Sem 8 / ПРзанятие Пороки

57. Основные причины, способствующие возникновению патологического ритма суммационного галопа:

а) расширение и уплотнение аорты, ее аневризма; б) резкое повышение диастолического тонуса (ригидности) миокарда желудочков

(тиреотоксикоз, аортальный стеноз, артериальная гипертензия); в) резкое снижение диастолического тонуса миокарда желудочков (инфаркт миокарда,

миокардит, выраженная сердечная недостаточность); г) резкое увеличение объема предсердий (при недостаточности митрального и

трикуспидального клапанов; д) пролапс митрального клапана;

е) уплотнение и недостаточное раскрытие митрального клапана в диастолу; ж) резкое уменьшение длительности диастолы сердца при тахикардии. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) б, в, г; 2)а,д; 3)е; 4) в, ж; 5) в.

58.Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса при следующей клинической ситуации, сдавление крупных артериальных стволов аневризмой аорты, опухолью средостения, резко увеличенным левым предсердием:

1) pulsus dificiens; 2) pulsus filiformis; 3) pulsus differens;

4) pulsus plenus; 5) pulsus durus.

59.Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса при следующей клинической ситуации, мерцательная аритмия или частая экстрасистолия:

1) pulsus dificiens; 2) pulsus filiformis; 3) pulsus differens;

4) pulsus plenus; 5) pulsus dums.

60.Выслушивание "двойного" шума Дюрозье на бедренной артерии характерно для:

1.Стеноза устья аорты.

2.Недостаточности клапана легочной артерии.

3.Недостаточности аортального клапана.

4.Недостаточности митрального клапана.

ВОПРОСЫ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЯ (пороки)

1.Перечислите известные Вам жалобы больных с заболеваниями ССС.

2.Пречислите известные Вам заболевания ССС, при которых могут возникать боли в области сердца 3.Назовите причины кашля у больных с заболеваниями ССС

4.Какой вид одышки при заболеваниях ССС

5.Каковы причины болей у больных со стенокардией при ИБС 6.Назовите причины кровохарканья у больных с заболеваниями ССС

7.Перечислите факторы, способствующие уменьшению одышки в положении ортопноэ 8.Что такое сердцебиение, чем оно отличается от тахикардии 9.Какие виды цианоза определяются у больных с ССЗ. Что такое акроцианоз.

10.Перечислите особенности отеков при сердечно сосудистых заболеваниях 11.Как называется скопление отечной жидкости в перикарде, плевральной и брюшной полостях 12.Что такое анасарка

13.Как образуется сердечный толчок

14.Чем обусловлен «отрицательный» верхушечный толчок 15.Чем обусловлен симтом диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») 16.Что называется артериальном пульсом, где он определяется.

17.Назовите разновидности пульса 18.Когда появляется скорый скачущий пульс (назовите его по латыне)

19.Что называется дефицитом пульса, как оп определяется.

20.Чем может быть обусловлена пульсация в эпигастральной области 21.Перечислите признаки пульсации в эпигастральной области, передающейся с аорты. 22.В какой последовательности проводится перкуссия сердца 23.Назовите нормальные границы сердца, определяемые методом перкуссии

24.Какие внесердечные факторы влияют на уменьшение (увеличение) абсолютной сердечной тупости 25.Перечислите анатомические образования, составляющие правый (левый) контур сердца

26.Назовите заболевания, при которых увеличивается верхняя (правая, левая) граница абсолютной (относительной) сердечной тупости.

27.Что такое митральная конфигурация сердца. Нарисуйте ее

28.Что такое аортальная конфигурация сердца. Нарисуйте ее 29.Назовите патологические состояния, обусловливающие аортальную (митральную) конфигурацию сердца.

30. Между какими точками определяется длинник (поперечник, сосудистый пучок) сердца

ВОПРОСЫ ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ (пороки)

1.Каков порядок выслушивания сердца

2.Укажите места наилучшего выслушивания митрального (аортального), клапанов легочной артерии

3.Каков механизм возникновения ритма «галопа» («перепела)». Изобразите их графически

4.Перечислите компоненты, образующие первый тон

5.Каков механизм образования хлопающего первого тона

6.Перечислите внутрисердечные (внесердечные) причины ослабления первого тона

7.Перечислите компоненты, образующие второй тон, причины усиления (ослабления) второго тона.

8.Как определяется акцент второго тона, причины его образования

9.Перечислите признаки функциональных шумов

10.Укажите причины митральной недостаточности.

11.Каковы причины митрального стеноза?

