Sem 8 / ПРзанятие ХСН

Анамнез жизни: в детстве рос и развивался соответственно возрасту. Инфекционные, кожновенерические, психические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет у себя отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Служил в армии (2 года). Работает инженером в одной из строительных фирм. Курил около 10 лет. В связи с ухудшением состояния от курения воздерживается. Женат.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Телосложение правильное, легкий сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. Крупные и мелкие суставы конечностей обычной формы и величины, движения в полном объеме. Мышечная система без патологии.

Система дыхания: грудная клетка правильной формы, обе ее половины активно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких легочный звук, подвижность легочных краев D = S = 6 см. Аускультативно над верхне-средними легочными полями дыхание везикулярное, над нижними с обеих сторон – ослабленное, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в 1 минуту.

Сердечно-сосудистая система: предсердечная область не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро, левая – на 2 см кнутри от передней подмышечной линии. Аускультативно: правильный ритм сердца нарушается экстрасистолами (6-8 в мин.), ЧСС – 86 в 1 мин. У верхушки тоны приглушены, трехчленный ритм галопа, систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. А/Д d = s = 110/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 13 х 12 х 10 см, селезенки 6 х 7 см. Печень выступает из-под ребра на 4 см, гладкая, край закруглен, безболезненна; селезенка не пальпируется. Отделы толстой кишки пальпируются отчетливо, обычных свойств. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: общий анализ крови: Эр - 4,7 т/л, Нв-139 г/л, Л – 6,2

г/л, Б – 0%, Э - 1%, С - 61%, П – 2 %, Л - 30%, М-6 %

ОАМ: уд. вес-1017,белок-0,03 г/л, лейкоциты – 2-1-2 в п/зр, эритроциты -0-1-0 в п/зрения.

БАК: Общий билирубин – 28,0 мкмоль/л, прямой -3,5 мкмоль/л, непрямой24,5 мкмоль/л, АЛТ.- 60 Е/л, АСТ54 Е/л (норма до 35 Е/л).

ЭКГ- синусовая тахикардия, 90 в мин. Амплитуда зубцов в стандартных и усиленных отведениях снижена. Частые предсердные и политопные желудочковые экстрасистолы. Блокада левой передней ветви ножки п. Гиса.

ЭКГ-мониторирование кратковременные эпизоды фибрилляции предсердий.

ЭХО-КГ- дилатация всех камер сердца, снижение ударного объема и глобальной сократимости (ФВ = 35%) миокарда, клапанный аппарат интактен, митральная и трикуспидальная регургитация (+++).

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет. Усиление легочного рисунка, на фоне которого выявляются линии Керли. Расширение границ сердца in toto. Кардиоторакальный индекс 60%. Контрастированный пищевод отклоняется кзади по дуге большого радиуса.

Вопросы:

1.Выделите клинические синдромы

2.Сформулируйте клинический диагноз

3.Какие осложнения могут развиться у больного и послужить причиной его смерти?

4.С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5.Составьте план лечения данного больного.

11

Ответы к клинической задаче №2 (ХСН)

1.Синдромы: хронической сердечной (бивентрикулярной) недостаточности; нарушения ритма и проводимости; кардиомегалии; поражения миокарда; псевдоклапанного поражения

2.Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. ХСН II Бст.- IVФК.

3.Осложнения:

-желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков;

-отек легких;

-тромбоэмболия (легкие, головной мозг и т.д.).

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с:

-вирусным миокардитом;

-ИБС;

-алкогольным поражением сердца

-пороками сердца

Лечение:

Стол № 10 (исключение соли, ограничение жидкости) Режим палатный Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл – низкие дозы)

Кардиоселективные бетаадреноблокаторы (метопролол, карведилол, атенолол – низкие дозы)

Диуретики петлевые (лазикс в/в) Калийсберегающие диуретики (спиронолактон) Сердечные гликозиды (низкие дозы) Антиаритмики (кордарон)

Антиагреганты, антикоагулянты Хирургическое лечение: лист ожиданиятрансплантация сердца

Курация больных студентами Задачи курации:

12

1.Формирование навыка опроса и осмотра больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2.Формирование навыка постановки предварительного диагноза сердечной недостаточности на основании данных опроса и осмотра пациента.

