

норма

удовлетворительное состояние

состояние средней тяжести

тяжелое состояние

среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше.

в зависимости от ответа на гормональную терапию

гормональная резистентность

·тяжелая атака – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней

или

·среднетяжелая атака – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель

гормональная зависимость

·увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения

или

·возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС

в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)

0

1

(минимальная активность)

2

(умеренная активность)

3

(выраженная активность)

норма или неактивное заболевание

легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, легкая контактная ранимость

выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии

спонтанная ранимость, изъязвления

анамнез + основные симптомы

возможные симптомы болезни в анамнезе

типичные клинические симптомы в момент осмотра

·эпизоды диареи;

·примесь крови в кале;

·тенезмы;

·диарея;

·кровь в кале;

·ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса);

·тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах);

·потеря массы тела;

·лихорадка;

·анемия;

· внекишечные симптомы:

- аутоиммунные, связанные с активностью процесса (появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения) – поражение кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия), слизистых (афтозный стоматит), глаз (увеит, ирит, иридоциклит), суставов (артралгии, артриты);

- аутоиммунные, не связанные с активностью процесса – анкилозирующий спондилит, ПСХ, остеопороз, псориаз;

- обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями – холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит, тромбоз периферических вен, ТЭЛА, амилоидоз.

лабораторная диагностика:

ОАК

лейкоцитоз, ↑СОЭ, тромбоцитоз, ↓Hb

б/х крови

гипокалиемия, гипопротеинемия, ↑АлАТ/АсАТ, может быть ↑ЩФ, билирубина

копрологическое исследование

кровь, слизь, гной в кале

иммунологический анализ

IgM, IgG

инструментальная диагностика:

ирригоскопия

отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз

колоноскопия

контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений, псевдополипы

гистологическое исследование

деформация крипт, «неровная» поверхность СО в биоптате, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений

признак

ЯК

БК

СРК

КРР

возраст

пол

1-й пик: 20-30 лет;

2-й пик: 60-70 лет; мужчины и женщины болеют одинаково

1-й пик: 20-30 лет;

2-й пик: 60-70 лет; мужчины и женщины болеют одинаково

пик: 30-50 лет;

женщины болеют чаще мужчин

пик: ˃70 лет

мужчины и женщины болеют одинаково

жалобы

анамнез

клиника

-боль в животе менее характерна (носит умеренный (спастический) характер), чаще перед дефекацией;

-диарея (при проктитах и проктосигмоидитах отсутствует);

-частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.

-боль в животе;

-диарея чаще без примеси крови;

-симптомы кишечной непроходимости;

-лихорадка;

-анемия неясного генеза;

-перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки).

-боль в животе, рецидивирующая, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):

·связана с дефекацией;

·сочетается с изменением частоты дефекаций;

·сочетается с изменением консистенции кала;

симптомы возникают в течение последних 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес.

часто бессимптомное течение => обычно симптомы появляются на поздних стадиях! опухоль случайно выявляют при колоноскопии;

-боль в животе, ноющая;

-изменение частоты и формы стула, запоры;

-примесь крови в кале;

-возможна полная кишечная непроходимость;

-анемия неясного генеза;

-прогрессирующая потеря веса.

локализация поражений

преимущественно ректо-сигмоидный отдел;

диффузное поражение

от полости рта до анального канала;

чаще – илеоцекальный отдел;

прерывистый характер поражения (язвы чередуются с участками нормальной СО)

органическое поражение отсутствует

чаще сигмовидная и прямая, реже – слепая

патологические выделения

кровянисто-гнойные выделения, слизь

слизь, редко – кровь

нет

иногда многократные, массивные кровотечения

рентгенологические признаки

трубкообразное сужение кишки («симптом «шланга»), иногда расширяется: токсический мегаколон в 10% случаев);

двойной контур кишки;

прерывистое поражение СО, стриктуры, «булыжная мостовая», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы

нет

просвет кишки сужен при эндофитном КРР, экзофитный КРР редко перекрывает просвет кишки;

дефекты наполнения;

эндоскопические признаки

контактная или спонтанная ранимость;

воспаление ограничено СО, гиперемия, эрозии, множественные поверхностные язвы

прерывистое поражение СО, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, стриктуры

нет

легкоранимое

полиповидное

или

изъязвленное кратерообразное образование с приподнятыми краями, различного размера;

возле опухоли СО не изменена

гистологическое исследование

деформация крипт, «неровная» поверхность СО, инфильтрация собственной пластинки СО, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений; ↓воспалительной инфильтрации по мере удаления от прямой кишки;

саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток);

трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

нет

>90% опухоль – аденокарцинома, затрагивает СО и прорастает глубже (если инвазивный вариант)

Отдел

Легкая атака

Среднетяжелая, тяжелая атака

Проктит

Месалазин 1-2 г/сут (ректальные суппозитории или пена) до 6-8 недель

При неэффективности лечения ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки)

При неэффективности местного лечения следует подключить к ректальным ГКС пероральные формы месалазина в дозе 2,4 – 4,8 г/сут

При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолона в сутки.

Системные ГКС в дозе 75 мг\сут + местная терапия месалазином

При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают азатиоприн 2 мг/кг (или 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами иммуносупрессорами (азатиоприн или 6-меркаптопурин) не менее 2 лет

Левосторонний и тотальный язвенный колит

Месалазин перорально 2,4-3 г/сут (или сульфасалазин 4 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут. до 6-8 недель.