12.Опишите клиническую картину при митральном стенозе.

13.Опишите клиническую картину при недостаточности митрального клапана.

14.Перечислите прямые признаки митрального стеноза.

15.Перечислите прямые признаки недостаточности митрального клапана.

16.Укажите косвенные признаки митрального стеноза.

17.Что входит в понятие функционального митрального стеноза?

18.Особенности нарушения гемодинамики при митральном стенозе.

19.Особенности нарушения гемодинамики при недостаточности митрального клапана

20.Критерии тяжести митрального стеноза

21.Критерии тяжести недостаточности митрального клапана

22.Критерии тяжести аортального стеноза и оартальной недостаточности

23.Показания для оперативного лечения митральных пороков сердца

24.Показания к оперативному лечению аортальных пороков сердца

25.Принципы лечения больных с пороками сердца ревматической этиологии 26.Принципы послеоперационного ведения больных с приобретенными пороками сердца.

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных различными пороками сердца.

2.Контроль навыков опроса и осмотра студентами больных с пороками сердца.

3.Демонстрация методики постановки диагноза заболеваний, сопровождающихся формированием пороков сердца на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения больных с пороками сердца.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи заболеваний с пороками сердца. В заключение клинического разбора следует: формулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз, составить план обследования и лечения пациента. Результаты фиксируются в рабочей тетради студента.

Клиническая задача №1

Больной 43 лет, поступил в клинику с жалобами на высокую лихорадку с ознобами, проливными потами. В анамнезе повторная ревматическая лихорадка. Объективно: границы сердца увеличены влево и вниз, I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены. Диастолический шум над аортой. Пальпируются увеличенные печень и селезенка.

Выделите синдромы данного заболевания. Определите какой порок сердца у больного Ваш предположительный диагноз?

Какие исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

Клиническая задача №2

Больной 32 лет, в анамнезе острая ревматическая лихорадка (17 лет назад). Не лечился, не обследовался. В настоящее время определяется хлопающий I тон, пресистолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. На ЭКГ неодинаковые расстояния R-R, зубец Р отсутствует, волны f. Внезапно больной потерял сознание, после чего обнаружился левосторонний гемипарез.

Какое нарушение ритма определяется у больного.

Какое осложнение ревматической лихорадки имеется у больного? Сформулирйте диагноз.

Какое лечение должно было проводиться больному.

Курация больных студентами Задачи курации:

1.Формирование навыка опроса и осмотра больных с пороками сердца.

2.Формирование навыка постановки предварительного диагноза порока сердца на основании данных опроса и осмотра пациента.

3.Формирование навыка составления плана обследования и лечения исходя из предварительного диагноза заболеваний, формирующих пороки сердца.

Курация больных является самостоятельной работой студента. В ходе занятия группы из 2-3 студентов совместно курируют 1-2 больных с различными пороками сердца, коллегиально формулируют структурированный предварительный диагноз и составляют план обследования и лечения пациента. Результаты работы докладываются всей группе, обсуждаются и фиксируются в рабочей тетради студента.

Итоговые тесты (пороки сердца)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Какие (ое) из нижеперечисленных данных не характерны для митрального стеноза:

А. Акроцианоз Б. Отсутствие верхушечного толчка

В. Эпигастральная пульсация, обусловленная правым желудочком Г. Мерцательная аритмия Д. Низкое (ниже 40 мм рт.ст.) диастолическое давление Е Периартериита

2.Дилатация левого желудочка возникает при всех нижеперечисленных состояниях, кроме:

А.Митральной недостаточности Б.Митрального стеноза В.Аортальной недостаточности Г.Аортального стеноза Д.Артериальной гипертонии

3.Для митрального стеноза не характерно:

А.Кровохарканье Б.Изменение зубца Р на ЭКГ

В.ЭКГпризнаки гипертрофии левого желудочка Г.ЭКГпризнаки гипертрофии правого желудочка Д.Ритм перепела

4.Наиболее характерные нарушения гемодинамики при митральном стенозе:

а) увеличение КДО левого желудочка б) увеличение давления в левом предсердии в) увеличение сердечного выброса

г) снижение давления в левом желудочке

5.У больного 42 лет повторная ревматическая лихорадка, сложный митральный порок сердца, частая желудочковая экстрасистолия. ХСН IIБ стадии III ФК. Болен в течение 20 лет. Назначены препараты: дигоксин 0,1 мг 2 раза в день до еды, гипотиазид 50 мг утром натощак, диклофенак 25мг х 3 раза в день после еды, амиодарон 0,2 2 раза в сутки после еды. На фоне проводимого лечения на 15-й день больной стал жаловаться на появление тошноты, рвоты, усиление одышки, боли в правом подреберье ЧСС - 46 в минуту, редкая желудочковая экстрасистолия. АД - 140/80 мм.рт.ст. Какая возможная

причина ухудшения состояния?

