Sem 8 / ПРзанятия ОГН и ХГН. ОПН и ХПН

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

«ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

для студентов 4 курса лечебного факультета

Мотивационная характеристика темы «ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»: знание темы

необходимо для формирования профессиональных навыков и умений врача по ведению больных нефрологического профиля.

Цель занятия: приобрести знания и умения по современным подходам в диагностике и лечении больных острым и хроническим гломерулонефритом, острой и хронической почечной недостаточностью.

План проведения занятия

Оснащение занятия

1.Больные с острым и хроническим ГН.

2.Истории болезни больных с различными вариантами гломерулонефрита.

3.Набор данных лабораторных и инструментальных методов обследования больных различными заболеваниями почек: результаты УЗ-исследования почек, рентгенограммы органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭКГ, данные функциональных проб.

4.Наборы тестовых заданий для проверки исходного и итогового уровня, ситуационные задачи по теме занятия.

1

Знать - знать этиологию, патогенез, клиническую картину, классификацию, осложнения и

лечение различных вариантов гломерулонефрита; Уметь:

- собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больного с заболеваниями почек.

-интерпретировать лабораторные анализы при заболеваниях почек;

-интерпретировать результаты инструментьальных методов исследования почек,

-формулировать диагноз гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности

-выбрать препараты необходимые для лечения различных вариантов гломерулонефрита

-выписать основные препараты для лечения ГН и ХПН;

-определить показания и противопоказания для экстракорпоральных методов лечения ХПН

-дать рекомендации для санаторно-курортного лечения больных ГН.

Тесты исходного уровня знаний студентов (ОГН, ХГН, ОПН, ХПН)

Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Дайте описание «Facies nephritica»:

1)лицо одутловатое, цианотичное, резкое набухание вен шеи, выраженный цианоз и отек шеи;

2)отмечается выраженный цианоз губ, кончика носа, подбородка, ушей, цианотичный румянец щек;

3)лицо мертвенно-бледное с сероватым оттенком, глаза запавшие, заостренный нос, на лбу капли холодного профузного пота;

4)лицо одутловатое, бледное, отеки под глазами, веки набухшие, глазные щели узкие;

5)лицо одутловатое, желтовато-бледное с отчетливым цианотическим оттенком, рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

2. Как называется учащенное мочеиспускание?

1)поллакизурия;

2)странгурия;

3)ишурия;

4)анурия;

5)полиурия.

3.Как называется болезненное мочеиспускание?

1) поллакизурия;

2) странгурия;

3) ишурия;

4) анурия;

5) полиурия.

4.Как называется увеличение суточного количества мочи?

1) поллакизурия;

2) странгурия;

3) ишурия;

4) анурия;

5) полиурия.

5.Как называется полное прекращение выделения мочи?

1) поллакизурия;

2) странгурия;

3) ишурия;

2

4)анурия;

5)полиурия.

6. Как называется невозможность опорожнить мочевой пузырь (задержка мочи)?

1) поллакизурия; 2) странгурия; 3) ишурия; 4) анурия;5) полиурия.

8.Из приведенных симптомов и синдромов, встречающихся при заболеваниях почек, выберите те, которые наиболее характерны для нефритического синдрома:

а) артериальная гипертензия; 6) острые интенсивные боли в пояснице; в) отечный синдром;

г) выраженная гипоальбуминемия; д) микрогематурия; е) странгурия; ж) поллакизурия;

з) протеинурия выше 3 г/л; и) протеинурия ниже 3 г/л;

к) гиалиновые и зернистые цилиндры; л) гиперлипидемия:

9.Какие клинико-лабораторные признаки свидетельствуют о снижении концентрационной функции почек?

а) поллакизурия; б) никтурия; в) азотемия; г) изостенурия; д) ишурия;

е) гипостенурия; ж) полиурия; з) анурия;

и) протеинурия:

1) б, г, е, ж; 2) б, г, е, з; 3) б, в, е, з, и; 4) а, б, е, ж; 5) б, в, д, з.

11. Какой из антибактериальных препаратов можно применять в обычных дозировках при хронической почечной недостаточности?

1)бисептол;

2)тетрациклин;

3)гентамицин;

4)таривид;

5)ампициллин.

16.Хроническая почечная недостаточность диагностируется по:

1) отекам при наличии протеинурии;

2) артериальной гипертензии и изменениям в моче;

3) бактериурии;

4) повышению концентрации креатинина в крови;

5) повышению уровня мочевой кислоты в крови.

