Sem 8 / ПРзанятие аритмии 1

2)плохой прогноз жизни у данного больного

3)может выявляться у практически здоровых людей

4)все перечисленное

5)только 1 и 2

8.Синусовая аритмия:

1)нередко наблюдается у молодых людей

2)может быть проявлением нарушения функции синусового узла

3)в большинстве случаев связана с актом дыхания

4)может быть обусловлена нарушением синоатриальной проводимости

5)все ответы правильные

9.При трепетании предсердия возбуждаются с частотой:

1)100 в мин

2)150 в мин

3)200 в мин

4)250 в мин

10.При постоянной форме фибрилляции предсердий тромбоэмболии наиболее часто отмечаются у больных с:

1)ИБС

2)гипертонической болезнью

3)ревматическим митральным пороком

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов к занятию «Нарушения ритма сердца»

Вариант 2

1.Причиной фибрилляции предсердий могут быть все ниже перечисленные заболевания, кроме:

1)нейроциркуляторной астении

2)ревматизма

3)ИБС

4)тиреотоксикоза

5)дилатационной кардиомиопатии

2.Выберите электрофизиологические механизмы формирования экстрасистолий:

1)снижение автоматизма синусового узла

2)аномальный автоматизм и триггерная активность: ранняя и поздняя деполяризация

3)механизм re-entry

4)сочетание всех патологических механизмов

3.Назовите показания для лечения экстрасистолий:

1)впервые выявленные частые экстрасистолы с нарушением гемгдинамики

2)желудочковая экстрасистолия высоких градаций

3)единичные наджелудочковые экстрасистолии

4)перманентная форма фибрилляции предсердий

4.Перечислите прогностически неблагоприятные факторы при синусовой брадикардии:

1)частота сердечных сокращений — 56 уд/мин;

2)появление синусовой брадикардии у спортсменов;

3) выраженная брадикардия — 40—50 уд/мин с липотимическими и обморочными состояниями;

4)отсутствие суточной вариабельности сердечного ритма.

5.К симптомам нарушений сердечного ритма относятся:

1)сердцебиение;

2)обмороки;

3)ощущение перебоев, замирания сердца;

21

4)боли в эпигастрии после приема пищи.

6.Перечислите основные методы диагностики аритмий:

1)жалобы;

2)суточное мониторирование эКг;

3)электрофизиологическое исследование;

4)суточное мониторирование артериального давления

7.Нормальная частота сердечных сокращений составляет уд/мин:

1)от50 до 80;

2)от40до 100;

3)от 60 до 90;

4)менее 100

8.Синусовая брадикардия возникает при:

1)повышении тонуса блуждающего нерва;

2)снижении тонуса симпатического отдела нервной системы;

3)прямого повреждающего воздействия на Р-клетки синусового узла;

4)все вышеперечисленное.

9.Дыхательная синусовая аритмия:

1)является всегда признаком патологии сердечно-сосудистой системы;

2)может быть физиологичной;

3)связана с фазой дыхания;

10.Синусовая тахикардия может возникать при:

1)физической нагрузке;

2)повышении температуры тела;

3)анемии;

4)повреждении Р-клеток синусового узла дифтерийным токсином.

Эталоны ответов на тесты исходного уровня по теме «Нарушения ритма сердца»

Клиническая задача № 1

Больной Ф., 22 лет, обратился в клинику с жалобами на потемнение в глазах. головокружение, кратковременные потери сознания при выполнении физической нагрузки. Из анамнеза известно, что в течение двух лет наблюдается у кардиолога с диагнозом гипертрофическая кардиомиопатия, постоянной терапии не получал. В последние несколько месяцев самочувствие ухудшилось, участились приступы головокружения и потери сознания. Семейный анамнез: дядя больного умер в возрасте 32 лет внезапно.

При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Хорошо развита мускулатура верхнего плечевого пояса. Границы легких перкуторно не изменены. При аускультации легких: дахание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 минуту. Верхушечный

22

толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружы от средне-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины; левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца тоны сердца звучные. Аритмичные. Пульс 72 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. Размеры печени по Курлову – 10*9*8 см. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет

Общий анализ крови и мочи без патологии.

ЭХО-КГ выявила симметричную гипертрофию левого желудочка, толщина задней стенки ЛЖ – 1,6см, толщина МЖП 1,7см. признаков обструкции выносящего тракта ЛЖ нет.

Пациенту было проведено 48-часовое ЭКГ-мониторирование. Где обнаружены нарушения сердечного ритма:

ЭКГ:

Вопросы к задаче 1

1.Объясните причину появления обмороков у больного.

2.Какое нарушение ритма имеется у пациента?

3.Дайте классификацию этой аритмии.

4.Назначьте лечение.

