52. Туберкулема легких: патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Туберкулема легких - это форма туберкулеза, преимущественно вторичная, характеризующаяся наличием в легких различного генеза округлых инкапсулированных казеозных фокусов (размером более 1 см в диаметре).

Патогенез. Результат обратного развития предшествующих форм туберкулеза: ИТЛ, ОТЛ, ПТК, ДТЛ (редко).

• Гиперсенсибилизация организма к МБТ (общая) – гиперергические реакции на туберкулин

• Гиперсенсибилизация (местная) легочной ткани - быстрое образование казеоза

• Резистентность организма почти не страдает (отграничение процесса)

Патоморфологическая классификация туберкулем Авербаха:

1. Инфильтративно-пневмоническая

2. Солитарная гомогенная

3. Солитарная слоистая

4. Конгломератная

5. Псевдотуберкулема

Инфильтративно-пневмоническая туберкулема- это округлый фокус десквамативно-некротической пневмонии с небольшими участками творожистого некроза и выраженнымфиброзированием. Капсулу не имеет. Формируется в процессе обратного развития, в результате лечения инфильтративного туберкулеза.

Солитарная гомогенная туберкулема- «казеома». Однородный участок казеоза. Внутренний слой – специфические грануляции, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, наружный – соединительная ткань. Формируется в процессе лечения больных.

Солитарная слоистая туберкулема. Представлена чередующимися слоями концентрически расположенных казеоза и коллагеновых волокон. Формируется при оппозиционном росте очага, в результате неоднократных вспышек воспаления вокруг очага.

Конгломератная туберкулема-это несколько мелких гомогенных или слоистых туберкулем, которые отграничены от окружающей легочной ткани общей капсулой. Формируется из инфильтративного туберкулеза по мере стихания воспалительных проявлений и отграничения казеозного процесса.

Псевдотуберкулема-заполненная каверна (полость распада), формируется при нарушении дренажной функции бронха. Происходит постепенное заполнение каверны жидким казеозом. Стенка такойтуберкулемы трехслойная. В содержимом отсутствуют элементы легочной ткани – это жидкий казеоз, поэтому - псевдо- или ложная туберкулема.

Классификация:

по размеру:

• Мелкие - до 2 см в диаметре

• Средние - 2-4 см в диаметре

• Крупные - 4 см и более в диаметре

по клиническому течению:

• Стационарные (стабильные)

• Прогрессирующие

• Регрессирующие

Стационарные туберкулемы. Распад не характерен. Длительно сохраняется в одном состоянии (не увеличивается и не уменьшается). 2/3 выявляются при профилактическом осмотре.

Регрессирующие туберкулемы-уменьшение размера туберкулемы за счет усыхания, обезвоживания казеоза. Выпадение солей кальция, частичное обызвествление. Рубцевание (путем прогрессирования – отторжение казеоза - рубец). Фрагментация туберкулемы (прорастание соед.ткани и формирование отдельных участков). Замещение соединительной тканью (для мелких туберкулем).

Клиника:зависит от варианта клинического течения.

Стационарная: малосимптомное (слабо выражены симптомы интоксикации, покашливание, мало выражен болевой симптом, физикально не выявляется, МБТ+ у 15-20%).

Прогрессирующая туберкулема:Умеренно выражены симптомы интоксикации. Выражен кашель с единичными плевками слизисто-гнойной мокротой. Локально влажные хрипы. Гемограмма: лейкоцитоз (незначительный), ускорение СОЭ до 20-30 мм/ч, лимфоцитоз, реже лимфопения. МБТ+ у 70% больных

Диагностика:

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• При постановке пробы Манту реакция чаще бывает гиперергическая.

• При бак.исследовании мокроты обнаруживаются высоко вирулентные, сохраняющие чувствительность к противотуберкулезным препаратам микобактерии.

• Рентген.картина представлена изолированными фокусами округлой формы. Локализуются туберкулемы чаще в верхних долях легких.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: ЗНО; доброкачественные опухоли; кистозные образования; инфильтративный туберкулез.

Лечение: Длительная ХТ неэффективна (плохая васкуляризация, низкая биодоступность) – несколько месяцев предоперационной химиотерапии, затем операция (резекция легкого), послеоперационный курс ХТ.

Показания к операции:

1. Туберкулема крупных размеров

2. Растущие туберкулемы (онконастороженность)

3. Туберкулема с распадом

4. Туберкулема с кровохарканьем

5. Множественные туберкулемы в пределах доли