17.Самым достоверным признаком хронической почечной недостаточности является:

1) олигоурия;

2) протеинурия;

3) артериальная гипертония в сочетании с анемией;

4) повышение уровня креатинина в крови;

5) гиперлипидемия.

18.При какой патологии наблюдается сочетание анемии и артериальной гипертонии?

1) гипертоническая болезнь;

3

2)хроническая почечная недостаточность;

3)синдром Иценко-Кушинга;

4)акромегалия;

5)В12-дефицитная анемия.

20.Какое из перечисленных положений характеризует малосимптомный острый гломерулонефрит:

а). отеки на лице б) АД 160/110 мм рт. Ст.

в) удушье смешанного (инспираторно-экспираторного) типа г) протеинурия и эритроцитурия как единственные проявления болезни

21.Для отечно-гипертонического варианта острого гломерулонефрита наиболее характерным является:

а) АД 120/80 мм рт. ст.

б) массивная протеинурия в) асцит г) гипохромная анемия

д) приступ сердечной астмы

22.Для нефротического варианта острого гломерулонефрита наиболее характерным является:

а) АД 140/100 мм рт. ст.

б) общий белок крови 50 г/л в) приступ инспираторного удушья

г) на ЭКГ - признаки перегрузки левого желудочка д) относительная плотность мочи 1010

23.Основным признаком острой почечной недостаточности при остром гломерулонефрите будет:

а) АД 150/120 мм рт. ст.

б) суточный диурез 150 мл в) протеинурия (10,6 г/л)

г) мочевина крови до 15 ммоль/л

24.Основным признаком альвеолярного отека легких при остром гломерулонефрите является:

а) удушье б) АД 180/100 мм рт. ст.

в) наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижнебазальных сегментах легких г) увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка при ЭхоКГ д) обнаружение множественных теней в легких

25.Переход острого гломерулонефрита в хронический верифицирует лишь:

а) регистрирующаяся симптоматика острого гломерулонефрита в течение 6 месяцев б) регистрирующаяся симптоматика острого гломерулонефрита больше одного года

в) наличие мембранозно-пролиферативных изменений при пункционной биопсии почек г) АД 150/95 мм рт. ст. и выше в течение 13 месяцев

д) эритроцитурия до 20-30 эритроцитов в поле зрения, наличие зернистых цилиндров (1-2 в поле зрения)

26. Основой дифференциальной диагностики острого и хронического гломерулонефритов является:

а) анамнез б) мочевой синдром

в) УЗИ почек г) сканирование почек

д) пункционная биопсия почек

4

27. Основным компонентом диеты при развернутом и нефротическом вариантах острого гломерулонефрита является:

а) жидкость до 1,5 л в сутки б) суточное количество белка 150 г

в) суточное количество поваренной соли 8-10 г г) преимущественно продукты животного происхождения

д) преимущественно белки растительного происхождения

28.Какая проба характеризует клубочковую фильтрацию?

а) проба по Нечипоренко б) проба Зимницкого в) проба Реберга-Тареева

г) проба Аддиса-Каковского д) проба Амбюрже

ВОПРОСЫ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЯ (ОГН, ХГН, ОПН, ХПН)

1.Опишите анатомическое строение системы мочевыделения

2.Опишите анатомическое строение почек

3.Строение нефрона.

4.Перечислите жалобы больных с заболеваниями почек

5.При каких заболеваниях развивается никтурия?

6.Перечислите критерии анурии

7. Какие исследования характеризуют функцию почек

8.Особенности отечного синдрома при заболеваниях почек

9.Перечислите возможные нарушения мочеотделения

10.Дайте определение «протеинурии», назовите варианты протеинурий.

11.Что такое «гематурия», причины развития гематурии

12.Причины развития артериальной гипертензии при заболеваниях почек

13.Признаки нефротического синдрома

14.Симптомы нефритического синдрома

15.Диагностическое значение исследования крови на остаточный азот, креатинин, мочевину.

16.Какова методика пальпации почек.

17.Отличительные признаки макро- и микрогематурии.

18.Инструментальные методы диагностики заболеваний почек.

19.Признаки почечной артериальной гипертензии.

20. Принципы лечения нефротического синдрома.