Клиническая задача № 2

Больной А., 17 лет, обратился в клинику с жалобами на приступы сильного сердцебиения на высоте физической нагрузки или употребления крепкого кофе, которые сопровождаются ощущением нехватки воздуха, слабостью.

Из анамнеза известно, что приступы сердцебиения беспокоят с детского возраста, однако физическую нагрузку переносит хорошо, до настоящего времени не обследовался. При прохождении медицинского осмотра в военкомате мес. назад был обнаружен пролапс митрального клапана 1 степени, что и явилось поводом для настоящего обращения к врачу Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Профессиональный анамнез: студент 1 курса философского факультета МГУ. Вредных привычек нет. Любит крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: мать здорова, у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстиой кишки. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,6. Больной астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,

23

чистые, влажные. Грудная клетка конической формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания - 17 в мин. При сравнительной перкуссии ясный, легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. . Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в У межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, усиление 1 тона на верхушке сердца, там же выслушивается короткий систолический шум. Пульс - 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 115/70 мм рт. ст.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочвой кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени не лальпируется. Размеры печени по Курлову — 9 ж 8 ж 7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: НЬ — 136 г/л, лейкоциты — 6,1 ж 10@/л, палочкоядеркые — 3%, сегментоядерные — 57%, эозинофмлы — 2%, лимфоциты — 32%, моноциты — 6%, СОЭ

— 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1019, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты — 1—2 в поле зрения.

ЭХО-КГ: пролапс митрального клапана I степени, без регургитации. Полосте сердца не расширены, изменений локальной сократимости не выявлено

ЭКГ:

Вопросы к задаче 2

1.Какое нарушение ритма сердца выявлено у данного больного?

2.Опишите механизм формирования этого нарушения сердечного ритма и его этиологию.

3.Назначьте план обследования пациента.

4.Дайте рекомендации по лечению данного больного.

Клиническая задача № З

Для обследования в клинику обратился пациент К, 30 лет, мастер спорта по тяжелой атлетике. На момент осмотра жалоб не предъявлял, причиной обращения к врачу — обследование перед соревнованиями.

Перенесенньие заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Вредных привычек нет. Профессиональный анамнез: в течение последних 13 лет занимается тяжелой атлетикой. Неоднократно побеждал в соревнованиях. Семейный анамнез:мать страдала бронхиальной астмой, отец - гипертонической болезнью.

Пациент повышенного питания, гиперстенического телосложения, хорошо развита мускулатура верхнего плечевого пояса. Рост - 188 си, вес - 120 кг, индекс массы тела - 32, окружность талии - 130 см.Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Температура тела - 36,5 °С. Грудная клетка бочкообразной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Частота дыхания -. 18 в мин. При сравнительной перкуссии звук ясный, легочный. При топографической перкуссии границы легких не изменены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы

24

относительной тупости сердца: правая на 1 см вправо от правого края грудины, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в У межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца тоны звучные, ритмичные. Пульс - 50 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 145/8О мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечнан и нисходящая части ободочной кийоси нормальных размеров, безболезненньте. Нижний край печени мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10 х 9 х 8 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: НЬ - 140 г/л, лейкоциты -. 8,2 х 109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядеркые - 63%, зозинофилы - 3%, лимфоциты - 30%, моноциты - 3%, СОЗ - В мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок, эритроциты и цилиндры отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

ЭКГ:

Вопросы к задаче 2

1.Какое нарушение ритма зарегистрировано у обследуемого?

2.Назовите причину нарушений сердечного ритма в данном случае.

3.Расскажите механизм образования этого нарушения сердечного ритма.

4.Необходимо ли назначать лекарственную терапию данному пациенту?

Ответы на клиническую задачу 1

1.Обмороки у больного возникают вследствие изменений гемодинамики при появлении пароксизмов желудочковой тахикардии.

2.Желудочковая бигемения с пробежками желудочковой тахикардии (IV класс по Лауну).

3.Классификация желудочковой экетрасистолии по В. Lown и N. Wolf

класс 0 - экстрасистолия отсутствует; класс 1 -. редкие, одиночные экетрасистолы;

класс II менее 30 экстрасистол в час, до 1 в мин; класс III - более 30 акстрасистол в час, свыше 1 в мин;

класс IV - парные экстрасистолы, желудочковая тахикардия (три и более экстрасистолы подряд);

25

класс V - ранние экстрасистолы (феномен типа R на Т).

4. Высокий класс желудочковой экстрасистолии у больного свидетельствует о высоком риске внезапной сердечной смерти, единственным радикальным методом лечения является установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Ответы на клиническую задачу 2

1.Синусовая тахикардия.

2.Синусовая тахикардия возникает вследствие увеличения автоматизма синусового узла, в данном случае из-за повышения активности симпатоадреналовой системы в ответ на физическую нагрузку или употребление крепкого кофе. Ведущим этиологическим фактором синусовой тахикардии является пролапс митрального клапана.