3.Формирование навыка составления плана обследования и лечения исходя из предварительного диагноза сердечной недостаточности.

Курация больных является самостоятельной работой студента. В ходе занятия группы из 2-3 студентов совместно курируют 1-2 больных с различными клиническими проявлениями сердечной недостаточности, коллегиально формулируют структурированный предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения пациента. Результаты работы докладываются всей группе, обсуждаются и фиксируются в рабочей тетради студента.

Итоговые тесты

1.При преимущественно правожелудочковой недостаточности наблюдаются перечисленные симптомы за исключением одного:

а) Отеки нижних конечностей б) Гипертензия малого круга кровообращения в) Набухание шейных вен

г) Значительное повышение давления в легочных капиллярах д) Повышение конечного диастолического давления в правом желудочке

2.Левожелудочковая недостаточность является осложнением следующих заболеваний, кроме одного:

а) Стеноз устья аорты б) Недостаточность митрального клапана а) ИБС г) Митральный стеноз

д) Артериальная гипертензия

3.Левожелудочковая недостаточность ведет к перегрузке правых отделов сердца вследствие:

а) Снижения коронарной перфузии б) Спазма легочных артериол

в) Ретроградной передачи повышенного давления на сосуды малого круга г) Снижения периферического сопротивления д) Повышения легочного сопротивления

4.Диагноз 1 стадии сердечной недостаточности (по Василенко-Стражеско) ставится при:

а)Отсутствии одышки во время умеренной физической нагрузки б) Появлении одышки при умеренных физических нагрузках

в) Появлении выраженных субъективных симптомов при незначительных нагрузках (ортопноэ, приступы удушья)

5.Что является причиной снижения толерантности к сердечным гликозидам при хронической сердечной недостаточности:

а) Тяжелое поражение миокарда б) Гипокалиемия

в) Печеночная или почечная недостаточность г) Пожилой возраст д) Все перечисленное

6.Аускультативным симптомом альвеолярного отека легких является:

а) Крепитация б) Мелкопузырчатые хрипы

13

в) Жужжащие хрипы г) Крупнопузырчатые хрипы

д) Ослабленное везикулярное дыхание

7.Какое заболевание из числа перечисленных не приводит к развитию левожелудочковой недостаточности:

а) Стеноз устья аорты б) Недостаточность митрального клапана в) Миокардиодистрофия

г) Хронический обструктивный бронхит д) Постинфарктный кардиосклероз

8.Что является ранним проявлением интоксикации седечными гликозидами:

а) Тахикардия б) Бронхообструктивный синдром

в) Диспептический синдром г) Усиление симптомов сердечной недостаточности д) АВ-блокада

9.Рентгенологически при отеке легких будет все, кроме:

а) Снижения прозрачности легочных полей б) Повышения прозрачности легочных полей в) Линий Керли г) Расширения корней легких

10.Возникновение приступов одышки только в покое (при отсутствии заметной одышки во время нагрузки) характерно для:

а) Сердечной недостаточности. б) Заболеваний легких.

в) Нейроциркуляторной дистонии. г) Всего перечисленного.

д) Правильного ответа нет.

11.Односторонние отеки ног характерны для больных с:

а) Сердечной недостаточностью. б) Заболеваниями вен.

в) Поражением лимфатических сосудов. г) Всех перечисленных состояниях.

д) Правильно 2 и 3.

12.Двусторонняя отечность голеней, не захватывающая стопы характерна для:

а) Сердечной недостаточности. б) Болезней вен.

в) Ожирения.

г) Всех перечисленных состояний.

13.Наиболее вероятной причиной развития асцита у больного с умеренно выраженными отеками ног являются:

А) Дилатационная кардиомиопатия. Б) Констриктивный перикардит.

В) Цирроз печени. Г) Гломерулонефрит

Д) С равной степенью вероятности может быть все перечисленное.