ВОПРОСЫ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ (ОГН, ХГН, ОПН, ХПН)

1.Определение ОГН, ХГН

2.Классификация ОГН

3.Клиническая картина ОГН

4.Осложнения ОГН 5.Лечение ОГН (режим, диета, медикаментозная терапия)

6.Причины развития и патогенез ХГН 7.Классификация ХГН (клинические варианты, морфологические формы)

8. Лечение ХГН (режим, диета, принципы медикаментозной терапии) 9.Показания и методы (схемы) применения гклюкокортикоидов при ХГН 10. Особенности назначения цитостатиков при ХГН

11.Препараты, влияющие на неиммунные механизмы прогрессирования ХГН

12.Этиология ОПН и ХПН

5

13.Патогенез ОПН

14.Периоды течения ОПН

15.Лабораторные данные при ОПН

16.Лечение ОПН

17.Классификация ХПН

18.Клиника ХПН

19.Лабораторные данные при ХПН

20. Консервативная терапия ХПН

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных с заболеваниями почек.

2.Контроль навыков опроса и осмотра студентами больных с заболеваниями почек.

3.Демонстрация методики постановки диагноза острого и хронического гломерулонефрита, острой и хронической почечной недостаточности.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных с острым и хроническим гломерулонефритом, острой и хронической почечной недостаточностью. Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи заболеваний с поражением почек. В заключение клинического разбора следует: формулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты фиксируются в рабочей тетради студента.

Задача №1 (нефрология1)

Больному артериальной гипертонией (АГ) на фоне хронического гломерулонефрита с наличием хронической почечной недостаточности (клубочковая фильтрация 30 мл/мин) был назначен фуросемид в суточной дозе 80 мг 1 раз в сутки. Через неделю от начала лечения существенной динамики АД не наблюдается. Какое (какие) утверждение относительно ведения больного правильно?

1.Уменьшить дозу фуросемида ввиду наличия почечной недостаточности

2.Назначить фуросемид 2 раза в сутки

3.Увеличить дозу фуросемида

4.Назначить дополнительно триампур

А- правильно 1, 2, 3 Б - правильно 2, 3 В - правильно 1,4 Г - правильно только 3 Д - правильно 1, 2, 3,4

Задача №2 (нефрология 1)

Больная, страдающая хроническим гломерулонефритом с наличием артериальной гипертонии обратилась с жалобами на головную боль, одышку при нагрузке, чувство нехватки воздуха по ночам. При обследовании АД 190/110 мм. рт. столба, клубочковая фильтрация 60 мл/мин, креатинин крови 0,2 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, холестерин 8,6 ммоль/л.

Назначение какого препарата для лечения артериальной гипертонии наиболее целесообразно? А. Нифедипин Б. Гипотиазид В. Атенолол Г. Эналаприл Д.Клонидин

Задача 3 (нефрология 1). У 16-летней больной, в течение 2 лет страдающей остеомиелитом левой голени, появились отеки, асцит, гидроторакс. При обследовании обнаружены нефротический синдром, гепатоспленомегалия. Уровень фибриногена крови резко повышен. Наиболее вероятный диагноз? А. Постинфекционный гломерулонефрит. Б.

6

Декомпенсированный цирроз печени. В. Гепаторенальный синдром. Г. Вторичный амилоидоз с поражением почек. Д. Волчаночный гломерулонефрит.

Задача 4 (нефрология 1). У 45-летнего больного в течение 4 мес отмечаются лихорадка, эпизоды безболевой макрогематурии. Уровень гемоглобина в крови 170 г/л, СОЭ 60 мм/ч. Наиболее вероятный диагноз?

А. Хронический гломерулонефрит гематурического типа. Б. Волчаночный гломерулонефрит.

В. Рак почки.

Г. Уратный нефролитиаз. Д. Амилоидоз.

Задача 5 (нефрология 1). Какое лечение следует рекомендовать больному латентным гломерулонефритом с гематурией, если уровень IgA в крови нормален, мочевой кислоты - 0,440 ммоль/л, а суточная урикозурия составляет 1060 мг?

А. Пероральный прием глюкокортикоидов. Б. Низкопуриновая диета.

В. Делагил.

Г. Пероральный прием цитостатиков. Д. Аллопуринол.

Задача 6 (нефрология 1). У 55-летнего больного, длительно страдавшего почечнокаменной болезнью, внезапно появились интенсивные распирающие боли в правой половине живота, озноб, повысилась температура тела до 39,5°С, состояние крайне тяжелое. АД 80/50 мм рт. ст. Пульс 150 в минуту, нитевидный. Креотинин крови 0,440 ммоль/л. Наличие каких состояний наиболее вероятно у больного?

А. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Б. Острый пиелонефрит.

В. Острая окклюзия мочевых путей. Г. Острый интерстициальный нефрит. Д. Бактериемический шок.

