23 Показания к оперативному лечению ябж

Абсолютные:

-перфорацию язвы

-профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение,

-пилородуоде-нальный стеноз и

-грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

 

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

1)часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2)длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3)повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

4)каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;

5)рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6)множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

7)социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

8)непереносимость компонентов медикаментозной терапии

 

Методы операции:

1.Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2.Резекция ²/₃—³/₄ желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­лудка (рис. 11.12).

3.Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

 

Бильрот-1:

1 После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене Мейо, проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка.

2  На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом.

3 Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима.

4  На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима.

5  После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки.

6 Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками.

7 Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом.

8 На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов.

9 Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами.

10  На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы. Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышеч- ных швов. После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связках. Прямой гастродуоденальный анастомоз.

 В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы

1.Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец:

-у большой кривизны желудка;

-у малой кривизны желудка;

-с сужением просвета культи желудка.

2.Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка.

3.Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец.

4.Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил распространения из-за технической сложности.

Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот I является то, что всё вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.  Однако резекцию по типу Бильрот I в классическом виде производят редко, главным образом из-за трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Различия между резекцией по типу Бильрот I и Бильрот II заключаются:

-в методике закрытия культи желудка,

-подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия),

-в способе расположения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочный гастроэнтероанастомоз).

Классический способ резекции желудка по типу Бильрот II имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке.

 

Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки- "зо­лотым стандартом".

 

В клини­ческой практике распространены стволовая ваготомия с пилоропла-стикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких вет­вей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чрев­ной ветвей.

Селективная проксимальная ваготомия (рис. 11.18) заключается в пе­ресечении мелких ветвей желудочно­го нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположе­ны кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечи­вает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимого.

Чтобы селективная проксимальная ваготомия была полноценной, не­обходимо соблюдать следующие условия:

1) пересечь все мелкие ветви во­круг пищевода на протяжении 6—7 см, не повреждая стволы вагуса (при скелетизации рецидивов на протяжении 2—3 см резко возрастает частота рецидивов вследствие неполной денервации фундального отдела);

2) пере­сечь ветви нерва Латарже, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой кривизне, до уровня, отстоящего от привратника на 6—7 см;

3) пе­ресечь правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 6 см от при­вратника.

 

Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Мику-личу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз приврат­ника.

 

Дополнение ваготомии операцией, дренирующей желудок, связано с раз­рушением привратника. Разрушение привратника (пилоропла-стика) или его шунтирование (гастродуоденоанастомоз) создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксималь­ную ваготомию (СПВ).

 Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирую­щей желудок операции. При стенозе в луковице двенадцатиперстной кишки рекомендуется производить дуоденопластику, так как она позволяет значи­тельно лучше сохранить функцию привратника.

Дренирующая операция снижает поло­жительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возмож­ности, необходимо выполнять дуоденопластику (аналог пилоропластики по Гейнеке—Микуличу или Финнею, но только в пределах деформированной и стенозированной луковицы двенадцатиперстной кишки).