Материалы / 14. Передняя брюшная стенка (ПБС)

Методические рекомендации (занятие 13)

ТА переднебоковой брюшной стенки. Деление на области. Слои, иннервация, кровоснабжение, лимфоотток. Паховый треугольник, паховый промежуток. Паховый канал. Брюшинные складки, паховые ямки. Топография паховых и бедренных грыж. Основные операции при паховых, бедренных, пупочных, вентральных грыжах. Эндоскопическая герниопластика.

На схеме необходимо указать внешние ориентиры и границы передне-боковой стенки живота, области.

Определить проекцию органов брюшной полости.

Отметить несоответствие границ брюшной стенки и брюшной полости.

Схемы кровоснабжения и иннервации передне-боковой стенки живота, портокавальные и кавакавальные анастомозы.

Послойно строение передней брюшной стенки, ход волокон наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцы, внутрибрюшную фасцию, предбрюшинную клетчатку, брюшину.

Значение особенности строения слоев и направление хода мышечных волокон для ориентировки в ране.

Обратить внимание на прохождение сосудов и нервов в слое между внутренней косой и поперечной мышцами живота, строение прямой мышцы живота и ее апоневротического влагалища выше и ниже дугообразной линии, линия Дугласа.

Ход апоневроза наружной косой мышцы, расщепление апоневроза внутренней косой мышцы на два листка и положение апоневроза поперечной мышцы живота.

Расположение надчревных артерий и вен на задней поверхности прямой мышцы живота.

Изучение послойного строения стенок живота имеет значение при полостных операциях, когда хирургу приходится рассекать и тупо разделять слои на всю глубину.

На основе изучения иннервации, кровоснабжения мышц брюшного пресса и послойного строения стенок живота разработана техника рациональных доступов, применяемых при лапаротомии.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы: общие (универсальные) доступы, которые позволяют обнажать практически все органы живота; специальные доступы для операции на одном органе или группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы на передне-боковой стенке живота подразделяют на следующие виды: продольные, поперечные, косые, угловые, комбинированные.

К настоящему времени разработано множество вариантов доступов к органам живота.

Для того, чтобы разобраться в их многообразии и правильно использовать в каждом конкретном случае, нужно знать общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота: хороший обзор органа живота; малая травматичность; простота и быстрота разреза; расширение доступа в случае необходимости; возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

Для сохранения анатомической целостности брюшного пресса, выполняя лапаротомию, следует руководствоваться следующими правилами. В интересах лучшего рубцевания целесообразнее пересекать мышцы, а не апоневроз. Плоские мышцы живота лучше разделять по ходу волокон (прямые мышцы лучше пересекать поперек). Без проведения хорошего гемостаза одного слоя не рассекать последующие. Нельзя пересекать нервы. Брюшная стенка меньше травмируется, если отдельные слои пересекаются не по одной линии (переменное направление разреза или ступенчатый разрез).

Понятие о грыжах. Выделяют ее «классические» элементы: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Указывают, что грыжевые ворота – это «слабые места» брюшной стенки.

Слабые места – участки стенки живота, плохо противостоящие внутрибрюшному давлению, вследствие уменьшения количества слоев, толщины стенок живота, наличия естественных щелей и отверстий. Однако следует помнить, что при нормальном строении и положении мышц брюшного пресса, при обычном их прикреплении к опорным точкам скелета, а также при целенаправленной тренированности мышечной системы, слабые места не проявляют своего отрицательного значения.

Число и размеры слабых участков у разных людей индивидуально варьирует. Выраженность их зависит от формы телосложения, возраста, пола, тренированности мышц и т.д. В соответствии с послойной топографией передне-боковой стенки живота, слабые места условно можно разделить на: отверстия и щели в белой линии живота; щели в апоневрозах наружной, внутренней косых и поперечной мышц; каналы (паховый, бедренный).

