Sem 8 / ПРзанятие Миокард КМП

0,9 см. Полость правого желудочка расширена до 4,3 см. Митральная регургитация II—III ст. Трикуспидальная регургитация II ст. Повышение давления на a. pulmonalis. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) — около 30%. Гидроперикард.

21

Рентгенограмма грудной клетки:

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо больному и какие результаты вы ожидаете получить в ходе дообследо вания?

3.Какие патофизиологические изменения миокарда лежат в основе данного заболевания?

4.Механизм формирования аускультативных феноменов в сердце?

5.Каково естественное течение и прогноз заболевания? Тактика дальней шего ведения больного?

Клиническая задача 5

Мужчина 34 лет, преподаватель вуза, обратился с жалобами на головокружение, приступы тошноты, темноту перед глазами, слабость, иногда с кратковременной потерей сознания, возникающие внезапно, чаще на фоне психоэмоционального перенапряжения, продолжающиеся от нескольких секунд до 1 мин, внезапно прекращающиеся. Последний подобный приступ возник сегодня утром во время поездки в транспорте, сопровождался резкой слабостью, потливостью, предобморочным состоянием, как и предыдущие приступы, самостоятельно прекратился менее чем через минуту. Считает себя больным в течение около двух лет, к врачам не обращался, лекарств не принимал , служил в армии, ведет физически активный образ жизни, курит до 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Известно, что дядя больного со стороны матери внезапно умер в возрасте 26 лет, а дед со стороны матери — в возрасте 38 лет.

При осмотре: больной нормостенического телосложения. Кожные покровы бледнорозовые, теплые. Костно-суставной аппарат без видимых структурных изменений. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок усиленный, локализован в V межреберье по 1. mediaclavicularis sin-istra. Тоны сердца приглушены, аритмичны за счет единичных экстрасистол, на верхушке выслушивается мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область, а также систолический шум вдоль левого края грудины, интенсивность которого уменьшается при изометрическом мышечном напряжении. ЧСС — 82 уд/мин. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 120/80 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Кур-лову — 11x9x6 см. Край печени пальпируется под краем реберной дуги, мягко-эластичной консистенции. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе — без особенностей.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — без отклонений от нормы.

22

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачны, корни структурны. Умеренное расширение тени сердца за счет левых отделов.

ЭКГ:

ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка без увеличения полости. Размеры полости левого желудочка: КДР — 5,2 см, КСР — 2,8 см. Толщина межжелудочковой перегородки в базальных отделах — 1,8 см, в апикальных отделах — 1,4 см, задней стенки — 1,3 см. Полость левого предсердия — 3,5 см. Митральная регургитация I—II ст. Градиент давления в левом желудочке 20 мм рт. ст. Насосная функция левого желудочка сохранена: ФВ ЛЖ более 65%.

Вопросы к задаче:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какие изменения ЭКГ подтверждают вашу диагностическую концепцию? Проведение каких дополнительных методов обследования необходимо больному?

3.Укажите механизмы, лежащие в основе формирования шумов в сердце у данного больного.

4.Каково естественное течение и прогноз заболевания? Возможные ослож нения?

5.Тактика дальнейшего лечения больного?

Клиническая задача 6

Больной Д., 18 лет, студент Университета дружбы народов, нигериец, обратился с жалобами на одышку, тяжесть в правом подреберье при значительной физической нагрузке (занятия в спортивной секции), повышенную утом-ля-емость. Описанные жалобы беспокоят в течение последнего полугода, к врачам не обращался, не обследовался, лечения не получал. Причиной обращения за медицинской помощью стала невозможность участвовать в соревнованиях из-за прогрессирования одышки, появления сухого кашля и отеков на ногах.

23

Из анамнеза жизни известно, что до последнего времени был практически здоров. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Из семейного анамнеза известно, что дед и дядя больного со стороны матери страдали заболеванием сердца и умерли в возрасте до 40 лет.

При осмотре: больной негроидной расы. Телосложение нормостеническое. Рост — 170 см, вес — 80 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Число дыханий — 16 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок разлитой, локализован в V межреберье на 2 см кнутри от 1. medioclavicularis sinistra. При перкуторном определении границ относительной сердечной тупости: левая — на 2 см медиальнее 1. medioclavicularis sinistra, верхняя — нижний край II ребра, правая — по правому краю грудины. При аускультации сердца: тоны глухие, ритмичные. Шумов нет. Акцент II тона над легочной артерией. ЧСС — 80 уд/мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, ненапряженный, ритмичный, 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 14 х 12 х 8 см. Мягко-эластичный край печени пальпируется на 2 см под краем реберной дуги. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе — без особенностей.

