2

Учебное пособие «СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ”

подготовлено сотрудниками кафедры факультетской терапии КГМА проф. Елисеевой Л.Н, доцентами Ю.В. Ионовым, А.М.Ткаченко, В.Н.Скляренко, А.Ю.Бледновой, ассистентами Т.П.Денисовой, А.А.Сирунянц под общей редакцией заведующей кафедрой д.м.н., профессора Л.Н.Елисеевой.

Пособие позволит студентам и молодым врачам приобрести и закрепить навыки написания клинической истории болезни, обследования больных с различными нозологическими формами, логического мышления.

Печатается по решению центрального методического совета Кубанской государственной медицинской академии протокол №____ от «___» ___________2001

Рецензент: профессор О.В.Кокуева

3

CХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни (амбулаторная или клиническая) является официальным документом, отражающим историю развития заболевания, динамический процесс установления диагноза, отражающий размышления врача, результаты проведенных обследований, особенности течения заболевания у конкретного больного, назначаемое лечение, реакция больного на проводимую терапию и изменения течения заболевания. Анализ истории болезни проводится в процессе лечения больного и через многие годы администрацией лечебных учреждений, органами страховой медицины, юридическими инстанциями, представителями профсоюзных организаций, фармацевтическими фирмами.

В связи с этим, студенты (равно как и клинические интерны и ординаторы) в процессе обучения обязаны овладеть навыками заполнения истории болезни.

Диагноз представляет собой заключение на том или ином этапе процесса диагностики. Это - категория динамическая, определяется как «медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней» (БМЭ, Изд.III, т. 7, с. 241).

В. X. Василенко (1985) писал: «Диагностика как научная дисциплина направлена на изучение трех основных разделов:

1)методов наблюдения и исследования больного - врачебная диагностическая техника;

2)диагностического знания патогенеза симптомов и признаков болезней - семиология (семиотика);

3)особенностей мышления при распознавании заболевания - общая методика

диагноза».

В.Х.Василенко замечает, что «важнейшим элементом успеха в диагностике (как и всего врачевания) является владение основами логики», но «еще недостаточно завершена разработка проблемы так называемого клинического мышления, частью которой и является теория и метод клинического диагноза».

Потребность в знании врачами законов логики в настоящее время все более и более возрастает, так как стремительно усложняются нозология и синдромология. Нужно помнить, что правила логического мышления врача раскрываются в четырех законах логики: а) тождества, б) непротиворечия, в) исключенного третьего и г) достаточного основания.

Использование этих законов логики позволит мышлению врача обладать необходимыми для построения диагноза качествами: 1) определенностью и ясностью; 2) последовательностью, отсутствием противоречий; 3) доказательностью, наличием достаточных обоснований.

Если обратиться к принципам построения диагноза, то не будет преувеличением сказать, что подавляющее большинство клиницистов и патологов считают, что диагноз должен быть нозологическим. Из этого следует, что критерии нозологической формы - этиология, патогенез, характер клинико-морфологических проявлений болезни - становятся основными критериями построения диагноза как клинического, так и патологоанатомического. При построении диагноза необходимо руководствоваться следующими принципами:

- нозологическим с интранозологической дополнительной характеристикой (клннико-анатомическая форма, тип течения, степень активности, стадия,

4

функциональные нарушения),

-классификационным (соответствие международной номенклатуре и классификации болезней),

-патогенетическим,

-логической обоснованностью и достоверностью диагноза, его своевременностью и динамизмом, соответствием медицинской деонтологии, индивидуальноличностной характеристикой. Диагноз должен быть по сути клннико- функционально-морфологическим, а по способу - дифференциальным. Принципы дифференциации - существенное различие, исключение через противоположность, несовпадение признаков, сравнение признаков, их сходства - в равной мере использует как клиницист, так и патолог. Чем больше клинико-функционально- морфологических «элементов» использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диагноз.