З. Помимо выполненной ЭКГ и эхокардяографии в план обследования больного необходимо включить суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и тредмил-тест. дополнительные методы обследования позволяют выявить другие нарушения ритма и оценить толерантность пациента к физической нагрузка

4. Запретить прием крепкого кофе, алкоголя, курение, избегать больших физических нагрузок. При неэффективности назначить селективные бета -адреноблокаторы в малых дозах (метопролол - 12,5 мг 1-2/сут).

Ответы на клиническую задачу 3

1.Синусовая брадикардия.

2.В данном случае синусовая брадикардия является физиологичной, которая возникает у физически тренированных лиц вследствие ваготонии.

3.Синусовая брадикардия возникает при снижении автоматизма Р-клеток синусового узла , у спортсменов из-за повышения тонуса блуждающего нерва.

4.В покое у спортсменов уменьшение ЧСС до 50 уд/мин является вариантом нормы, поэтому лечения не требует

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов по теме «Нарушения ритма сердца»

Вариант № 1

1. С приемом бета-адреноблокаторов может быть связано: 1) удлинение интервала PQ

2) увеличение амплитуды зубца Т

3) укорочение интервала QT

4) увеличение интервала РР

5) все перечисленное

2 Признаками пароксизмальной желудочковой тахикардии являются:

5) уширение комплекса QRS более 0,14 сек

6) наличие синусовых зубцов Р, не связанных с комплексом QRS 7) появление проводных синусовых импульсов (захватов)

8) появление сливных комплексов QRS

9) все перечисленное 3. Прекращение приступа тахикардии после проведения вагусных приемов чаще всего отмечается при:

1)фибрилляции предсердии

2)предсердной тахикардии

3)реципрокных АВ-тахикардиях

4)желудочковой тахикардии

5)наблюдается примерно с одинаковой частотой при всех перечисленных вариантах тахиаритмий

26

4.Признаками WPW синдрома на ЭКГ являются:

1)укорочение интервала PR

2)уширение комплекса QRS (за счет дельта-волны)

3)удлинение интервала PR

5.Применение быстрого в/в введения АТФ эффективно купирует приступы:

1)фибрилляции предсердий

2)пароксизмальной АВ-узловой тахикардии

3)желудочковой тахикардии

6.На данной ЭКГ:

1)суправентрикулярная экстрасистола

2)одиночная желудочковая экстрасистола

3)парасистолия

7.Какой из перечисленных препаратов нельзя применять при пароксизме желудочковой тахикардии?

1)строфантин

2)лидокаин

3)новокаинамид

4)этацизин

5)кордарон

8.У больного внезапно возник приступ сердцебиения до 160 ударов в 1 минуту, который врач купировал массажем каротидного синуса. Приступ сердцебиения скорее всего был обусловлен:

1)синусовой тахикардией

2)пароксизмальной фибрилляцией предсердий

3)пароксизмальным трепетанием предсердий

4)пароксизмальной желудочковой тахикардией

5)пароксизмальной наджелудочковой тахикардией

9.Какое из приведенных ниже утверждений не соответствует пароксизмальной форме суправентрикулярной тахикардии?

1)может наблюдаться при функциональных и органических поражениях сердца

2)показано применение лидокаина

3)рефлекторные пробы положительные

4)желудочковые комплексы ЭКГ не изменены

5)показано применение верапамила

10.На данной ЭКГ имеется:

1)синусовая аритмия

2)нормальный синусовый ритм

3)суправентрикулярная экстрасистолия

4)АВ-диссоциация

27

1. Синусовая тахикардия не сопровождается:

1)уменьшением интервала PP и RR

2)укорочением интервала PQ

3)удлинением интервала QT

4)альтернацией амплитуды зубца R

11.Волны «f» при фибрилляции предсердий чаще можно наблюдать в:

1)II, III, aVF отведениях

2.V1-2 отведениях

3.V4-6 отведениях

4.I, aVL отведениях

12.Признаками феномена WPW являются: 1) укороченный интервал PQ

2.наличие дельта-волны

3.расширение комплекса QRS

4.все перечисленное

13.При постоянной форме фибрилляции предсердий тромбоэмболии наиболее часто отмечаются у больных с:

1) ИБС

2.гипертонической болезнью

3.ревматическим митральным пороком

14.На ЭКГ:

1)парные желудочковые экстрасистолы

2)парасистолия

3)неустойчивый пароксизм желудочковой

15.Наиболее эффективным препаратом для купирования политопной желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда является:

1)хинидин

2.новокаинамид

3.кордарон

4.финоптин

5.лидокаин

7..На данной ЭКГ зарегистрирована:

1)синусовая аритмия

2)пароксизм фибрилляция предсердий

3)суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

30