Sem 8 / Метод. разработка Рентген диагностика леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ, РАДИОИЗОТОПНАЯ

И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

2

Цель занятия: обучить студентов основным методам рентгенологической, радиоизотопной и ультразвуковой диагностики чтению типичных рентгенограмм, компьютерных томограмм, сцинтиграмм, ренограмм и эхограмм при различных урологических заболеваниях.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Контрастную рентгенографию (жидкие и газообразные контрастные вещества).

2.Показания и противопоказания к различным методам контрастного исследования органов мочевой системы.

3.Побочные реакции и осложнения, связанные с введением рентгеноконтрастных веществ.

4.Методику выполнения различных рентгенологических исследований органов мочеполовой системы.

5.Радиоизотопные методы исследования.

6.Ультразвуковые методы исследования, допплерографию.

7.Компьютерную томографию, мультиспиральную томографию.

8.Магнитно-резонансную томографию.

Студент должен уметь:

1.Интерпретировать обзорный снимок мочевой системы, экскреторные урограммы, ретроградные пиелограммы, цисто- и уретрограммы, ангиограммы, почечные венограммы и нижнюю кавограмму.

2.Интерпретировать ренограммы, сцинтиграммы, эхограммы.

3.Делать заключение по различным рентгенограммам, ренограммам, сцинтиграммам, эхограммам.

4.Выбрать правильную тактику в лечении, а при показаниях к операции выбрать объем вмешательства.

5.Оказать первую помощь при идиосинкразии к йодистым препаратам.

6.Синтезировать клиническую картину, объективные данные, результаты лабораторных, эндоскопических, рентгеноурологических и ультразвуковых методов исследования для установления диагноза и определения тактики лечения.

Исходный уровень:

Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить:

1.из курса: анатомии человека — почка, топография, скелетотопия; анатомия мочевыводящих путей: чашечки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, мужской и женский мочеиспускательные каналы;

3

нормальной физиологии —уродинамика мочевых путей, лоханочнопочечные рефлюксы;

2.фармакологии — антидот йода — тиосульфат натрия;

3.рентгенологии — рентгеноанатомию, общие сведения о рентгенологических методах исследования.

Структура занятия:

1.Обзорный снимок мочевой системы: костная система, контуры поясничных мышц, контуры почек, их расположение, форма, величина, наличие теней конкрементов, флеболиты, обызвествленные лимфатические узлы и т. д.

2.Экскреторная урография: контрастные вещества, модификации (ортостатическая, компрессионная, инфузионная), показания и противопоказания, побочные реакции, осложнения и оказание первой помощи при них.

3.Ретроградная пиелография: показания и противопоказания, техника пиелографии, контрастные вещества жидкие и газообразные, опасности пиелографии.

4.Антеградная пиелография: чрезкожная или по пиелоили нефростомическому дренажу.

5.Уротомография, зонография, урокимография, телевизионная пиелоскопия, урокинематография.

6.Почечная артериография: транслюмбальная и трансфеморальная аортография, методика исследования, показания и противопоказания, фазы циркуляции контрастного вещества в почке и мочевых путях: артериограмма, нефрограмма, венограмма, экскреторная урограмма.

7.Нижняя кавография, почечная флебография.

9. Цистография: восходящая, нисходящая, пневмоцистография, полицистография, цистография по Кнейзе-Шоберу, осадочная цистография.

10.Простатография.

11.Уретрография: восходящая, нисходящая.

12.Генитография.

13.Лимфография.

14.Компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография.

15.Магнитно-резонансная томография (включая МР-артериографию,

венографию, урографию, динамическую простатовезикулографию).

16.Радиоизотопные методы исследования: радиоактивные изотопы,

ренография и сканирование почек, динамическая сцинтиграфия почек, непрямая радиоизотопная ангиография почек.

17. Ультразвуковые методы исследования (эхография): эхосканирование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки, допплерография.

4

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

В урологии среди большого числа разнообразных способов диагностики рентгенологические методы имеют весьма важное и часто доминирующее значение.

Рентгенологические методы диагностики позволяют распознать не только морфологические изменения в почках, мочевых путях и половых органах, но и функциональные нарушения в них, при этом часто на ранних стадиях болезни, что обеспечивает своевременную диагностику многих урологических заболеваний и позволяет предпринять соответствующее раннее лечение.

Из радиоизотопных методов исследования наибольшее распространение получили изотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия.

Ультрасонография часто является первичным методом обследования и позволяет получить информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях органов и тканей, а также локализации, величине и структуре патологических образований.

Современные методы визуализации (КТ, МРТ) дают наиболее четкую информацию о патологических процессах в органах мочеполовой системы.

Рентгенологические методы исследования имеют большое значение, часто ведущее при урологических заболеваниях.

