Sem 8 / Ситуац ЗадачиФакультТЕРАПИЯ

снижена. САД = ДАД = 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову — 10 х 9 х 8 см. Симптомы Ортнера, Щеткина— Блюмберга отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет Общий анализ крови: эритроциты —4,5 млн, гемоглобин 136 г/л, лейкоциты — 6,2 тыс.,

тромбоциты — 209 тыс., СОЗ — 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельные вес — 1010, реакция кислая, прозрачность полная цвет желтый. Белка, глюкозы нет. Цилиндров нет. Лейкоциты — 0—1 в поле зрения, эритроциты — 10—1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок — 80 г/л, общий билирубин — 17 ммоль/л, креатинин — 81 Ммоль/л, глюкоза — 5,6 ммоль/л, холестерин — 7,1 ммоль/л, триглицериды —. 3,8 ммоль/л, К — 4,2 ммоль/л, Na — 135 ммоль/л, АСТ —21 ЕД/л, АЛТ —20 ЕД/л.

Во время обследования пациент потерял сознание, на фоне которого была снята ЭКГ, которая представлена ниже:

Вопросы к задаче

1.Как вы объясните эпизоды потери сознания у больного.

2.Опишите механизм развития обмороков у пациента.

З. Какое нарушение сердечного ритма возникло у пациента? 4. Дайте рекомендации по лечению больного.

Клиническая задача № З

Больной 3., 69 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель, с выделением мокроты желтого цвета, затруднение дыхания, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость.

Из анамнеза: считает себя больным в течение последних 15 лет, когда был выставлен диагноз хронического обструктивного бронхита. Два раза в год госпитализируется с обострением бронхита, эпизодически при затруднении дыхания использует бронходилататорьг. При осмотре участковым терапевтом в поликлинике и регистрации ЭКГ было обнаружено какое-то нарушение ритма. Вредные привычки: больной курит на протяжении 40 лет до пачки в день. Профессиональный анамнез: работает шофером. Семейный анамнез: мать и отец здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела — 36,8 °С. Больной астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые, влажные, диффузный цианоз. незначителъный акроцианоз. Частота дыхания — 22 в 1 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, регидна. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 5 см выше ключицы, сзади — на уровне VI шейного позвонка, ширина полей Кренига — 11 см, нижняя граница легких справа — по окологрудинной линии по УI межреберье, по среднеключичной линии УП ребро, по передней подмышечной линии УIII ребро, по средней подмышечной линии IХ ребро, по задней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии ХI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток ХII грудного позвонка; слева — по передней подмышечной линии УIII ребро, по средней подмьтшечной линии IХ ребро, по задней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии ХI ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток ХII грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2 см, по среднеключичной, по лопаточной линиям - 1 см. При аускультации легких — дыхание жесткое, выдох удлинен, в фазу выдоха выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы. Верхушечный толчок

определяется в У межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, неразлитой. Границы относительной тупости сердца: правая — на 2,5 см вправо от правого края грудины, верхняя — на уровне нижнего края III ребра, левая — 1 см кнутри от среднеключичной линии в У межреберье. Аускультативно: ритм сердца правильный: 1 тон на верхушке ослаблен выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс — 88 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/85 мм рт. ст.Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову—Стражеско——Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Голени пастозны.

Общий анализ крови: гемоглобин — 150 г/л, эритроциты — 4900 000, лейкоциты 10 700, эозинофилы — 5%, палочкоядерные — 7%, сегментоядерные —56%, лимфоциты .— 30%, моноциты 2%, СОЗ — 15 мм/ч. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, зозинофилы — до б в поле зрения, лейкоциты — 50—бо в поле зрения, эритроцитов и БК нет.

Рснтгеноскопия органов грудкой полости: повышение прозрачности легочной ткани, корни легких тяжисты, малоструктурны, очаговых теней нет.

ЭКГ

Вопросы к задаче

1.Какое нарушение сердечного ритма возникло у больного?

2.Назовите причину этого нарушения сердечного ритма.

З. Необходимо ли назначать препараты для лечения этого нарушения сердечного ритма?

Ответы на клиническую задачу 1

1.АВ-блокада II степени, тип Мобитц II.

2.АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада II степени тип Мобитц 1 и тип Мобитц II, АВ-блокада III степени.

3.Отмена лекарств с отрицательным дромотропным эффектом, если возникнет АВ-блокада ПI степени, производится установка искусственного водителя ритма.

Ответы на клиническую задачу 2

1.У больного синдром Морганьи-Адамса-Стокса, который проявляется приступами потери сознания при быстром развитии тяжелой ишемии головного мозга вследствие значительного снижении сердечного выброса у больных с нарушениями сердечного ритма.

2.Этот синдром возникает вследствие внезапного прекращения эффективной сердечной деятельности при асистолии, трепетании и мерцании желудочков. Тяжелая ишемия мозга возникает при снижении сердечного выброса ниже двух литров в минуту вследствие нарушения сердечного ритма. В зависимости от вида нарушений сердечного ритма выделяют три патогенетические формы Морганьи-Адамса-Стокса: брадикардитическую, тахиаритмическую и смешанную формы.

3.Во время потери сознания у больного была зарегистрирована АВ-блокада III степени.

4.Установка искусственного водителя ритма.

Ответы на клиническую задачу 3

1.Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

2.Причиной блокады правой ножки пучка Гиса являются гипертрофия и перегрузка правого желудочка у больного с длительным анамнезом хронического обструктивного бронхита.

3.Антиаритмических препаратов для улучшения желудочковой проводимости нет.