Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Sem 8 / НС В КАРДИОЛОГИИ(2)

.pdf
Скачиваний:
44
Добавлен:
13.05.2022
Размер:
340.13 Кб
Скачать

Клинические состояния характерные для жизнеугрожающих кризов

Осложнение

Клиническое проявление

Острая

Головная боль, спутанность сознания,

гипертоническая

тошнота и рвота, судороги, кома

энцефалопатия

 

ОНМК

Очаговые неврологические расстройства

Острая сердечная

Удушье, появление влажных хрипов над

недостаточность

легкими

Нестабильная

Характерный болевой синдром и ЭКГ –

стенокардия,

признаки ишемии миокарда

инфаркт миокарда

 

Расслаивание

Жесточайший болевой синдром с развитием в

аневризмы аорты

типичных случаях клинической картины шока;

 

в зависимости от локализации расслаивания

 

возможны аортальная недостаточность,

 

тампонада перикарда, ишемия кишечника,

 

головного мозга, конечностей

Лечение ГК: доказательная медицина

Обязательное применение антигипертензивных препаратов

Нифедипин 5 мг per os

Никардипин 30 мг per os

Эналаприл 0,625 в/в или каптоприл 25 мг с/л (А) (особенно при системном склерозе)

Лабеталол per os (при феохромоцитоме)

Клонидин per os – медленнее и продолжительнее снижает АД, чем нифедипин, но чаще вызывает значительную седацию.

показания к парентеральной терапии другими средствами (обычно короткодействующими и легко титруемыми) не определены, предполагается их использование при выраженном поражении органов-мишеней (D)

Неосложнённый гипертонический криз

Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа,

с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии.

Для перорального приема используют препараты с относительно быстрым и коротким действием:

нифедипин (перорально либо сублингвально при отсутствии ОКС);

каптоприл;

клонидин;

пропранолол;

празозин

Алгоритм купирования неосложненного ГК

Повышение АД

 

 

 

Клинические проявления

Имеются клинические

отсутствия

 

проявления

 

 

 

Неотложная терапия

Неосложненный криз

не показана

 

 

 

Гиперкинетический тип криза

Клонидин п/я, пропранолол п/я

Гипокинетический тип криза

Нифедипин п/я, каптоприл п/я

Осложненный гипертонический криз

АД должно снижаться постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа.

Наиболее быстрое снижение АД необходимо

при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут)

при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Осложненный гипертонический криз

Пациенты с МИ, цереброваскулярными заболеваниями также требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга.

В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Парентеральные препараты для лечения осложненного ГК

Вазодилататоры:

эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

нитропруссид натрия ( препарат выбора при гипертонической энцефалопатии, может повышать внутричерепное давление).

Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);

Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);

Нейролептики (дроперидол);

Ганглиоблокаторы (пентамин).

Алгоритм купирования осложненного ГК

Гипертоническая

энцефалопатия

ОНМК

Острая сердечная

недостаточность

Осложненный

криз

Инфаркт миокарда

Расслаивающая аневризма аорты

Нифедипин п/я, дибазол в/в, MgSO4, дополнительно в/в-эуфиллин, диазепам, маннитол и фуросемид

MgSO4 в/в,нифедипин п/я, дибазол в/в

Нитраты, мочегонные, морфин

Нитраты, β-адрено- блокаторы, морфин

Натрия нитропруссид (или нифедипин)+β-АБ или верапамил

Выраженная вегетативная -или психо-эмоциональная

окраска

Диазепам п/я, пропранолол п/я

Отмена клонидина

 

Клонидин п/я или

 

в/в, или в/м

 

 

 

 

 

ИБС, ЗСН

Эналаприлата в/в

Показания к госпитализации

неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации

ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;

ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и др.;

злокачественная АГ.