Sem 8 / Метод. разработка ПОЛИКЛИН. леч

11

Варикоцеле следует рассматривать как одно из проявлений почечной венной гипертонии. Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены является острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Вследствие этого почечная вена ущемляется в, так называемом, аортомезентериальном "пинцете". В положении стоя угол уменьшается и вена сдавливается. Отток крови из почки нарушается, и венозное давление повышается до 300-400 мм вод. ст. При органическом стенозе, который наблюдается вследствие рубцового процесса в паранефральной клетчатке, травмы, нефроптоза, кольцевидной почечной вены, опухоли почки и т. д., стойкая почечная венозная гипертензия наблюдается как в орто- , так и в клиностазе (положении лежа). Здесь нередко имеется протеин и гематурия. Однако функция почек существенно не страдает, так как отток крови происходит по венным коллатералям паранефрия, по межреберным и паравертебральным венам. Кроме того, высокое давление в почечной вене постепенно приводит к несостоятельности клапанного аппарата яичковой вены, и кровь оттекает к гроздьевидному сплетению и затем, по наружной яичковой вене в нижнюю полую вену. Иначе говоря, образуется компенсаторный ренокавальный анастомоз.

Клинические и морфологические исследования у подростков в период интенсивного роста выявили диспропорцию развития органов и тканей.

Пубертатный период характеризуется увеличением яичка в объеме и резким усилением притока артериальной крови по яичковой артерии. В то же время объем внутриорганных артерий может не соответствовать большому количеству притекающей крови к яичку. Возникшее высокое периферическое сопротивление должно было вызвать уменьшение просвета яичковой артерии, тем самым снизить количество поступающей крови до соответствующего увеличения объема внутриорганных артерий, как это обычно бывает. Однако это не происходит у больных варикоцеле, так как при большом периферическом сопротивлении в яичке, кровь легко устремляется по имеющимся у них аномально развитым артериальным анастомозам, находившимся ранее в афункциональном состоянии. Артериальная кровь поступает в яичковую вену, где сопротивление меньше. Перегрузка венозного русла приводит к варикозному расширению вен семенного канатика. Подобные изменения наблюдаются в венах при наличии артериовенозных шунтов.

Патологический процесс в яичке на стороне варикоцеле вызывает неадекватную реакцию сосудов в противоположном органе, которая не всегда соответствует тяжести заболевания. В этом мы усматриваем причину поражения контрлатерального органа при варикоцеле.

Таким образом, при варикоцеле действуют следующие факторы:

1.Более высокая температура в мошонке.

2.Венозный застой, гипоксемия.

3.Лимфостаз в яичке на стороне поражения.

4.Воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников.

5.Поражение контралатерального яичка вследствие неадекватной сосудистой реакции.

12

Выделяют три степени варикоцеле (Н.А. Лопаткин и соавт.,1981):

1.степень — расширенные вены определяются лишь пальпаторно, при натуживании больного в вертикальном положении.

2.степень — расширенные вены выявляются визуально и пальпаторно, размеры и консистенция яичка не изменены.

3.степень — на фоне выраженной дилатации вен гроздьевидного сплетения отмечается явное уменьшение и понижение тургора яичка.

Диагностика заболевания относительно проста и ставится на основании пальпаторного исследования органов мошонки, диафаноскопии, УЗИ органов мошонки, допплерографии.

Для дифференцирования идиопатического и симптоматического варикоцеле необходимо производить исследование в вертикальном и горизонтальном положении больного, при симптоматическом варикоцеле, расширение вен семенного канатика сохраняется как в клиностазе, так и в ор-тостазе. Варикоцеле необходимо дифференцировать с фу-никулитом, эпидидимитом, кистой семенного канатика, опухолью семенного канатика и придатка.

Лечение варикоцеле только оперативное — иссечение и перевязка вен семенного канатика (операция Иваниссевича).

Осложнение варикоцеле — нарушение сперматогенеза, атрофия яичка, нарушение половой функции.

Надо помнить о том, что если своевременно не оказать лечебную помощь, то сперматогенез будет ухудшаться.

Фимоз — сужение крайней плоти.

Проявляется затруднением обнажения головки полового члена, иногда мочеиспускания. При выраженном фимозе может развиваться острая задержка мочи, уретерогидронефроз. Фимоз часто осложняется баланитом или баланопоститом.

Баланит — воспаление головки полового члена.

