
Sem 8 / НС В КАРДИОЛОГИИ(2)
.pdf
Клинические состояния характерные для жизнеугрожающих кризов
Осложнение |
Клиническое проявление |
Острая |
Головная боль, спутанность сознания, |
гипертоническая |
тошнота и рвота, судороги, кома |
энцефалопатия |
|
ОНМК |
Очаговые неврологические расстройства |
Острая сердечная |
Удушье, появление влажных хрипов над |
недостаточность |
легкими |
Нестабильная |
Характерный болевой синдром и ЭКГ – |
стенокардия, |
признаки ишемии миокарда |
инфаркт миокарда |
|
Расслаивание |
Жесточайший болевой синдром с развитием в |
аневризмы аорты |
типичных случаях клинической картины шока; |
|
в зависимости от локализации расслаивания |
|
возможны аортальная недостаточность, |
|
тампонада перикарда, ишемия кишечника, |
|
головного мозга, конечностей |

Лечение ГК: доказательная медицина
Обязательное применение антигипертензивных препаратов
Нифедипин 5 мг per os
Никардипин 30 мг per os
Эналаприл 0,625 в/в или каптоприл 25 мг с/л (А) (особенно при системном склерозе)
Лабеталол per os (при феохромоцитоме)
Клонидин per os – медленнее и продолжительнее снижает АД, чем нифедипин, но чаще вызывает значительную седацию.
показания к парентеральной терапии другими средствами (обычно короткодействующими и легко титруемыми) не определены, предполагается их использование при выраженном поражении органов-мишеней (D)

Неосложнённый гипертонический криз
Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа,
с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии.
Для перорального приема используют препараты с относительно быстрым и коротким действием:
нифедипин (перорально либо сублингвально при отсутствии ОКС);
каптоприл;
клонидин;
пропранолол;
празозин

Алгоритм купирования неосложненного ГК
Повышение АД
|
|
|
Клинические проявления |
Имеются клинические |
|
отсутствия |
|
проявления |
|
|
|
Неотложная терапия |
Неосложненный криз |
|
не показана |
|
|
|
|
Гиперкинетический тип криза
Клонидин п/я, пропранолол п/я
Гипокинетический тип криза
Нифедипин п/я, каптоприл п/я

Осложненный гипертонический криз
АД должно снижаться постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа.
Наиболее быстрое снижение АД необходимо
при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут)
при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).

Осложненный гипертонический криз
Пациенты с МИ, цереброваскулярными заболеваниями также требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга.
В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Парентеральные препараты для лечения осложненного ГК
•Вазодилататоры:
–эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
–нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);
–нитропруссид натрия ( препарат выбора при гипертонической энцефалопатии, может повышать внутричерепное давление).
•Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
•Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
•Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
•Нейролептики (дроперидол);
•Ганглиоблокаторы (пентамин).

Алгоритм купирования осложненного ГК
Гипертоническая
энцефалопатия
ОНМК
Острая сердечная
недостаточность
Осложненный
криз
Инфаркт миокарда
Расслаивающая аневризма аорты
Нифедипин п/я, дибазол в/в, MgSO4, дополнительно в/в-эуфиллин, диазепам, маннитол и фуросемид
MgSO4 в/в,нифедипин п/я, дибазол в/в
Нитраты, мочегонные, морфин
Нитраты, β-адрено- блокаторы, морфин
Натрия нитропруссид (или нифедипин)+β-АБ или верапамил
Выраженная вегетативная -или психо-эмоциональная
окраска
Диазепам п/я, пропранолол п/я
Отмена клонидина |
|
Клонидин п/я или |
|
в/в, или в/м |
|
|
|
|
|
|
|
ИБС, ЗСН |
Эналаприлата в/в |

Показания к госпитализации
•неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;
•трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации
•ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
•ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
•осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и др.;
•злокачественная АГ.