а) естественное течение заболевания б) передозировка дигитоксина

в) лекарственное поражение печени диклофенаком г) лекарственная дуоденопатия д) уменьшение эффекта гипотиазида

6.У 42-летнего больного, страдающего митральным пороком сердца, после перенесенной ангины появились частые предсердные экстрасистолы, ощущаемые больным как неприятные "толчки" в груди. Чем грозит данное нарушение ритма?

а) развитием недостаточности кровообращения б) появлением мерцательной аритмии в) появление парохиазмальной тахикардии

г) появлением коронарной недостаточности д) развитием фибрилляции желудочков

7.Для митральной недостаточности характерны все признаки, кроме:

а) хлопающий первый тон на верхушке б) систолический шум на верхушке

в) увеличение границ сердца влево г) снижение сердечного выброса

8.Пациент 19 лет направлен на обследование с предположительным диагнозом митрального порока сердца. При осмотре был выявлен систолический шум на верхушке сердца. Какой метод обследования наиболее информативен для подтверждения или исключения диагноза порока сердца?

а) ЭКГ б) эхокардиография

в) рентгеноскопия грудной клетки г) исследование крови на титры антистрептококковых антител

д) ни один из перечисленных методов

9.У больного 41 года с митральным стенозом возник пароксизм мерцательной аритмии с ЧСС 190 в минуту, сопровождающийся появлением начальных признаков застоя в легких. С чего целесообразно начать лечение?

а) дигоксин б) кордарон в) обзидан г) лидокаин

д) электрическая дефибрилляция

10.Как изменяется АД при аортальной недостаточности?

а) не изменяется б) повышается только систолическое

в) повышается только диастолическое г) повышается систолическое АД и понижается диастолическое

д) понижается систолическое АД и повышается диастолическое

11.Больной 35 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38ºС, одышку, кашель, слабость. Рентгенологически выявлено увеличение средостения. СОЭ - 50 мм/ч, протеинурия до 0,33%. Какой из симптомов следует выделить для дальнейшего диагностического поиска?

а) увеличение средостения б) кашель, одышка в) протеинурия г) слабость

д) увеличение СОЭ

12.Для снижения давления в малом круге кровообращения можно использовать все перечисленные препараты, кроме:

а) нитроглицерина б) пентамина в) дигоксина г) лазикса д) эуфиллина

13.Какие рентгенологические данные характерны для митрального стеноза?

а) признаки гипертензии малого круга кровообращения б) симптом ""коромысла"""

в) сглаженноть талии г) увеличение второй дуги

д) отклон.контрастирован.пищевода по дуге малого радиуса

14.Какие эхокардиографические признаки характерны для идиопатического гипертрофического субаортального стеноза?

а) асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки б) симметричная гипертрофия стенок левого желудочки

в) переднее систолическое движение передней створки митрального клапана

г) утолщение створок аортального клапана

15. Одной из патофизиологических аномалий при стенозе митрального клапана является

а) увеличенное наполнение левого желудочка б) увеличенное давление в левом предсердии в) увеличенный сердечный выброс г) снижение давления в правом желудочке

д) градиент давления между левым желудочком и аортой

16.Если у больного имеется поздний систолический шум на верхушке и поздний систолический щелчок. Вы можете заподозрить

а) митральный стеноз б) митральную недостаточность ревматической этиологии

в) сочетанный митральный порок г) пролапс митрального клапана д) разрыв сухожильных хорд

17.Что из перечисленного верно в отношении синдрома пролапса митрального клапана?

а) чаще выявляется у молодых женщин б) обусловлен миксоматозной дегенерацией соединительной ткани в) встречается при синдроме Марфана

г) всегда определяется митральная регургитация

18.Обструкция выхода из левого желудочка может быть связана с

а) митральным стенозом б) идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом в) аортальным стенозом

г) стенозом легочной артерии д) митральной недостаточностью

19. Для аортального стеноза характерно

а) боли в сердце стенокардитического характера б) мерцательная аритмия в) синкопальные состояния г) кровохарканье

20.Большинство больных с клапанным аортальным стенозом умирают

а) внезапной смертью б) в течение 4-5 лет от момента возникновения порока

в) в течение 4-5 лет от момента возникновения болей в сердце, одышки, синкопальных состояний и сердечной недостаточности г) от инфаркта миокарда д) от инфекционного эндокардита