Чаще всего сочетается с воспалением внутреннего листка крайней плоти (постит) и носит название баланопостит. Проявляется зудом и жжением, покраснением и отеком головки и крайней плоти. Внутренний листок крайней плоти и головка полового члена гиперемированы с поверхностными эрозиями и изъязвлениями. Из препуциального мешка отмечается отделение гноя. При установке диагноза необходимо учитывать возможность гонорейного уретрита, сахарного диабета, твердого и мягкого шанкра головки и крайней плоти, опухоли и т. д. При фимозе производится круговое иссечение крайней плоти. При баланите и

13

баланопостите производится осторожное обнажение головки, удаление смегмы и гноя из препуциального мешка, использование местных ванночек. Парафимоз—ущемление головки полового члена крайней плотью.

Причинами могут быть мастурбация, баланопостит, фимоз. При этом наблюдается отек, возможное развитие гангрены крайней плоти.

Лечение: консервативное — вправление головки полового члена. Оперативное — продольное рассечение ущемляющего кольца крайней плоти по тыльной поверхности полового члена.

Уретрит— воспаление мочеиспускательного канала.

Различают:

1.специфический уретрит (гонорейный, трихомонадный);

2.неспецифический.

Согласно данным О.Л. Тиктинского (1980), к неспецифическим уретритам относятся:

I.Инфекционные:

1.Бактериальные.

2.Вирусные.

3.Обусловленные микоплазмами.

4.Вызванные хламидиями.

5.Кандидозные.

II. Неинфекционные:

1.Травматические.

2.Аллергические.

3.Вызванные наличием заболевания уретры.

4.Обменные.

5.Конгестивные.

Симптоматология уретритов. Острый уретрит характеризуется обильными выделениями из уретры, слизистая уретры отечная, ярко-красного цвета, резко выражено жжение, боли в мочеиспускательном канале. При хроническом уретрите клинические проявления могут быть скудными в виде жжения и умеренных выделений из уретры.

Диагностика: при трехстаканной пробе первая порция мочи мутная. Обязательно исследовать мазок выделений уретры, и бактериологическое исследование. Категорически противопоказаны инструментальные манипуляции на уретре (катетеризация и др.).

Терапия: выбор лекарственных препаратов зависит от характера возбудителя. Обязательно нужно произвести комплексную терапию:

14

антибиотиками, противовоспалительными препаратами, соблюдать диету (исключение алкоголя, острой пищи). При неправильной терапии заболевание может перерасти в хроническую форму.

При торпидном течении хронического уретрита показана уретроскопия. Диагностика: мазок из уретры. Лечение комплексное: на фоне антибактериальной и иммуномодулирующей терапии проводится инстилляция уретры диоксидином и другими антисептиками, физиотерапия.

Бесплодный брак: частота бесплодного брака 10-15 % (ВОЗ 1998 г.).

В 30-50 % случаев причины бесплодного брака связаны с нарушением фертильности мужчины. Мужское бесплодие подразделяется на 5 форм:

1.секреторную;

2.экскреторную;

3.смешанную;

4.иммунологическую;

5.идиопатическую

Секреторная форма — в основе этой формы лежит внутренние и внешние факторы. Из внутренних (врожденные генетические, аномалия развития органов репродуктивной системы, эндокринные заболевания органов мошонки). Из внешних факторов (экологические неблагоприятные, профессиональные вредности, вредные привычки, лекарственные препараты).

Экскреторная форма: в основе ее лежит непроходимость се-мявыносящих протоков. Причины этих нарушений могут быть самые различные — (врожденные, посттравматические, постинфекционные, неопластические, ятрогенные).

Иммунологическая форма: как правило, возникает в результате повреждения гематотестикулярного барьера. Причины ее могут быть — травма ткани яичка, воспалительные заболевания, аутоиммунные процессы.

Диагноз иммунологической формы ставиться в случае обнаружения в эякуляте агглютинации сперматозоидов.

Смешанная форма: возникает, как правило, в условиях частичной обструкции, с последующим присоединением секреторных сдвигов.

Диагностика: выделяют следующие методы обследования при бесплодном браке: клинические (первичный осмотр, общее медицинское обследование, урогенитальное обследование). Лабораторно-диагностические методы (анализ спермы, анализ секрета простаты, исследование на инфекции передающиеся половым путем, УЗИ органов мошонки, гормональное исследование (тестостерон, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин. Т4, ТЗ и др.).