Обзорный снимок

Любое рентгенологическое исследование урологического больного следует начинать с обзорного снимка почек и мочевых путей и нередко уже по нему можно установить диагноз. При интерпретации обзорной рентгенограммы учитывается состояние костного скелета, контуры поясничных мышц, контуры почек (определение их расположения, формы, величины). Отмечаются тени подозрительные на конкременты.

Экскреторная урография

Экскреторная урография используется при всех урологических заболеваниях, если больной переносит йодистые контрастные препараты. Метод доступен для использования в поликлинике. Экскреторная урография с ее различными модификациями позволяет получить представление о выделении контрастного вещества почками, его эвакуации и анатомофизиологическом состоянии верхних и нижних мочевых путей. При выполнении экскреторной урографии следует помнить о возможных побочных реакциях и осложнениях, знать меры их устранения, в первую очередь применение антидота йодистых препаратов — 30 %-го раствора тиосульфата натрия (10-20 мл).

5

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная уретеропиелография выявляет главным образом структурные изменения внутреннего контура верхних мочевых путей. Она выполняется только в специализированных урологических стационарах. Для ее выполнения необходим катетеризационный цистоскоп, мочеточниковый катетер, который проводят в мочеточник. Исследование проводят только с одной стороны и лишь в тех случаях, когда экскреторная урография неинформативна. Основные показания: отсутствие выделения контрастного вещества одной почкой при туберкулезе, рентгенонегативном камне, а также при подозрении на опухоль лоханки и мочеточника. Метод нефизиологичен, опасен появлением лоханочно-почечных рефлюксов и развитием острого пиелонефрита.

Антеградная пиелография

Антеградная пиелография основана на непосредственном введении рентгенконтрастного вещества в чашечно-лоханочную систему почки путем чрезкожной пункции ее или по пиелоили нефростоме.

Уротомография — метод послойной рентгенографии почек, информативность ее увеличивается при сочетании с экскреторной урографией.

Телевизионная пиелоскопия производиться после внутривенного введения контрастного вещества при наблюдении посредством электроннооптического преобразователя на экране телевизора (ЭОП) за состоянием верхних мочевых путей.

Урокинематография производится с целью изучения двигательной функции верхних и нижних мочевых путей при помощи рентгеновских лучей и киносъемки. Это позволяет уловить малейшие нарушения уродинамики. Пневморен и пресакральный пневмоперитонеум применялись для определения контуров почек, выяснения размеров надпочечников. С внедрением в урологическую практику ангиографических методов исследования пневморен и пресакральный пневмоперитонеум сегодня практически не производятся.

Вазографические исследования почек

Вазографические исследования почек (аортография, селективная почечная артериография, селективная почечная венография, нижняя кавография) находят широкое применение в урологических отделениях и отделениях сосудистой хирургии. Эти методы используются не только для установления диагноза, но и для выбора оптимального объема и техничного исполнения операции.

Почечная артериография широко применяется в настоящее время. Различают траслюмбальную и трансфеморальную аортографии, селективную почечную артериографию, фармакоангиографию.

6

Показаниями к почечной артериографии служат: подозрение на опухоль почки, нефрогенная гипертония, травма, нефроптоз и т. д.

Почечная ангиография является не только диагностическим методом, но и как мы говорили выше, позволяет определить характер и объем оперативного лечения. Она противо-показанна при резко выраженном атеросклерозе аорты и бедренной артерии, повышенной чувствительности к йодистым препаратам, резко выраженном тиреотоксикозе, при почечной и печеночной недостаточности, активном туберкулезе легких и декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности.

Нижняя кавография и почечная флебография позволяют выявить наличие паракавальных метастазов при опухоли почки, сдавление полой вены опухолью, наличие опухолевого тромба, стеноза и перекрута почечной вены.

Цистография

Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией.

Ретроградная цистография является главным методом диагностики разрывов мочевого пузыря.

Цистограмма по Кнейзе-Шоберу выявляет внутрипузыр-ные формы аденомы и рака простаты.

Полицистография является методом определения стадии рака мочевого пузыря.

Микционная цистография дает возможность, прежде всего, диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рентгенологически рефлюкс различают активный и пассивный.

Ретроградная уретрография является главным методом диагностики разрывов и стриктур уретры.

Лимфография применяется для выявления метастазов в лимфатические узлы при опухоли яичка и реже при раке мочевого пузыря.