Общий анализ крови: Нb — 152 г/л, эритроциты — 5,6 х 1012, лейкоциты — 6,4 х 109, эозинофилы — 6%, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 70%, моноциты — 13%, лимфоциты — 10%, СОЭ — 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 7,8, креатинин — 96 мкм/л, мочевина

—6,6 мм/л, АЛТ — 36 ЕД, ACT — 28 ЕД, К+ — 4,6 мэкв/л, Na+ — 140 мэкв/л, холестерин

—3,0 мм/л, триглицериды — 0,7 мм/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, белок — следы, глюкоза от-

рицательная, лейкоциты — 0—1 в поле зрения, эритроциты отрицательные, цилиндры отрицательные.

ЭхоКГ: стенки аорты и створки аортального клапана не изменены, движение створок не нарушено. Полость правого предсердия — 4,6 см. Левый желудочек уменьшен в размерах (КДР — 3,2 см, КСР — 2,8 см). Толщина межжелудочковой перегородки — 0,8 см, задней стенки — 0,9 см. Полость правого желудочка не расширена. Лоцируется утолщенный до 3 мм эндокард. Признаки нарушения диа-столического наполнения желудочков. Повышение давления на a. pulmonalis.

Рентгенограмма грудной клетки: усиление бронхо-легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Корни структурны. Синусы свободны, диафрагма подвижна. Сердце небольших размеров: кардиоторакальный индекс — 0,3.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте диагноз.

2.На основании каких анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных данных был поставлен диагноз?

3.Какой метод обследования является золотым стандартом в диагностике данного заболевания?

4.Какие патофизиологические изменения миокарда лежат в основе данного заболевания?

5.Тактика дальнейшего лечения больного?

Клиническая задача 7

Больной Г., 51 год, военный пенсионер, обратился с жалобами на сердцебиение, одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, отеки ног, тянущие боли в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость. Болен в течение последних двух лет, когда отметил ухудшение переносимости физических нагрузок в связи с прогрессирующей одышкой, чрезмерной утомляемостью. В течение последнего полугода был вынужден дважды менять обувь в связи с прогрессирующими отеками ног. К врачам не обращался, по совету родственников периодически принимал валидол, фуросемид. Настоящее ухудшение самочувствия возникло около трех дней назад, когда возникло ощущение сильного сердцебиения, усилилась одышка, слабость, что и стало причиной обращения за медицинской помощью.

24

Больной курит более 30 лет по 20—30 сигарет в день, злоупотреблял алкоголем вплоть до поступления в стационар, что сначала скрывал. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический обструктивный бронхит, дважды перенес пневмонии (7 и 9 лет назад).

При осмотре: состояние больного тяжелое. Положение ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Выглядит старше своих лет. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Набухание шейных вен. Дефигурация лица за счет безболезненной припухлости околоушных слюнных желез. Гинекомастия. Массивные отеки голеней, стоп. При перкуссии в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких жесткое дыхание, в базальных отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тахип-ноэ — 30 дыханий в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. При перкуторном определении границ относительной сердечной тупости: правая — на 6 см кнаружи от правого края грудины, левая — по 1. axillaries media sinistra, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца: тоны глухие, аритмичные, ЧЖС — 117 уд/мин, на верхушке выслушиваются ритм галопа и дующий систолический шум с проведением в левую подмышечную область. Мягкий систолический шум выслушивается также на основании мечевидного отростка. АД — 140/80 мм рт. ст. Пульс мягкий, слабого наполнения, ненапряжен, аритмичен, 117 уд/мин. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены.

Живот увеличен в размерах, окружность живота на уровне пупка — 119 см, живот плотный, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги, закругленный, плотный. Положительные симптомы скопления свободной жидкости в брюшной полости. Размеры печени по Курлову — 19x17x10 см. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе — нарушение тактильной и болевой чувствительности по типу носков и перчаток.

Общий анализ крови: Нb — 152 г/л, эритроциты — 5,2 х 1012, лейкоциты — 9,4 х 109, эозинофилы — 1%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 70%, моноциты — 16%, лимфоциты — 10%, СОЭ — 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 8,5, креатинин — 109 мкм/л, мочевина — 7,2 мм/л, билирубин общий — 31 мм/л, билирубин прямой — 12 мм/л, АЛТ — 146 ЕД, ACT — 132 ЕД, К+ — 5,2 мэкв/л, Na+ — 138 мэкв/л, холестерин — 4,1 мм/л, триглицериды — 0,8 мм/л.

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 80 сек, фибриноген — 3,7 г/л, фибринолитическая активность —200 мин, тромбиновое время

— 16 сек, протромбиновое время — 17 сек — 98%. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, белок — следы, глюкоза отрицательная, лейкоциты — 0—1 в поле зрения, эритроциты отрицательные, цилиндры отрицательные.