21.Если у больного с длительно существующим митральным пороком уменьшилась одышка и симптомы легочной гипертензии, и стали нарастать отеки, гепатомегалия, асцит, следует думать о

а) прогрессировании митрального стеноза б) прогрессировании митральной недостаточности с развитием сердечной недостаточности

в) развитии трикуспидальной недостаточности и правожелудочковой недостаточности г) развитии аортального порока

22.Назовите причины митральной недостаточности

а) ревматическая лихорадка б) миксоматозная дегенерация в) сифилис

г) травма д) ИБС

23. При митральном стенозе

а) возникает гипертрофия и дилатация левого желудочка б) возникает гипертрофия и дилатация правого желудочка в) характерна мерцательная аритмия г) выслушивается диастолический шум на верхушке

д) выслушивается диастолический шум в точке Боткина

24. Щелчок открытия митрального клапана

а) возник.ч/з 0,06-0,12 с после закрыт.аортальных клапанов б) характерен для митральной недостаточности в) характерен для аортального стеноза г) лучше всего выслушивается в точке Боткина

25. Что из перечисленного верно в отношении митральной недостаточности?

а) всегда ревматической этиологии б) подразделяется на острую и хроническую

в) пролапс митрального клапана - самая частая причина неревматической митральной недостаточности

г) I тон на верхушке усилен д) I тон на верхушке ослаблен

26. Больной 52 лет с ревматическим пороком сердца, с клиникой левожелудочковой недостаточности. При осмотре выявлено: систолический и диастолический шум в точке Боткина и II межреберье справа. Систолический шум грубого тембра, проводится в яремную ямку и сонные артерии. Пальпаторно определяется систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины. I и II тоны ослаблены. Выставлен диагноз сочетанного порока. Какие признаки свидетельствуют о недостаточности аортального клапана?

а) систолический шум б) диастолический шум

в) систолическое дрожание во II межреберье справа г) ослабление I тона

д) ослабление II тона

27. Какие клинические симптомы зависят от снижения диастолического давления в аорте?

а) двойной шум Траубе и Дюрозье на периферических сосудах б) усиленный разлитой верхушечный толчок в) диастолический шум г) капиллярный пульс д) высокий скорый пульс

28. При митрализации порока к ЭКГ-картине недостаточности аортального клапана присоединяются

а) двухвершинный зубец Р в отведениях I, aVL, V4-6 б) двухфазный зубец Р V5,6

в) двухфазный зубец Р с негативной фазой, увеличенной по амплитуде в отведении V1 г) увеличенный зубец Q, но не уширенный, в отведениях V5,6

д) высокий зубец R V1

29. Рентгенологические признаки недостаточности аортального клапана

а) сердечная талия сглажена б) сердечная талия резко выражена в) тень аорты расширена г) трапециевидная тень сердца

д) отклон.контрастирован.пищевода по дуге малого радиуса

30. Какие из симптомов объективного обследования области сердца характерны для недостаточности аортального клапана?

а) усиленный и разлитой верхушечный толчок б) втяжение и выбухание межреберных пространств, примыкающих к верхушечному толчку

в) систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины г) расширение перкуторных границ сосудистого пучка д) пульсация дуги аорты в яремной ямке

31. Характерные АД и пульс у больных с недостаточностью аортального клапана

а) низкое пульсовое давление б) несимметричное АД на обеих руках в) высокое пульсовое давление г) пульс высокий и скорый

д) пульс медленный и слабого наполнения

32. Какие заболевания могут привести к недостаточности аортального клапана?

а) ревматизм б) инфекционный эндокардит

в) гипертоническая болезнь г) сифилис д) атеросклероз аорты

33. Общие признаки в объективном статусе больных с недостаточностью аортального клапана и аортальным стенозом

а) бледность кожных покровов б) симптом Мюссе

в) пульсация сонных, подключичных, височных, плечевых артерий г) застойные явления в малом круге кровообращения д) капиллярный пульс

34. Признак, характерный для митральной недостаточности

а) пульсация печени б) астеническая конституция

в) увеличение сердца влево

г) систолическое дрожание во II межреберье справа д) дрожание у левого края грудины

35. При недостаточности митрального клапана рентгенологическая картина включает:

а) митральную конфигурацию сердца б) отклонение пищевода по дуге малого радиуса

в) отклонение пищевода по дуге большого радиуса г) увеличение правого предсердия

36. Симптом, характерный для внешнего вида больных со стенозом устья аорты

а) диффузный цианоз кожных покровов б) акроцианоз в) бледность кожных покровов

г) симптом Мюссе д) "пляска каротид"

37. Максимальная гипертрофия миокарда левого желудочка наблюдается при

а) недостаточности аортального клапана б) стенозе устья аорты в) недостаточности митрального клапана

г) стенозе митрального клапана д) недостаточности трикуспидального клапана

38. Как изменяется пульсовое давление при стенозе устья аорты?