14.При малом сердечном выбросе вследствие недостаточности кровообращения

а) Нарушается микроциркуляция б) Падает парциальное давление кислорода

14

в) Снижается диффузия кислорода из крови в ткань г) Возникает венозный застой и интерстициальный отек д) Верно все перечисленное

15.В возникновении отеков сердечного происхождения играют роль все перечисленные факторы, кроме:

а) Повышения гидростатического давления в капиллярах и замедления кровотока б) Вторичного альдостеронизма с задержкой внеклеточного натрия в) Повышения проницаемости сосудистой стенки

г) Нарушения белкового обмена со сдвигом в сторону мелкодисперсных белков д) Снижения окончательного давления плазмы

16.К миокардиальной форме сердечной недостаточности могут привести:

а) Миокардиты б) Миокардиодистрофии

в) Кардиомиопатии г) Ишемическая болезнь сердца д) Все перечисленное

17.Смешанная форма недостаточности кровообращения может возникать

а) при повторной ревматической лихорадке с пороком сердца б) при ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией после перенесенного в) инфаркта миокарда г) и при том, и при другом

д) ни при том, ни при другом

18.К ранним клиническим симптомам недостаточности кровообращения относится все перечисленное, кроме:

а) одышки и сердцебиения, возникающих при физической нагрузке б) появления цианоза губ при физической нагрузке в) появления сухих хрипов в легких г) увеличения диуреза д) появления никтурии

19.К поздним клиническим симптомам недостаточности кровообращения относятся

а) постоянные влажные хрипы в задненижних отделах легких б) появление периферических отеков, асцита, анасарки в) увеличение печени г) гиперволемия д) все перечисленные

20. Недостаточность кровообращения характеризуется появлением одышки, утомляемости, сердцебиения только при нагрузке. Имеется гипертрофия миокарда. Трудоспособность снижена. Определите:

1. стадию недостаточности кровообращения по Стражеско - Василенко

21. Одышка и тахикардия постоянные и усиливаются после небольшой нагрузки, имеется миогенная дилатация сердца, застойные явления в малом круге, небольшое увеличение печени, трудоспособность больных резко ограничена. Определите:

1. стадию недостаточности кровообращения по Стражеско - Василенко

15

22. У больного имеются застойные явления в малом и большом круге кровообращения, увеличенная (застойная) печень, периферические отеки. При проведении кардиальной и мочегонной терапии симптомы недостаточности кровообращения уменьшаются. Трудоспособность утрачена. Определите:

1.- стадию недостаточности кровообращения по Стражеско – Василенко:

23. У больного определяются цирроз печени, выраженные периферические отеки, асцит, гидроторакс, кахексия. Симптомы недостаточности кровообращения носят стойкий характер и плохо поддаются лечению. Определите:

1. стадию недостаточности кровообращения по Стражеско – Василенко:

24.Какой из перечисленных признаков не характерен для сердечной недостаточности?

А) увеличение размеров сердца; Б) ритм галопа; В) ритм перепела;

Г) кардиальная астма; Д) снижение сердечного выброса

25.Какой из перечисленных признаков не характерен для правожелудочковой недостаточности?

А) увеличение печени Б) снижение венозного давления

В) замедление скорости кровотока Г) цианоз Д) отеки

26.Признаки правожелудочковой недостаточности при «малом» сердце и от сутствии верхушечного толчка являются чаще всего доказательством:

А) Идиопатической кардиомиопатии. Б) Митральной недостаточности.

В) Артериальной гипертензии.

Г) Констриктивного перикардита. Д) Аневризмы сердца.

27.При правожелудочковой недостаточности наблюдаются перечисленные симптомы, за исключением одного:

а) Отеки нижних конечностей.

б) Гипертензия в малом круге кровообращения. в) Набухание шейных вен.

г) Значительное повышение давления в легочных капиллярах.

д) Повышение конечного диастолического давления в правом желудочке.

28. Левожелудочковая недостаточность является осложнением следующих заболеваний, кроме одного:

А) Стеноз устья аорты.