Задача № 7 (нефрология 1)

Больной 36 лет. Обратился к врачу на прием по поводу отеков голеней и стоп. В анамнезе - около 20 лет страдает туберкулезом легких. Объективно: состояние средней тяжести, вял, адинамичен, бледен, пастозность лица, отеки стоп., голеней, пульс ритмичный, напряжен, 84 уд/мин. АД 260/140 мм. рт.ст. Дыхание над легкими везикулярное. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны ясные, акцент II тона над аортой. Паль-пация живота без особенностей. Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура тела нормальная. Ан. мочи: уд. вес 1012, белок 9,9г/л, Л -2-6 в п/зр; Эр.-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 3-4 в п/зр. Анализ крови без особенностей. Холестерин в крови 6,5 ммоль/л, общий белок 48,5 г/л. Анализ мочи по Зимницкому: колебания удельного веса1010-1013, дневной диурез 340 мл, ночной 600мл, суточный - 940 мл. Рентгеновское исследование легких: фиброзно-очаговый туберкулез в фазе уплотнения. Обзорный снимок почек: форма и величина почек не изменена.

Поставить диагноз в развернутом виде (основной, сопутствующий, осложнения). План обследования. План лечения. Прогноз (в отношении выздоровления, жизни, трудоспособности).

Задача № 8 (нефрология 1)

Больной Л., 43 года, слесарь, беспокоят боли в правой поясничной области с иррадиацией в промежность, частые болезненные мочеиспускания, повышение

7

температуры до 39 градусов с ознобами, общая слабость, отсутствие аппетита. Заболел неделю назад, когда появились небольшие рези в конце мочеиспускания, затем присоединились боли в правой поясничной области, повысилась температура до 37,5 градусов. Объективно: температура 38,5 градусов, дыхание 26 в мин., пульс 110 в мин., ритмичен, удов-летворительного наполнения. АД 110/80 мм.рт.ст. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот мягкий, участки кишечника без особенностей, печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не прощупываются, пальпация правого фланга болезненна. Симптом Пастрнацкого положителен справа. Кровь: Эр. -4,5

млн/мкл, Hb-140 г/л, ЦП - 0,9, Л 10,2 тыс/мкл, Э -0, П -12, С -70, Л -12, М -6, СОЭ -32

мм/ час. Мочевина 5,0 ммоль/л. Токсическая зернистость лейкоцитов. Моча: мутная, удельный вес 1018, реакция кислая, белок - 0,46 г/л, Л -все поле зрения, Эр. - 8-10 в п/зр., цилиндры гиалиновые -0-1 в препарате, высеяна кишечная палочка. Проба Зимницкого: удельный вес 1008-1014; порция мочи - 80-180мл; диурез 870мл.Рентгенография поясничной области: теней подозрительных на конкременты не отмечено.

Поставить развернутый диагноз. Назначить лечение. Определить прогноз.

Задача № 9 (нефрология)

Больной Т, 78 лет, поступил в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющие боли в сердце, сердцебиение, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки ног, тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость, тошноту, отсутствие аппетита, депрессию.

Анамнез болезни: Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда постепенно появились, а затем стали прогрессировать вышеописанные симптомы. Из анамнеза выяснено также, что более 20 лет страдает гипертонической болезнью («рабочее» АД, со слов больного – 190/120 мм.рт.ст), к лечению которой относился серьезно, но артериальное давление практически никогда не было ниже 180-190/110-100мм рт. ст. Однако в последние 2 года цифры артериального давления значительно уменьшились при отсутствии изменений в антигипертензивной терапии.

Анамнез жизни: Детских болезней не помнит, будучи взрослым непродолжительно болел малярией, во время войны имел контузию головного мозга. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Мать и отец умерли в пожилом возрасте (причин смерти не знает). Женат, имеет взрослых дочь и сына. Четыре года тому назад пациент был прооперирован по поводу опухоли толстого кишечника. В течение последнего полугодия в онкодиспансере не осматривался.

Объективный статус: телосложение нормостеническое. Кожный покров чистый, бледный. Исключение составляет темный цвет кожи лица, кистей рук, ореола сосков, ладонных и межфаланговых складок. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, здесь же выслушиваются крепитирующие хрипы в небольшом количестве, ЧДД – 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – 2,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускультативно: тоны приглушены, ритмичны, акцент II тона над аортой, ЧСС95 в 1 мин. АД – 180/110 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненый, в левой подвздошной области пальпируется округлое образование 5 6 см, безболезненное, неподвижное. Печень при пальпации умеренно болезненна, размеры по Курлову 15 14 10 см. Стопы, голени, нижняя треть бедер отечны. Отеки «мягкие», при надавливании надолго остается глубокая ямка.