Отсутствие эффекта – назначение ректальных форм ГКС (ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки, клизма)

Нет ответа – системные ГКС

Месалазин внутрь 3-4,8 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут

Отсутствие эффекта – комбинация системных\топических (60 мг преднизолона\ будесонид 9 мг/сут) Показана комбинация с азатиоприном 2-2,5 мг/кг или 6-меркаптопурином 1,5 мг/кг

Или

Биологическая терапия (инфликсимаб). Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП). Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки.

Тяжелая атака: ГКС (преднизолон 75 мг в/в в течение 7 дней) + клизмами с месалазином 2-4 г в сутки

+ инфузионная терапия

+коррекция анемии

+ АБ по показаниям

При клиническом ответе через 7 дней перевод на пероральный прием ГКС

Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности

Госпитализация, лечение совместно гастроэнтеролог + хирург

1 линия: в/в ГКС (125 мг преднизолона) Эффект оценивается не позднее 7 суток после начала терапии.

2 линия: инфликсимаб 5 мг/кг или циклоспорин А (лучше в/в) 2-4 мг/кг с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови

ЯК

Ишемический

СРК

Псевдомембранозный

Область поражения

Поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка.

Область селезеночной кривизны (80% случаев)

Нет

У 35% больных - изменения ограничены толстой кишкой, в остальных случаях вовлекается и тонкая кишка.

симптомы

диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, ночная дефекация.

не существует специфических клинических проявлений. Болевой синдром, повторяющиеся кишечными кровотечения и неустойчивый стул с наличием патологических примесей.

рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, + 2 или более признака: связана с дефекацией; сочетается с изменением частоты дефекаций; сочетается с изменением консистенции кала.

Симптомы в течение последних 3 мес при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес.

диарея различной частоты, схваткообразные боли в животе и интоксикация. При тяжелом течении заболевания возможны дегидратация и электролитные расстройства.

Предрасполагающий фактор:

Генетическая предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечная микрофлору и факторы окружающей среды.

Атеросклероз, васкулиты, СД, амилоидоз, портальная гипертензия.

Изменения в диете, стресс, психологические аспекты, перенесенное инфекционное заболевание

Подавление антибиотиками N кишечной микрофлоры и доминирования бактерий, которые оказались резистентными к действию применявшихся АБ

Лабораторная диагностика:

ЖДА, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, диспротеинемия (гипер-гамма-глобулинемия, гипоальбуминемия), повышение уровня СРБ, ЦИК, IgM, IgG

дислипидемия, повышение гематокрита, увеличение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, тенденция к гиперкоагуляции

Снижение уровня гемоглобина; лейкоцитоз; повышение СОЭ; наличие скрытой крови в кале; стеаторея и полифекалия.

Определение токсина А/В Clostridium difficile Исследование глутаматдегидрогеназы (GDH) – фермент продуцируемый штаммами С.

ПЦР для токсиген­ного штамма C. difficile.

ФКС

непрерывное воспаление ограниченное слизистой оболочкой, начинающиеся в прямой кишке и распространяющееся проксимально, контактная ранимость, отсутствие сосудистого рисунка, наличие эрозий и изъязвлений, псевдополипы

нередко эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки кишки; бледность слизистой и петехиальные кровоизлияния – ранние признаки. Язвы слизистой, её отслоение и пневматоз – прогрессирование ишемии.

Неспецифические изменения толстой кишки или их отсутствие

псевдомембраны (на слизистой кишки определяются плёнки белого, желтоватого цвета 0,5 и более см в диаметре), при попытках удаления пленок, обнажаемая поверхность кровоточит.

Морфологическая диагностика

Нейтрофильная инфильтрация, особенно в криптах – крипт абсцессы. Снижение слизеобразования. Деформация крипт – наиболее достоверный признак.

кровоизлияния, изъязвления, наличие множества гемосидеринсодержащих макрофагов

нет

скопления фибрина, муцина и нейтрофилов на участках между криптами

Признаки

НЯК

Болезнь Крона

Язвенно-деструктивные изменения слизистой прямой и ободочной кишки

Гранулематозное воспаление, сегментарное поражение различных отделов пищеварительного тракта

Кишечные кровотечения

90% - прожилки, сгустки, массивные кровотечения

20-40% (редко)

Боли в животе

Иногда схваткообразные

Часто постоянные, справа и снизу живота

Диарея

водянистый, с гнилостным запахом

Жидкий, блестящий, пенистый стул

Тенезмы

Часто (95%)

Не характерны

Снижение массы тела

Непостоянно (тяжелое течение, обострения)

Всегда при поражении тонкой кишки

Характерная локализация

Прямая, сигмовидная, с распространением на всю толстую кишку

Терминальный илеит, поражение тонкой кишки (кроме терминального илеита), правая половина толстой кишки, тотальный колит.

Эндоскопическая картина

прямая кишка

поражается в 100% случаев

в 50% случаев может быть

подвздошная кишка

поражается редко

поражается часто

непрерывность поражения

всегда непрерывное

прерывистое

зернистость

+

-

кровоточивость

+

-

язвы

поверхностные, неправильной формы, локализующиеся на фоне воспаленной слизистой оболочки

всегда локализуются в пределах зоны поражения

афтоидные, круглой формы или продольные, локализующиеся на фоне нормальной слизистой оболочки (изолированные язвы) могут быть на удалении от основной зоны поражения

“булыжная мотсовая”

-

+

воспалительные полипы (псевдополипы)

псевдополипоз типичен, имеет распространенный характер

+

фиброзные стриктуры

-

+

злокачественные стриктуры

+

редко