Б) Недостаточность митрального клапана. В) Стенокардии.

Г) Митральный стеноз.

Д) Артериальная гипертензия.

16

29.Левожелудочковая недостаточность ведет к перегрузке правых отделов сердца вследствие:

А) Снижения коронарной перфузии. Б) Спазма легочных артериол.

В) Ретроградной передачи повышенного давления на сосуды малого круга. Г) Снижения периферического сопротивления.

Д) Повышения легочного сопротивления.

30.Какой из перечисленных симптомов и физикальных признаков наиболее патогномоничен для левожелудочковой недостаточности?

А) Набухание шейных вен Б) Асцит В) Анорексия

Г) Ортопноэ Д) Сердечные отёки

31.Что из перечисленного указывает на тампонаду сердца?

А) Парадоксальный пульс Б) Высокое пульсовое давление В) Симптом Куссмауля

Г) Усиленный сердечный толчок

32. Причинами сердечной недостаточности являются:

а) Повреждение миокарда б) Перегрузка сердца давлением или объемом

в) Нарушение диастолической функции г) Все перечисленное

33.На величину сердечного выброса влияют:

а) Частота сердечных сокращений б) Сократимость миокарда в) Преднагрузка г) Постнагрузка

д) Все перечисленное

34.При физикальном обследовании у больных с сердечной недостаточностью могут отмечаться:

а) Альтернирующий пульс б) 3-й тон сердца

в) Смещение верхушечного толчка влево и вниз г) Повышение уровня пульсации внутренней яремной вены д) Все перечисленное

35.Причиной хронического легочного сердца могут быть:

а) Хроническое неспецифическое заболевание легких б) Интерстициальное заболевание легких в) Сосудистые заболевания легких

г) Деформации грудной клетки и нарушения нейро-мышечного аппарата д) Все перечисленное

36. Основным признаком левожелудочковой сердечной недостаточности является:

а) Слабость.

Б) Приступы сердечной астмы. В) Отеки ног.

Г) Венозный застой в большом круге кровообращения. Д) Все перечисленное.

17

37. Основным признаком правожелудочковой сердечной недостаточности является:

А) Слабость. Б) Одышка.

В) Приступы сердечной астмы.

Г) Венозный застой в большом круге кровообращения. Д) Все перечисленное.

38.Появление приступов сердечной астмы является признаком недостаточности кровообращения:

А) I стадии.

Б) II стадии.

В) III стадии.

Г) Любой из стадий. Д)Правильно 2 и 3.

39 .Появление ортопноэ является признаком недостаточности кровообращения:

А) I стадии.

Б) II стадии.

В) III стадии.

Г) Любой из стадий. Д) Правильно 2 и 3.

40.Основными способами лечения недостаточности кровообращения I стадии являются:

А) Нормализация веса тела и ограничение употребления соли. Б) Назначение сердечных гликозидов.

В) Назначение диуретиков. Г) Все перечисленное.

Д) Только В и Г.

41.При недостаточности кровообращения с выраженными периферическими отеками в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии прежде всего назначают:

А) Сердечные гликозиды. Б) Диуретики.

В) Периферические вазадилататоры.

42.У больных с выраженной недостаточностью кровообращения отмечено увеличение продолжительности жизни на фоне приема:

А) Сердечных гликозидов. Б) Диуретиков.

В) Эналаприла (и каптоприла). Г) Карведилола.

Д) Правильно В и Г.

43.Для больных легочным сердцем характерно все нижеперечисленное, кроме:

А) Увеличения количества эритроцитов. Б) Анемии.

В) Повышения содержания гемоглобина. Г) Гипоксемии.

Д) Гиперкапнии.

44. Положительный инотропный эффект сердечных гликозидов проявляется в:

А) Увеличении силы и скорости сокращения сердечной мышцы. Б) Увеличении сердечного выброса.

В) Уменьшении конечно-диастолического обьема.

18

Г) Уменьшении конечно-систолического обьема. Д) Все перечисленное.

45.Какой принцип, положен в основу классификации хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации?