Структура диагноза общепринята и включает три категории: основное заболевание, его осложнение (осложнения) и сопутствующее заболевание (сопутствующие заболевания). Из этих трех категорий, трех составных частей диагноза, особого внимания заслуживает основное заболевание, которое является и причиной смерти больного, так как его содержание претерпело в последнее время значительные изменения. Эти изменения связаны с увеличением числа полипатий главным образом в связи с постарением населения (у старика количество болезней тем больше, чем он старше), а также с ростом ятрогений, все увеличивающейся «агрессией» современной медицины в отношении больного. Секционные данные свидетельствуют о том, что лишь в 45 - 50% наблюдений основное заболевание представлено одной нозологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 35 - 40% случаев на основное заболевание «претендуют» две (бикаузальный вариант) и в 10-15% - три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Из этих данных следует, что в 50% случаев для характеристики основного заболевания в диагнозе одной нозологической формы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расширения диагноза за счет рубрик комбинированного основного заболевания.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ПРИ СОСТАВЛЕНИИ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни должна содержать все данные, полученные врачом при сборе анамнеза и исследовании больного. Эти данные должны быть описаны подробно, последовательно, ясно, чтобы, читающий имел полное представление о больном.

I. Паспортная часть

1.Наименование лечебного учреждения.

2.Фамилия, имя, отчество больного.

3.Возраст (год рождения).

4.Пол, национальность, семейное положение.

5.Профессия, образование.

6.Домашний адрес.

7.Время поступления в данное учреждение.

8.Срок пребывания (количество койко-дней),

9.Диагноз направившего учреждения.

10.Диагноз при поступлении.

5

11. Диагноз клинический (заключительный): а) основное заболевание; б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующие заболевания.

12. Исход болезни (выздоровление, улучшение, ухудшение, смерть).

II. Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus) Жалобы больного

В это раздел заносятся жалобы больного при поступлении в клинику. Вначале детально описываются жалобы, относящиеся к основному заболеванию. Выясняется общее самочувствие (общая слабость, недомогание, повышение температуры и т.д.). Затем проводится опрос по органам и системам. В историю болезни записываются только патологические ощущения.

Жалобы должны быть детализованы и отражать и/или подтверждать заболевание. Например: в случае наличия болей в грудной клетке уточняется их локализация (в области сердца, за грудиной); характер: постоянные или периодические, колющие, ноющие, сжимающие, давящие; их интенсивность, продолжительность и частота (5-10 минут или часами и днями, 1 раз в сутки, в неделю или при попытке любого физического усилия); иррадиация (в левую руку, лопатку, шею, челюсть, спину, живот или другие области); связь с физическим напряжением, волнением, курением, изменением внешней температуры, атмосферных условий, появление в покое, ночью; сопровождаются ли чувством страха смерти, недостатком воздуха, вегетативно-сосудистыми реакциями (покраснение, потливость, онемение конечностей); снимаются ли валидолом, нитроглицерином, анальгетиками, седативными средствами.

При этом появление давящих или сжимающих болей за грудиной во время выполнения физической нагрузки, иррадиирующих в подлопаточную область или левую руку, сопровождающихся чувством страха смерти, купирующихся в покое или через 1-5 минут после приема нитроглицерина будет характеризовать типичный приступ стенокардии. В тоже время колющие, стреляющие боли в грудной клетке, возникающие при изменении положения тела (резких поворотах, наклонах, подъеме тяжести), не снимающиеся после приема нитроглицерина и проходящие в определенной позе скорее всего связаны с экстракардиальной патологией (остеохондрозом, миозитом, межреберной невралгией) и так далее.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Анамнез болезни отражает в хронологическом порядке историю начала и развития заболевания, особенности его течения у конкретного больного, развитие осложнений, проводимую терапию и изменение течения болезни под влиянием лечения. Сбор анамнеза, один из сложных разделов, отражающий знание логики диагностического процесса, основ медицинской этики и деонтологии, умения общаться с больным и знания этиологии, клиники, лечения различных нозологических форм.