а) не изменяется б) увеличивается в) уменьшается

39. Какие характерные изменения пульса у больных со стенозом устья аорты?

а) редкий б) частый в) большой г) малый

д) быстрый (подъем и падение пульсовой волны)

40. ЭКГ-признаки, типичные для стеноза устья аорты

а) синусовая тахикардия б) синусовая брадикардия

в) блокада левой ножки пучка Гиса г) высокий RI-III, aVL, V4-6

д) высокий RIII, V1-2

41. Гемодинамические параметры митральной недостаточности

а) обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие б) развитие дилатации левого желудочка, преобладающей над гипертрофией в) выраженная гипертрофия левого желудочка г) пассивная легочная гипертензия

д) высокая степень гипертрофии правого желудочка

42. Какие из перечисленных изменений гемодинамики характеризуют митральную недостаточность?

а) сниженный сердечный выброс б) значительный систолический градиент между ЛЖ и аортой

в) повышенное давление в легочной артерии г) пониженное АД д) нормальное АД

43. Характерные симптомы для аускультативной картины недостаточности

митрального клапана:

а) систолический шум у основания сердца б) хлопающий I тон

в) ослабленный I тон

г) мезодиастолический шум д) систолический шум на верхушке

44. Какие из перечисленных симптомов позволяют заподозрить при наличии митрального стеноза сопутствующую ему митральную недостаточность?

а) высокочаст.cистолич.шум, непосредств.примыкающ. к I тону б) тон открытия митрального клапана

в) громкий I тон

г) ослабленный I тон

45. Какие признаки позволяют думать о присоединении к митральной недостаточности недостаточности трикуспидального клапана?

а) систолическая пульсация печени б) положительный венный пульс в) расширение легочной артерии

г) смещ.верхушечного толчка кнаружи от срединно-ключич.линии д) эпигастральная пульсация

46. Какой симптом объединяет такие заболевания, как анемия, тиреотоксикоз, пролапс митрального клапана, разрыв папиллярных мышц, ревматический митральный порок?

а) диастолический шум на верхушке

б) систолодиастолический шум в) шум Флинта

г) систолический шум на верхушке д) шум Грэхема-Стила

47. Какие из перечисленных признаков характерны для митрального стеноза?

а) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на выдохе б) хлопающий I тон

в) акцент и раздвоение II тона над аортой

г) систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся на вдохе д) дополнительный высокочастотный тон в диастоле, отстоящий от II

тона на 0,07-0,12 с

48. При митральном стенозе наблюдается

а) сглаженность талии сердца б) отклонение пищевода по дуге большого радиуса

в) отклонение пищевода по дуге малого радиуса г) увеличение левого желудочка д) расширение восходящей аорты

49. Больные с митральным стенозом предъявляют жалобы на

а) приступы удушья по ночам б) приступы сердцебиения в) головокружение и обмороки

г) сжимающие боли за грудиной при ходьбе д) кровохарканье

50. Как изменяется пресистолический шум при появлении мерцательной аритмии у больного митральным стенозом?

а) усиливается б) уменьшается в) не изменяется г) исчезает

51. Для органического митрального стеноза аускультативные данные

а) хлопающий I тон на верхушке

б) щелчок открытия митрального клапана в) мезодиастолический шум с пресистолическим усилением г) шум Флинта д) шум Грэхема-Стила

52. Причинами митрального стеноза могут быть

а) ревматизм б) инфекционный эндокардит

в) врожденная патология г) ревматоидный артрит д) муковисцидоз

53. Для оценки тяжести митрального стеноза наиболее важными являются показатели

а) площадь митрального отверстия по данным ЭхоКГ б) максимальный трансмитральный диастолический градиент давления в) конечно-диастолический диаметр левого желудочка

г) время уменьшения максимального трансмитрального градиента давления вдвое

54. Наиболее частыми осложнениями митрального стеноза являются

а) системные тромбоэмболии б) инфаркт миокарда

в) правожелудочковая недостаточность г) инфекционный эндокардит