Характеризуя строение белой линии живота (переплетение сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота), указывается на возможность перерастяжения и расхождения сухожильных волокон при повышении внутрибрюшного давления и формирования щелей различной формы (ромбической, трапециевидной, овальной). В этих щелях, располагающихся обычно поперечно к длиннику белой линии, имеется связь между подкожной и предбрюшинной клетчаткой. На белой линиии тучных людей можно найти жировые выпячивания округлой формы, что следует расценивать как определенную предрасположенность к грыже белой линии живота. Такой жировичок «вытягивает» за собой брюшину, а по мере расширения щели сюда устремляется сальник или кишка. Наиболее часто встречаются грыжи верхнего отдела белой линии, так как выше пупка она более широкая и тонкая. Белая линия живота широко используется для оперативных доступов к органам брюшной полости. Правда, исходя из особенностей ее строения, только при верхней лапаротомии можно вскрыть брюшную полость, не проникнув во влагалище прямых мышц живота.

«Пупок» является наиболее слабым участком белой линии живота. Он представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца и имеет вид щели, образованной сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод через плаценту с организмом матери. После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается, причем в нижней его половине в окружности пупочных артерий и остатка мочевого протока развивается плотная фиброзная соединительная ткань, верхняя же половина остается более податливой. Именно поэтому чаще отмечают возникновение пупочных грыж в верхней полуокружности пупочного кольца.

Предрасполагающими причинами образования пупочных грыж являются особенности строения пупочного кольца: увеличение диаметра кольца, слабое развитие пупочной фасции, перенесенные в детском возрасте воспалительные процессы пупка, слабость прямых мышц живота.

Апоневроз наружной косой мышцы живота состоит из мощных продольных и более тонких поперечных волокон. Он имеет, таким образом, сетчатое строение, которое особенно хорошо выражено в нижних отделах, над паховой связкой. Между пучками продольных волокон образуются щели, неодинаково выраженные у различных людей. Индивидуальные различия в строении апоневроза, особенно количество и размеры продольных щелей, свидетельствуют об относительно слабом развитии фиброзно-эластической ткани и, таким образом, об анатомических предпосылках к образованию грыж. Кроме того, низкая прочность апоневроза вынуждает при оперативных вмешательствах использовать самые разнообразные методы укрепления апоневроза наружной косой мышцы живота

Охарактеризовать подреберный треугольник (Волынского), который располагается между верхним краем апоневроза внутренней косой мышцы живота, соответствующей реберной дугой и латеральным краем прямой мышцы живота. В пределах этого треугольника отсутствует один слой (внутренняя косая мышца живота), замещенный слоем клетчатки, в которой проходят с 7-9-й межреберные нервы. Подреберный треугольник используется в практической медицине в качестве ориентира для отыскания указанных нервов.

Полулунная (спигелиева) линия, а также сухожильные перемычки прямых мышц, как потенциально слабые места. Особое значение для появления наружных грыж живота имеют каналы брюшной стенки, являющиеся наиболее слабыми ее местами. Характерным для каналов брюшной стенки являются: их постоянство; наличие внутри каналов сравнительно крупных анатомических образований; «сквозной» дефект брюшной стенки, анатомически предуготовленный тоннель для образования грыжи.

Топография пахового канала, чтобы иметь представление о паховой грыже. Определить границы паховой области, пахового треугольника, пахового промежутка.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя – паховой связкой, верхняя – нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота и задняя – поперечной фасцией. Задняя стенка пахового канала прикрывает сзади паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала.

Форма пахового промежутка может быть щелевидной, овальной или треугольной. У женщин доминирует овально-щелевидная форма, у мужчин форма промежутка чаще приближается к треугольной.

В проекции пахового канала в подкожной клетчатке выделяют поверхностные надчревные артерию и вену, томпсонову фасцию (глубокий листок поверхностной фасции).

Указывается возможность хирургической ошибки, когда эту утолщенную фасцию путают с истонченным апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Поверхностное паховое кольцо образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота.