Компьютерная томография

Компьютерная томография позволяет диагностировать различные заболевания почек, мочевого пузыря, предстательной железы. С помощью данного метода можно получить информацию о размерах и локализации объемного образования, степени распространенности опухолевого процесса, а также исключить, либо подтвердить наличие опухолевого тромба в почечной или нижней полой венах при раке почки, визуализировать увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Радиоизотопные методы исследования

Наибольшее распространение получили изотопная реногра-фия, определяющая функциональное состояние почек, радиоизотопное исследование клубочковой фильтрации. Сканирование и сцинтиграфия

7

выявляют анатомо-функциональное состояние почечной паренхимы, способствуют исследованию количества остаточной мочи в мочевом пузыре, выявляют состояние путей лимфатического оттока, почечной гемодинамики, наличие метастазов мочеполовых органов в костный скелет и паренхиматозные органы.

Ультразвуковые методы исследования (эхография)

Широко используются в урологической практике. Это обусловлено высокой информативностью метода, возможностью использовать его в ургентных ситуациях, отсутствием Необходимости предварительной подготовки больного и безопасностью исследования.

Эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также локализации, величине и структуре патологических изменений в них. Данный метод широко применяется при различных заболеваниях почек, мочевого пузыря предстательной железы, органов мошонки. Данный метод должен применяться как "скрининг-тест" при экстренных ситуациях и в онкологической практике. Ультразвуковое исследование, выполняемое на фоне медикаментозной полиурии, позволяет оценить функциональное состояние верхних мочевых путей, что особенно важно при планировании органоуносящей операции и оценке функциональной способности остающейся единственной почки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Современный высокоинформативный метод диагностики заболеваний почек и мочевых путей. МРТ — альтернатива КТ, особенно у пациентов с аллергией на рентгеноконтрастные вещества. Она более информативна чем КТ в диагностике заболеваний простаты и органов мошонки. Помимо сведений о состоянии паренхимы почек, стенки мочевых путей (в том числе мочевого пузыря) МРТ позволяет получить уникальную информацию об уровне обструкции и степени дилатации мочевых путей (магнитнорезонансная урография). Эта методика незаменима при отсутствии выделительной функции почки, непереносимости рентгенконтрастных препаратов. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет использовать данный метод у беременных (кроме 1-го триместра) и детей. Магнитно-резонансная томография с контрастированием применяется для оценки состояния почечных сосудов, диагностики новообразований, уточнения функционального состояния почек.

Мулътиспиралъная компьютерная томография

Разновидность компьютерной томографии, которая позволяет диагностировать многие урологические заболевания, более точно, чем компьютерная томография, выявлять любые по размерам образования. На основании данных мультиспиральной компьютерной томографии строится трехмерное изображение органа, патологического процесса. При контра-

8

стировании мочевых путей возможна трехмерная их визуализация на всем протяжении. С помощью компьютерной навигации строится виртуальная эндоскопическая картина мочевых путей.

Прежде чем интерпретировать рентгеноконтрастные методы исследования студент должен научиться читать обзорный снимок мочевой системы. На обзорном снимке органов мочевой системы, вначале нужно оценить состояние костной системы. Изменение плотности костной ткани (увеличение или уменьшение) должны вызывать у студента подозрение на остеобластические или остеокластические метастазы, которые чаще всего возникают при раке предстательной железы и почки. После оценки состояния костной системы студент рассматривает контуры поясничных мышц с обеих сторон. Невозможность обнаружить ее с одной стороны должна вызвать подозрение на возможность патологического процесса в ретроперитонеальном пространстве (паранефрит, гематома, опухоль). В дальнейшем обращают внимание на контуры почек, чтобы установить уровень их расположения по отношению к позвоночнику, измерить угол, образованный продольными осями почек, измерить их размеры, определить контуры. При неудовлетворительной подготовке кишечника, контуры почек могут не определяться. В проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря нужно искать признаки рентгенконтрастных теней, которые могут представлять камни почек, мочеточников, мочевого пузыря.

При выполнении больному экскреторной урографии студент должен знать вес больного, чтобы рассчитать количество вводимого контрастного вещества. При обычной урографии в вену вводят от 40 до 60 мл контрастного вещества. Снимки следует производить на 7-10 и 15-20 минутах. В случае отсутствия на снимках контрастного вещества следует делать отсроченные снимки (через 1, 2, 3, 4 часа и позже). При выполнении экскреторной урографии студент должен помнить о возможных побочных реакциях и осложнениях. Знать меры их устранения, в первую очередь, применение антидота йодистых препаратов — 30 %-го раствора тиосульфата натрия (1020 мл). Через 20 мин с момента введения контрастного вещества значительная часть его проникает в мочевой пузырь и на рентгенограмме появляется его четкое изображение (нисходящая цистограмма). При подозрении на нефроптоз необходимо провести дополнительный снимок в положении больного стоя с целью определения подвижности почки. Снимок после акта мочеиспускания позволит определить количество остаточной мочи на основании количества контрастного вещества, оставшегося в мочевом пузыре после акта мочеиспускания.