Параклинические показатели:

Об. ан. крови: эр. – 2,3 Т/л., Hb – 98 г/л., ЦП – 0,8, лейк. – 8,3 г/л., сегм. 55%., пал. 4% ., лимф., 30%., мон. 3%., баз. 2%., эозин. 6%., СОЭ - 35 мм/ч.

8

Биохим. исследование крови: холест. 7,6 ммоль/л., -липопротеиды – 105 Ед/л., креатинин - 145 ммоль/л., клубочковая фильтрация – 68 мл/час., АСТ – 33 ммоль/л., АЛТ

– 30 ммоль/л., об. белок – 55 г/л., альбумины – 45%., глобулины - 55%.

Ан. мочи по Нечипоренко: относительная плотность – 1,018., белок – 4,5 г/л., лейкоц. – 1500., эритр. 500., цилиндры – восков. – 3.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 95 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка. R-рафия органов грудной клетки: Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Тень сердца расширена влево.

Вопросы:

1.Сформулируйте основные клинические синдромы.

2.Выделите основные лабораторные синдромы.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

4.Чем Вы можете объяснить снижение цифр артериального давления в последнее время у пациента, страдавшего ранее тяжелой артериальной гипертензией?

5.Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

6.Определите принципы лечения больного.

Итоговые тесты (ОГН, ХГН, ОПН, ХПН) Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Назовите основной этиологический фактор острого гломерулонефрита:

а) стафилококк б) клебсиелла

в) бета-гемолитический стрептококк группы А г) синегнойная палочка д) пневмококк

2.В какой срок после перенесенной инфекции развивается острый гломерулонефрит?

а) 10-12 дней б) 3-4 дня в) неделя г) месяц д) 2 месяца

3.Какие из перечисленных факторов вызывают развитие острого гломерулонефрита?

а) сывороточный б) вакцинный в) яд насекомых

г) лекарственные вещества д) пищевые продукты

4.Какая возрастная группа наиболее подвержена заболеванию острым гломерулонефритом?

а) до 2 лет б) с 2-летнего возраста и до 40 лет

в) климактерический период г) период менопаузы д) пубертатный период

5.Гемодинамические нарушения при остром гломерулонефрите обусловлены двумя причинами

а) гиперволемия б) задержка натрия и воды в) гиперренинемия

г) повышение концентрации простагландинов д) спазм сосудов

9

6.Что включает в себя классическая триада симптомов острого гломерулонефрита?

а) отеки б) одышка

в) гипертония г) гематурия д) сердцебиение

8.Характерные гемодинамические расстройства при остром гломерулонефрите

а) расширение полостей сердца б) акцент I тона над аортой

в) низкое диастолическое давление г) низкое пульсовое давление д) шум Грехема-Стилла

9.Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается

а) задержке натрия и воды б) увеличению ОЦК и ударного объема сердца

в) сужению почечных артерий (вазо-ренальный механизм) г) гиперкатехоламинемии и увеличению катехоламинов д) увеличению уровня кортизола в крови

10.Боли в области поясницы при остром гломерулонефрите могут быть связаны

а) с наличием конкрементов в мочевыводящей системе б) с набуханием почек в) с апостематозными изменениями паренхимы почек

г) с нарушениями уродинамики д) с ишемическим инфарктом почек

11.Какие два признака являются характерными для острого гломерулонефрита?

а) изостенурия б) увеличение плотности мочи

в) щелочная реакция мочи г) увеличение нейтрофилов в моче

д) увеличение лимфоцитов в моче

12.Какие иммунологические сдвиги наблюдаются при постстрептококковом гломерулонефрите?

а) высокие титры антител к антигенам стрептококка б) повышение титра почечных аутоантител в) наличие антинуклеарных антител г) низкий уровень комплемента д) высокий уровень комплемента

13.Назовите осложнения острого гломерулонефрита

а) олигоанурия в острой фазе заболевания с развитием ОПН б) массивное почечное кровотечение в) эклампсия г) тромбоэмболический синдром

д) острая левожелудочковая недостаточность

14.Назовите показания для назначения глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите

а) отеки б) налич.нефротич. синдр. без выражен. гематурии и гипертонии

в) артериальная гипертония г) макрогематурия

10