Глубокое паховое кольцо образовано за счет внутрибрюшной (поперечной) фасции.

Рассмотреть строение семенного канатика. Очень важно вспомнить некоторые сведения из эмбриологии яичка, этапы опускания этого органа в мошонку. Чтобы иметь представление о прямой и косой паховых грыжах, следует представить внутреннюю поверхность передней брюшной стенки, где брюшина образует ряд складок и ямок. Через латеральную паховую ямку проходит семенной канатик, указывая путь, пройденный яичком; внутренности, проникающие через эту ямку, создают условия для образования косой паховой грыжи. Прохождение внутренних органов через медиальную паховую ямку обусловливает образование прямой паховой грыжи.

В тесном соседстве с паховым каналом находится бедренное кольцо, которое расположено в пространстве под паховой связкой. Для представления о бедренных грыжах необходимо представить топографию сосудистой лакуны.

Стенки бедренного канала, отсутствующего в норме, образованы сзади глубоким листком широкой фасции бедра, спереди – поверхностным листком широкой фасции и латерально – влагалищем бедренной вены. Наружное бедренное кольцо представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции, известное раньше под названием овальной ямки (BNA).

Слабым местом, обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо. Оно расположено в сосудистой лакуне и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой, медиально – лакунарной связкой и снаружи – бедренной веной.

Размеры бедренного кольца шире у женщин вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого возникновения бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами. Оперативное вмешательство при грыжах передней стенки живота заключается в устранении грыжевого выпячивания и укреплении слабого места брюшной стенки (грыжевых ворот).

Способы укрепления грыжевых ворот делятся на простые, реконструктивные и пластические.

К простым способам укрепления грыжевых ворот относятся такие хирургические приемы, которые предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов (например: способы Лексера, Ру и др.).

Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов (фасциоапоневротическая пластика), либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневротическая пластика), например: способы Мартынова, Кимбаровского, Мейо, Сапежко и т.д.

Пластические способы применяют при больших «застарелых» грыжах, значительном расширении грыжевых ворот, когда собственных тканей недостаточно для радикальной герниопластики. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Операцию производят чаще под местным обезболиванием. При больших невправимых и ущемленных грыжах предпочтительнее общее обезболивание.

Операция грыжесечения включает следующие этапы: послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических особенностей данной области; рассечение грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка; вскрытие мешка и ревизия его содержимого; перевязка и отсечение мешка у шейки; закрытие грыжевых ворот.

Отдельные этапы операций отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания. Обоснование причин возникновения этих грыж у взрослых.

Техника оперативного вмешательства при пупочных грыжах.

Разрез проводят продольно по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжают на 3-4см ниже (справа можно повредить круглую связку печени).

Кожу и подкожную клетчатку рассекают до белой линии живота и отделяют от грыжевого мешка.

Грыжевой мешок выделяют до грыжевых ворот, образованных плотным апоневротическим краем пупочного кольца.

Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном или продольном направлении.

Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным швом. Теперь приступают к пластике пупочного кольца одним из способов.

Пластика пупочного кольца по Лексеру производится чаще у детей, а у взрослых при небольших грыжах – путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладываются отдельные узловые швы.

Пластика пупочного кольца по Сапежко проводится, когда пупочное кольцо рассечено продольно.

На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность.

К ней хирург подтягивает отдельными узловыми или П–образными шелковыми (капроновыми) швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше.

Оставшийся свободный край левого лоскута апоневроза укладывают над правым в виде «полы пальто» и подшивают узловыми швами, образуя дубликатуру брюшной стенки.

Пластика пупочного кольца по Мейо производится, когда пупочное кольцо рассечено поперечно. Для этого верхние лоскуты апоневроза прошивают снаружи внутрь, отступая от края на 2см, потом этой же лигатурой делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступая от его края на 0,5-0,7см, затем прокалывают верхний лоскут апоневроза на том же уровне.