А) Нарушения гемодинамики Б) Ограничение физической нагрузки

В) Наличие застоя в малом или большом кругах кровообращения Г) Давление заклинивания в легочной артерии

46.Какой принцип, положен в основу классификации хронической сердечной недостаточности по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, принятой на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г.:

а) Нарушения гемодинамики б) Ограничение физической нагрузки

в) Наличие застоя в малом или большом кругах кровообращения г) Давление заклинивания в легочной артерии

47.Самый мощный стимул для вазоконстрикции в легких:

А) Гипоксия. Б) Ацидоз.

В) Гиперкапния.

Г) Все перечисленные факторы примерно в равной степени вызывают вазоконстрикцию в легких.

48.Рефлекторная вазоконстрикция в легких при альвеолярной гипоксии:

А) Является частью нормальной саморегуляции функции легких.

Б) В норме способствует сохранению соответствия вентиляции и перфузии легких. В) Способствует уменьшению степени шунтирования крови.

Г) Все ответы правильные. Д) Правильного ответа нет.

49.При применении сердечных гликозидов концентрация ионов кальция внутри миоцита:

а) Увеличивается. б) Уменьшается. в) Не меняется.

50.При применении сердечных гликозидов рефрактерный период АВ-соединения:

А) Увеличивается. Б) Уменьшается. В) Не меняется.

Г) Возможны все варианты.

51. Назовите наиболее частую причину хронической сердечной недостаточности в настоящее время:

1)ревматические пороки сердца;

2)ИБС;

3)артериальная гипертензия;

4)кардиомиопатия;

5)миокардиты и кардиомиодистрофии.

52. При каких заболеваниях сердца развитие сердечной недостаточности является следствием нарушения диастолической функции миокарда?

1)инфаркт миокарда;

2)гипертрофическая кардиомиопатия;

3)дилатационная кардиомиопатия.

19

53.Какой из перечисленных рентгенологических признаков является наиболее ранним признаком застоя при сердечной недостаточности?

1)перераспределение кровотока в пользу верхних долей и увеличение диаметра сосудов;

2)интерстициальный отек легких с образованием линий Керли;

3)альвеолярный отек в виде затемнения, распространяющегося от корней легких;

4)плевральный выпот, чаще справа.

54.Фуросемид оказывает следующие эффекты:

1) обладает венодилатирующим свойством;

2) увеличивает диурез;

3) увеличивает хлорурез;

4) увеличивает натрийурез;

5) все ответы верные.

55.В каких случаях верапамил может быть использован при лечении сердечной

недостаточности?

1)нетяжелая сердечная недостаточность типа ИБС;

2)больные с неизменным сердечным выбросом и нарушением диастолической функции сердца;

3)частая желудочковая экстрасистолия даже при тяжелой сердечной недостаточности;

4)частая наджелудочковая экстрасистолия даже при тяжелой сердечной недостаточности;

5)дигиталисная интоксикация.

56. Какие из побочных эффектов ингибиторов АПФ, как привило, требуют прекращения лечения?

1)ангионевротический отек, кожные реакции в виде эритемы;

2)кашель;

3)потеря вкусовых ощущений;

4)падение АД после первого приема.

57. Какой антиаритмический препарат является наименее безопасным и достаточно эффективным при лечении тахиаритмий, вызванных дигиталисной интоксикацией?

1)новокаинамид;

2)лидокаин;

3)изоптин;

4)метопролол;

5)хинидин.

58. Сердечные гликозиды нельзя сочетать с:

1)верошпироном;

2)препаратами калия;

3)пирацетамом;

4)-блокаторами;

5)лазиксом.

59. Показанием для назначения сердечных гликозидов при остром инфаркте миокарда является:

1)синусовая тахикардия более 100;

2)узловой ритм;

3)застойная сердечная недостаточность в сочетании с тахикардией;

4)синусовая брадикардия.

5)застойная сердечная недостаточность в сочетании с тахиформой фибрилляции предсердий;

60. Какие нарушения ритма сердца встречаются при застойной (тотальной) сердечной недостаточности 2Б-3 ст.:

а) тахикардия

20