Следует указать время начала заболевания и возраст больного к этому времени (например: «заболел в 1941 г., в 30 летнем возрасте»).

Как началось заболевание: внезапно, остро, постепенно; возможные причины предрасполагавшие к заболеванию (охлаждение, нервно-психическое перенапряжение, переедание, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности и др.) или без видимой причины. Первые признаки болезни

6

(перечислить кратко). Как в последующем протекало заболевание? Какие новые жалобы или клинические симптомы присоединялись в процессе развития болезни? Время появления (год) и характер первого заметного ухудшения и дальнейшее течение заболевания (непрерывно прогрессирующее или рецидивирующее), частота рецидивов или ухудшений и причины, вызывавшие их. По возможности указать данные предшествовавшего обследования (рентгенологического, ЭКГ, лабораторного и др.), поставленный диагноз, заключение медицинских комиссий. Необходимо отметить применявшееся в прошлом лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное), эффективность его и переносимость лекарственных препаратов. Проводилось ли лечение в условиях стационара или амбулаторно и его сроки. Находился ли больной на диспансерном учете, прохождение МСЭК (в каком году устанавливалась группа инвалидности, ее тяжесть и по какому заболеванию).

Следует отметить, что некоторые больные принимают за начало заболевания появление симптомов его ухудшения или развития осложнений. В этой связи, врач должен уточнить возможность начала заболевания в более ранние сроки. Например: у больного, обратившегося к врачу с признаками сердечной недостаточности и выявленным в результате обследования пороком сердца, важно выяснить наличие в прошлом ревматического полиартрита, хореи в детстве, частых ангин, ранее диагностированных заболеваний сердца, венерических болезней, были ли сердечно-сосудистые заболевания среди родственников. Сведения о развитии болезни записываются в повествовательной форме в хронологическом порядке. При собирании анамнеза необходимо задавать соответствующие контрольные вопросы. У тяжелых больных, детей, больных с нарушением памяти анамнез, по возможности, дополнительно собирается со слов родственников больного или знакомых.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

При изложении анамнеза жизни приводятся сведения, отражающие условия внешней среды (быт, питание, жилище, санитарно-гигиеническая характеристика условий среды). Здоровье родителей, наследственность. Перенесенные заболевания, травмы, операции. Период полового созревания, для женщин краткий гинекологический анамнез (менструальный цикл, половая жизнь, беременность, роды, аборты, выкидыши, мертворождения, климактерический период). Состояние здоровья детей. Вредные привычки. Профессия, выполняемая работа.

При обследовании больного, имеющего в профессиональной сфере вредные производственные факторы, могущие вызвать развитие профессионального заболевания, в истории болезни дополнительно вводятся специальные разделы: а) профмаршрут (с указанием продолжительности работы с вредными производственными факторами в хронологическом порядке) и б) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.

Эти данные описываются со слов больного и должны подтверждаться выпиской из трудовой книжки больного и санитарно-гигиенической характеристикой, представляемой СЭС.

Профмаршрут: после краткого (построенного в хронологическом порядке) перечисления основных профессий, характера выполняемых работ (подробное описание характера производственного процесса, в котором принимал участие больной).

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (со слов больного)

7

отражает наличие неблагоприятных производственных факторов (производственного шума, вибрации, контакта с пылью и веществами токсического действия, вынужденного положения тела во время работы); характер индивидуальных и коллективных мер защиты (вентиляция, степень герметичности производственных процессов, использование противогазов, спецодежды, респираторов, скафандров и т.п.); продолжительность рабочего дня, наличие обеденного перерыва, места для приема пищи, предоставление дополнительного бесплатного питания, своевременность предоставления очередных отпусков, их продолжительность, фактическое использование; профилактические медицинские осмотры, их регулярность (данные рентгенологического исследования при работе в контакте с пылью, цистоскопии мочевого пузыря при работе с анилиновыми красителями и т. д.).