Таких швов обычно накладывают 3-4, не завязывая. Когда начинают завязывать узлы, то нижний край апоневроза перемещается под верхний, образуя дубликатуру.

Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к нижнему отдельными шелковыми узловыми швами.

Обращают внимание на преимущество поперечно наложенных швов, так как на них меньше сказывается тяга широких мышц передне-боковой стенки живота.

При вертикальном ушивании пупочного кольца последнее испытывает значительное растяжение при сокращении мышц брюшного пресса.

Паховые грыжи

Доступ к паховому каналу во всех случаях одинаковый.

Разрез кожи производят по линии проекции пахового канала (на 2 см выше паховой связки).

Затем разрезают подкожную клетчатку и оба листка поверхностной фасции.

Глубокий листок поверхностной фасции (фасция Томпсона) нередко хорошо выражен и может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота, т.е. переднюю стенку пахового канала. Неопытные хирурги, думая, что вошли в паховый канал, начинают освобождать грыжевой мешок, тем самым разволокняя апоневроз наружной косой мышцы живота, что сильно осложняет в последующем проведение пластики передней стенки пахового канала. Поэтому следует ориентироваться на цвет: фасция – тускло серого цвета, апоневроз – с жемчужным блеском. В ходе операции подчеркивается необходимость бережного отношения к тканям и проведение тщательного гемостаза.

Перед рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота обращают внимание на ход волокон, слабые участки, чтобы при пластике их ликвидировать, предотвращая тем самым рецидивы.

После вскрытия пахового канала, тупо освобождают паховую связку и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Отодвигают кверху семенной канатик и рассматривают заднюю стенку пахового канала, т.е. поперечную фасцию. Затем любым способом можно проводить пластику стенки пахового канала.

Пластика по Бассини производится подшиванием нижних краев внутренней косой и поперечных мышц к паховой связке узловыми швами позади семенного канатика. На вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота. Недостатком метода является образование податливого рубца из-за рыхлого сращения мышечной и апоневротической тканей; не исключены также ущемления семенного канатика как в области глубокого, так и поверхностного колец пахового канала. Кроме того, при высоком паховом промежутке и сильном натяжении медиального участка верхней стенки может возникнуть рецидив грыжи. В таких случаях предлагается после удаления грыжевого мешка производить сужение глубокого пахового кольца. Затем накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и лобковой связкой. Закрытие грыжевых ворот завершается наложением швов, соединяющих паховый серп и верхний край рассеченной внутрибрюшной фасции с паховой связкой.

Методы укрепления передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах по Мартынову, Жирару, Спасокукоцкому и Кимбаровскому.

Пластика по Мартынову заключается в подшивании к паховой связке узловыми швами верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы, образуя дубликатуру. Недостатком этого реконструктивного фасциально-апоневротического способа является слабость передней стенки канала.

Способ Жирара предполагает подшивание к паховой связке свободных краев внутренней косой и поперечной мышц. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком способа Жирара является многорядность швов (разволокнение паховой связки) и разнородность тканей, которые не могут образовать прочного рубца.

При способе Спасокукоцкого для укрепления передней стенки пахового канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатком остается разнородность тканей (возникают рецидивы).

Способ Кимбаровского: иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза на 1,5-2см выше его свободного края. Захватывают также края внутренней косой и поперечной мышц, а затем опять край апоневроза и прошивают паховую связку. Таких швов накладывают 4-5. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются мышцы, окутанные апоневрозом. Затем, как и в предыдущих способах, создается дубликатура апоневроза (второй ряд швов). Таким образом, достигается однородность тканей и более прочный рубец. При обработке и удалении грыжевого мешка при врожденных грыжах, указывается, что грыжевым мешком здесь является влагалищный отросток брюшины. Рассмотреть особенности техники оперативного вмешательства при скользящих и ущемленных грыжах.