Рентгенограмма грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет сосуди стого компонента, на фоне которого в нижних отделах с обеих сторон — негомогенная инфильтрация. В синусах с обеих сторон, больше справа, — жидкость. Значительное увеличение поперечного размера сердца.

ЭКГ прилагается.

ЭхоКГ: расширение всех полостей сердца. Оба предсердия расширены до 5,1 см. Размеры полости левого желудочка: КДР — 6,8 см, КСР — 5,4 см. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки — 1,0 см. Митральная регур-гитация III ст., трикуспидальная регургитация III ст. Уплотнение хорд, папиллярных мышц. Насосная функция левого желудочка резко снижена: ФВ ЛЖ менее 20% без преобладания ка- кой-либо области. Незначительный выпот в полость перикарда.

Равновесная радиовентрикулография: ограниченные диффузные зоны ги - поакинеза всех стенок обоих желудочков (картина лоскутного одеяла). Выра - женные нарушения систолической и диастолической функций обоих желудоч ков со значительным снижением насосной функций (ФВ ЛЖ — 14%, ФВ ПЖ — 10%) и массивной дилатацией КДО ЛЖ — 245 мл, КДО ПЖ — 443 мл:

25

3.Лекарственные препараты, наиболее часто вызывающие токсические миокардиты: А) пенициллины; Б) дифенин; В) дигоксин;

Г) адриамицин; Д) изоланид.

4.Брадикардия наиболее характерна для миокардита, вызванного:

А) S. Pnuemonae;

Б) C. Diphtheriae;

В) M. Tuberculosis; Г) S. Pyogenes;

Д) C. dificille.

5.Характерными клиническими проявлениями миокардитов при вовлечении коронарных артерий являются:

А) усиление симптомов интоксикации; Б) артериальная гипотензия; В) артериальная гипертензия;

Г) появление систолического шума на верхушке сердца; Д) появление приступов стенокардии.

6.Экстрамиокардиальные аутоиммунные поражения, возникающие при миокардитах: А) артралгии и/или артриты; Б) миалгии; В) серозиты; Г) гепатит;

Д) латентный нефрит.

7.Для диагностики нарушений сердечного ритма у больных миокардитом наиболее информативным методом является:

А) 12-канальная ЭКГ; Б) холтеровское мониторирование ЭКГ;

В) чреспищеводная кардиостимуляция; Г) ритмокардиография.

8.Золотым стандартом в диагностике миокардитов является:

А) ЭКГ; Б) аускультация сердца;

В) субэндокардиальная биопсия миокарда; Г) ЭХО-КГ;

Д) равновесная радиовентрикулография миокарда.

9.Наиболее информативными неинвазивными методами диагностики миокардитов являются:

А) ЭКГ; Б) МРТ сердца;

В) ЭХО-КГ; Г) сцитнтиграфия миокарда с галлием-67;

Д) холтеровское мониторирование ЭКГ.

10.Рентгенологическая картина при тяжелых миокардитах:

А) кардиомегалия; Б) изменения конфигурации сердца типа «дом с трубой»;

В) каплевидное сердце; Г) расширение и уплотнение аорты;

Д) усиление сосдистого рисунка за счет сосудистого компонента. 11. Изменения ЭХО-КГ при миокардите:

А) гипертрофия стенок;

27

Б) дилатация всех камер сердца; В) признаки стеноза лдевого АВ-отверстия;

Г) признаки недостаточности митрального клапана; Д) снижение фракции выброса левого желудочка.

12.К осложнениям миокардита относятся: А) сердечная недостаточность; Б) артериальная гипертензия; В) внезапная смерть; Г) тромбоэмболии;

Д) формирование стеноза устья аорты.

13.Признаки низкого сердечного выброса при миокардите: А) артериальная гипотония; Б) увеличение общего сосудистого сопротивления; В) увеличение ДЗЛА;

Г) признаки легочной гипертензии; Д) артериальная гипертония.

14.Исходы миокардитов: А) полное выздоровление;

Б) трансформация в дилатационную кардиомиопатию; В) трансформация в гипертрофическую кардиомиопатию; Г) внезапная смерть;

Д) постмиокардитический кардиосклероз с персистирующим нарушением ритма.

15.Нарушения сердечного ритма при миокардитах:

А) могут быть полностью обратимы; Б) могут быть жизнеугрожающими;

В) всегда требуется установка кардиовертера-дефибрилятора.

16.Прогностически неблагоприятными признаками при миокардитах являются: А) снижение ФВ левого желудочка менее 40%; Б) наджелудочковые экстрасистолы; В) присоединение перикардита;

Г) явления острой сердечной недостаточности.