При интерпретации экскреторной урографии студент должен тщательно изучить нефрограмму, структуру чашеч-но-лоханочной системы. При этом нужно помнить, что строение чашечно-лоханочной системы имеет много вариантов нормы. Отклонением от нормы является значительное расширение мочевых путей, невозможность визуализировать чашечки и лоханку или их деформация, дефекты наполнения. При осмотре мочеточников

9

студент должен интерпретировать несколько снимков, поскольку на одном они, как правило, не видны на всем протяжении. Следует учитывать, что при экскреторной урографии патологические изменения в почечной паренхиме выявляются тогда, когда они деформируют чашечно-лоханочную систему или наружный контур почки.

При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм студент должен уметь выявлять деформацию чашечно-лоханочной системы, дефекты наполнения, распознать рентгено-негативные камни.

Студент должен знать, как надо производить ретроградную цистографию. После введения катетера в мочевой пузырь по нему с помощью шприца Жанэ в пузырь вводят контрастное вещество до появления у больного чувства его полного заполнения (250-300 мл). Рентгенограммы выполняют после того, как пузырь заполнен и во время акта мочеиспускания (мик-ционная цистограмма). Такое исследование дает возможность диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При интерпретации цистограммы студенты должны оценить контуры мочевого пузыря, обратить внимание на возможные дефекты наполнения, выпячивания (дивертикулы).

Ретроградная уретрография выполняется при травмах и стриктурах уретры.

Почечная ангиография чаще производится путем катетеризации бедренной артерии под местной анестезией и рент-гентелевизионным контролем. Показаниями к почечной артериографии служат: подозрение на опухоль почки, не-фрогенная гипертония, травма, нефроптоз и т. д., а также данный метод позволяет определить характер и объем оперативного лечения. Студент должен интерпретировать 4 фазы циркуляции в почке контрастного вещества (артериальную, нефрографическую, венозную, экскреторную) обычной и селективной почечной ангиографии.

Почечная флебограмма и нижняя кавограмма позволяет выявить стенозы почечной вены, наличие паракавальных метастазов при опухолях почки, сдавление полой вены опухолью, наличие опухолевого тромба. Из компьютерной томографии студент должен ориентироваться в визуализации различных органов.

Из радиоизотопных методов исследования студент должен различать три отрезка графического изображения ренограм-мы (васкулярный, паренхиматозный, экскреторный), что позволит ему судить о функции почки и характере ее нарушений (секреции или экскреции). Сканирование и сцинтигра-фия выявляют анатомо-функциональное состояние почечной паренхимы, способствуют исследованию количества остаточной мочи в мочевом пузыре, выявляют состояние путей лимфатического оттока, почечной гемодинамики, наличие метастазов мочеполовых органов в костный скелет и паренхиматозные органы.

Студент должен научиться интерпретации эхограмм при различных заболеваниях почек, предстательной железы, органов мошонки. Данный метод должен применяться, как "скрининг-тест" при экстренных ситуациях и при подозрении на онкологический характер заболевания.

10

Студент должен научиться интерпретировать компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Виды рентгенодиагностики.

Радиоизотопные исследования в уронефрологии.

Побочные реакции и осложнения при внутривенном введении контрастных веществ.

Набор рентгенограмм «Рентгенодиагностика».

Набор слайдов и мультимедийная презентация:

Рентгенологические методы исследования в урологии.

Ультразвуковая семиотика важнейших острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Световой стенд с набором рентгенограмм и слайдов, отражающий различные этапы диагностики и лечения различных урологических заболеваний.

Контрольные вопросы:

1.Значение обзорной рентгенографии мочевой системы при нефролитиазе, опухолях почек, пиелонефрите, туберкулезе мочевой системы, паранефрите.

2.Какие рентгеноконтрастные вещества применяются в урологической практике?

3.Как проводится экскреторная урография и ее модификации?

4.Значение экскреторной урографии.

5.Побочные реакции и осложнения, встречающиеся при выполнении экскреторной урографии и оказание первой помощи при этом.

6.Ретроградная пиелография — методика выполнения, показания.

7.Обзорная аортография, селективные методы исследования почечных артерий. Значение в диагностике и выборе методов лечения.

8.Нижняя кавография, селективная почечная венография. Значение в диагностике и выборе методов лечения.

9.Другие методы сосудистых исследований в урологии.

10.Цисто- и уретрография, методика выполнения. Значение в диагностике урологических заболеваний.

11.Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Диагностические возможности. Значение в диагностике и выборе методов лечения.

12.Радиоизотопные методы исследования. Значение в диагностике урологических заболеваний.

13.Ультразвуковые методы исследования. Диагностические возможности.