Эти данные описываются со слов больного и должны подтверждаться выпиской из трудовой книжки больного и санитарно-гигиенической характеристикой, представляемой СЭС.

В этом же разделе отражаются аллергологический, семейный и социальный анамнезы.

Данные объективного обследования (Status praesens оbjectivus)

Вначале описываются общие данные о состоянии больного.

-состояние больного (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое).

-сознание: ясное, помрачнение, ступор, сопор, бессознательное (кома).

-температура тела (при повышении измеряется через каждые 2 часа в течение

дня).

общий осмотр больного:

-положение больного (активное, пассивное, вынужденное с указанием позы)

-выражение лица (возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, лицо Гиппократа, асимметрия лица, сглаженность носогубных складок)

-особенности формы и положения глаз (пучеглазие, лагофтальм, блеск глаз, симптом Грефе, Мебиуса, Коха, нистагм, косоглазие, сужение, расширение зрачков, анизокория, тремор век)

-телосложение (правильное, неправильное), конституционный тип (нормастеническии, астенический, гиперстенический)

-рост

-вес

-состояние питания (пониженное, кахексия, повышенное)

-походка (свободная, затруднена, неуверенная, шаткая)

-кожные покровы и слизистые оболочки (бледные, гиперемированные, желтушные, землистые, пигментация, наличие цианоза общего или местного, влажность, сухость, „сосудистые звездочки", „бабочки", ангиомы, рубцы, уплотнения), наличие сыпи (розеолы, петехни, везикулы, папулы, зритемы, шелушение, расчесы), узловатые образования в подкожной и околосуставной клетчатке, герпес в области губ, носа, кровоизлияний, трофические нарушения, пролежни, варикозное расширение вен;

-волосы — тип оволосения, выпадение, поседение

-ногти—форма, ломкость, исчерченность, в виде „часовых стекол", „ложкообразные"

8

-пальцы в виде „барабанных палочек"

-подкожножировая клетчатка: развитие нормальное, слабое, чрезмерное, места наибольшего отложения жира

-отеки - локализация, выраженность, плотность, смещаемость

-лимфатические узлы - их локализация, величина, форма, консистенция, спаянность с окружающей тканью, болезненность

-мышцы: развитие, тонус, болезненность при пальпации, при движении, мышечная сила, атрофия, уплотнения

-суставы: увеличение объема, деформация, покраснение кожи над ними, отечность, объем движения в суставах, анкилозы, контрактуры, болезненность при пассивных и активных движениях, хруст, флюктуация, размеры основных суставов при их измерении, искривления костей

конечностей, периоститы.

Далее описывается состояние больного по органам и системам по схеме: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация с указанием реальных цифр и значений определяемых у данного больного.

Органы дыхания Органы кровообращения Органы пищеварения Мочеполовые органы

Нейроэндокринная система Психическая сфера

Физикальные исследования проводятся у каждого больного в полном объеме согласно требованиям пропедевтики внутренних болезней.

Диагностический процесс (выделение синдромов и симптомов, относящихся к каждому синдрому у данного больного)

Предварительный диагноз (с обоснованием основного)

В этом разделе представляются данные представленного выше обследования подтверждающие основной предположительный диагноз. В процессе дальнейшего обследования предварительный диагноз может быть изменен или уточнен.

План обследования больного

В данном разделе врач (студент) последовательно перечисляет те дополнительные исследования, которые необходимо выполнить больному для подтверждения основного заболевания или исключения нозологических форм, проявляющихся такими же синдромами. Указываются вначале лабораторные, затем инструментальные исследования и консультации смежных специалстов. Каждое из перечисленных исследований должно быть обосновано (устно).

Результаты дополнительных исследований

Материал для этого раздела может быть получен при изучении клинической истории больного (в стационаре), его амбулаторной карты, выписок предыдущих