Sem 8 / Острые и хронические лейкозы

Формулировка развернутого клинического диагноза

учитывает:

1)форму ОЛ;

2)стадию заболевания;

3)наличие внекостномозговых поражений;

4) наличие осложнений.

Лечение острого лейкоза: Только гематологи По протоколам

31

Лечение острого лейкоза.

Слайд 1.

Срочная госпитализация.

Комбинированое введения цитостатиков:

винкристин, в дозе 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) 1 раз в неделю в/в,

Спинномозговые пункции метотрексатом (аметоптерин) в дозе 12,5 мг/м2. повторяют каждые 2 нед до получения ремиссии,

интралюмбальное введение метотрексата в той же дозе (12,5 мг/м2)..

 облучение головы в дозе 2400 рад  преднизолона внутрь ежедневно в дозе 40 мг/м2

32

Лечение острого лейкоза.

Слайд 2.

В период ремиссии острого лимфобластного лейкоза у детей проводят непрерывную цитостатическую терапию тремя

цитостатиками - 6-меркаптопурином (50 мг/м2 в день) ежедневно,

циклофосфаном (200 мг/м21 раз в неделю),

метотрексатом (20 мг/м21 раз в неделю); лечение продолжают 3,5-5 лет.

При острых нелимфобластных лейкозах основными препаратами, используемыми для достижения ремиссии, являются

цитозар и рубомицин (или адриамицин). Они могут быть назначены в комбинации "7 + З": цитозар вводят 7 дней непрерывно в суточной дозе 200 мг/м2 или 2 раза в день каждые 12 ч по 200 мг/м2 в течение 2 ч в/в; рубомицин вводят в/в шприцем в дозе 45 мг/м2 (30 мг/м2 лицам старше 60 лет) в 1-й, 2-й и 3-й дни курса.

33

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

миелопролиферативные и лимфопролиферативные

Миелопролиферативные:

1.хронический миелолейкоз

2.эритремия (истинная полицитемия),

3.идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз),

4. эссенциальная тромбоцитемия (хронический мегакариоцитарный лейкоз, геморрагическая тромбоцитемия).

34

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Лимфопролиферативные:

1.хронический лимфолейкоз (различные формы),

2.пара-протеинемические гемобластозы - опухолевые клетки секретируют патологический белок (парапротеин): множественная миелома (миеломная болезнь); болезнь Вальденстрема (макроглобулинемия); болезнь тяжелых цепей.

35

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

опухоль из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, способных дифференцироваться до зрелых форм.

Клеточный субстрат -нейтрофильные гранулоциты.

1,0-1,5 : 100 тыс. чел/ год (7-15% среди всех лейкозов). Мужчины болеют чаще женщин Редко встречается у лиц моложе 20 лет, средний возраст - 40 - 50 лет

36

Классификация.

Стадия I – начальная: миелоидная пролиферация костного мозга + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации.

Стадия II - развернутая: выраженные клинико-гематологические проявления (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увеличение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + изменения в крови).

Стадия III — терминальная: поликлоновая опухоль - рефрактерна к ЦСТ, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофия внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения).

Терминальная стадия: бластные кризы - в периферической крови бластных клеток 30 - 90 % (черты ОЛ). Чаще миелобласты или недифференцируемые бласты. Поликлоновость патологических клеток, угнетение тромбоцитопоэза, геморрагический синдром.

Встречается также лимфобластный вариант бластного криза (в КМ и периферической крови - много лимфобластов).

37

Патогенез

ХМЛ окончательно не выяснен. Отмечается увеличение массы кроветворных и кровяных клеток за счет повышения времени их жизни в связи с активизацией гена ABL, который ингибирует апоптоз клеток крови. Усиливается пролиферация миелоидных клеток, изменяется функция клеточных белков-интегринов, в резулытате чего нарушается адгезия молодых миелоидных клеток к стромальным элементам.

38

Клиническая картина.

Большие синдромы ХМЛ :

Миелопролиферативный - миелоидная пролиферация КМ:

а) общие симптомы интоксикации, разрастания лейкозных клеток в КМ, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение МТ, тяжесть и боль в области селезенки и печени), оссалгии;

б) увеличение печени и селезенки; в) лейкемические инфильтраты в коже;

г) характерные изменения в КМ и периферической крови.

Синдромы, обусловленные осложнениями:

а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нарушения прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);

б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные резким снижением активности иммунитета;

в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов).

39

Диагностика ХМЛ:

исследование КМ, ОАК, увеличении печени и селезенки. Диагностические критерии:

лейкоцитоз более 20-109/л;

появление в лейко формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты);

миелоидная пролиферация КМ (миелограмма и трепанобиопсия);

снижение активности ЩФ нейтрофилов (менее 25 ед.);

Ph-хромосома в кроветворных клетках;

расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии костей);

 размеров селезенки и печени.

Диагностика

ФИЛАДЕЛЬФИЙСКАЯ ХРОМОСОМА

40