17.Средствами выбора для лечения желудочковой тахикардии у больных с миокардитом являются:

А) Бета-блокаторы; Б) верапамил; В) лидокаин;

Г) установка кардиовертера-дефибрилятора; Д) сердечные гликозиды.

18.Тактика купирования суправентрикулярной тахикардии при миокардитах:

А) массаж каротидного синуса; Б) проба Вальсальвы; В) верапамил 5 мг в/в;

Г) синхронизированная кардиоверсия; Д) мониторинг электролитов (калий, магний, кальций) и коррекция ионных нарушений.

19. Принципы лечения острого миокардита: А) ограничение физической активности;

Б) НПВС через 2 недели от начала заболевания; В) антибиотики;

Г) диагностика и лечение нарушений ритма сердца; Д) сердечные гликозиды.

28

20. Принципы лечения хронического миокардита: А) НПВС; Б) ограничение физической активности;

В) лечение сердечной недостаточности; Г) диагностика и лечение нарушений ритма сердца; Д) глюкокортикостероиды.

Ответы на тесты рейтинг-контроля:

1.а.

2.2. а, в, г.

3.а, б, г, д.

4.б

5.д

6.а, б, в, д

7.б

8.в

9.б, г

10.а, б, д

11.б, г, д

12.а, в, г.

13.а, б, в, г.

14.а, б, г, д.

15.а, б.

16.а, в, г, д.

17.г.

18.а, б, в, г, д.

19.а, б, г.

20.а, б, в, г.

Кардиомиопатии

1.Клинические проявления гипертрофической КМП: А) кардиалгии; Б) левожелудочковая ХСН; В) обмороки;

Г) нарушения сердечного ритма; Д) внезапная смерть.

2.Клинические проявления дилатационной КМП:

А) кардиалгии; Б) прогрессирующая лево- и/или правожелудочковая ХСН; В) обмороки;

Г) нарушения сердечного ритма; Д) внезапная смерть.

3.Клинические проявления при рестриктивной КМП: А) кардиалгии;

Б) прогрессирующая лево- и/или правожелудочковая ХСН; В) обмороки; Г) нарушения сердечного ритма;

Д) внезапная смерть.

4.Варианты гемодинамических нарушений при гипертрофической кардиомиопатии в основном определяются:

29

А) степенью гипертрофии; Б) локализацией участков гипертрофии;

В) наличием или отсутствием обструкции выносящего тракта; Г) степенью митрального стеноза;

Д) наличием случаев заболевания среди родственников I-II степени родства.

5.Для диагностики нарушений сердечного ритма у больных КМП наиболее информативным методом является:

А) 12-канальная ЭКГ; Б) холтеровское мониторирование ЭКГ;

В) чреспищеводная стимуляция; Г) ритмокардиография.

6.Наиболее информативным методом диагностики аритмогенной дисплазии правого желудочка является:

А) ЭКГ; Б) МРТ сердца;

В) ЭХО-КГ; Г) сцинтиграфия миокарда с галлием-67;

Д) холтеровское мониторирование ЭКГ.

7.Рентгенологическая картина при дилатационной кардиомиопатии:

А) кардиомегалия; Б) изменения конфигурации сердца типа «дом с трубой»;

В) каплевидное сердце; Г) расширение и уплотнение аорты;

Д) усиление сосудистого рисунка за счет сосудистого компонента.

8.ЭХО-КГ-критерии дилатационной кардимиопатии: А) гипертрофия стенок; Б) дилатация всех камер сердца;

В) признаки стеноза левого АВ-отверстия; Г) признаки недостаточности митрального клапана;

Д) снижение фракции выброса левого желудочка.

9.К осложнениям дилатационной КМП относятся: А) сердечная недостаточность; Б) артериальная гипертензия; В) внезапная смерть; Г) тромбоэмболии;

Д) формирование стеноза устья аорты.

10.Препаратами выбора для лечения гипертрофической кардиомиопатии при отсутствии явлений недостаточности кровообращения являются:

А) блокаторы бета-адренорецепторов; Б) ингибиторы АПФ; В) нитраты;

Г) антагонисты кальция; Д) диуретики.

11.Принципы лечения идиопатической дилатационной кардиомиопатии: а) блокаторы (3-адренорецепторов; б) ингибиторы АПФ; в) сердечные гликозиды;

г) блокаторы быстрых кальциевых каналов; д) диуретики.

12.Перечислите заболевания, ведущие к поражению миокарда по рестриктивному типу:

а) амилоидоз; б) склеродермия;

в) гипертоническая болезнь;.

30