Лечение: выбор метода лечения мужского бесплодия зависит от формы нарушения. Существуют хирургические и консервативные методы коррекции этих нарушений. При варикоцеле, как одной из наиболее частых причин снижения фертильности у мужчин, выполняют операцию Иваниссевича. При гидроцеле выполняют операцию по Винкельману или Бергману. При воспалительных процессах (простатит, эпидидимит и др.) проводят целенаправленную терапию.

15

При гормональных нарушениях проводят их коррекцию. Кроме того, назначают витаминотерапию (вит. А и Е) и физиотерапию.

Эректильная дисфункция: невозможность развития или поддержания эрекции на уровне, необходимом для пенетрации. Виды эректильной дисфункции:

1.Гормональная.

2.Нейрогенная.

3.Психогенная.

4.Васкулогенная (органическая):

артериальная недостаточность полового члена;

венозная недостаточность полового члена;

склероз кавернозной ткани.

Диагностика: осмотр пациента (конституционные особенности, степень

развития вторичных половых признаков, исследование органов мошонки). Лабораторные исследование гормонального статуса и секрета простаты. Определение бульбокавернозного рефлекса. Проводятся методы фармакологической эрекции — интракавернозные инъекции папаверином, простогландином Е и фентоламином для оценки скорости эрекции и характера кровотока (эходопплерогрфическое исследование сосудов полового члена и кавернозных тел). Запоздалая эрекция свидетельствует об артериальной недостаточности полового члена. Быстрая детумесценция отмечается при избыточной венозной утечке. Кавернозография — метод оценки структурно-функционального состояния кавернозных тел. Артериография полового члена — знание уровня поражения артериальной системы необходимо для выбора рационального метода реконструктивной операции.

Лечение: консервативное лечение основано на этиопатогенезе данного состояния и должно быть комплексным. Патогенетическая терапия направлена на восстановление пенильной гемодинамики. Психогенная терапия является неотъемлемой частью патогенетического лечения любых видов эректильной дисфункции. Медикаментозная терапия включает также ангиопротектры, сосудорасширяющие, витамины, адаптогены и др. Оперативное лечение включает операции на сосудах таза и реваскуляризацию пещеристых тел. Прогрессивными являются методы анастомазирования с сосудами полового члена с использованием микрохирургической техники. Среди последних, следует выделить эпига- старльно-кавернозные анастомозы.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Не вызывает сомнений важность работы врача любой специальности в условиях поликлиники. Большая часть пациентов при первых проявлениях заболевания обращается за медицинской помощью в поликлинику. И хотя рамки программы по урологии ограничиваются изучением отдельных нозологических форм, врачу любой специальности необходимо знание основных проявлений урологических заболеваний для своевременного направления больного к специалисту.

16

Невропатологам необходимо знать, что боль в поясничной области может быть следствием заболевания почек, в результате метастазирования при злокачественных заболеваниях почки и простаты. Вот почему при неясном характере боли необходимо совместно с урологом исключить новообразовательный процесс в мочевой системе. При обследовании больного обращать внимание на состояние наружных половых органов, проводить пальпаторное обследование предстательной железы, исключить в анамнезе микро- и макрогематурию.

Терапевтам и нефрологам нужно иметь в виду, что микро-и макрогематурия, альбуминурия могут быть проявлением как нефрита, так, в особенности, и опухоли мочевой системы (почки и др.).

Самым частым урологическим заболеванием у женщин является цистит, а у мужчин простатит, основным проявлением которых является дизурия. По поводу расстройства мочеиспускания больные обращаются не только к урологу, но, прежде всего к участковому терапевту, а в сельской местности к хирургу и гинекологу. Знание вопросов этиологии и патогенеза, клинического течения, диагностики, лечения и профилактики цистита и простатита, специалистам общего профиля крайне необходимо.

Воспалительные заболевания женских половых органов (сальпингоофорит, аднексит) могут сопровождаться дизурией. Таким больным иногда ошибочно ставят диагноз цистит, в то время как речь идет о цисталгии. Отсюда следует, что гинекологи должны быть знакомы с этими нозологическими формами, а урологи поликлиник иметь тесный контакт со смежными специальностями.

Одним из частых симптомов, с которыми встречается врач любой специальности, является гипертермия. Следует учесть, что длительное, стойкое повышение температуры может быть одним (а иногда единственным) из симптомов опухоли почки. Гипертермия встречается и при ряде других урологических заболеваний других урологических заболеваний — туберкулезе мочевой системы, остром пиелонефрите, остром простатите, орхоэпидидимите. Не менее частый симптом — артериальная гипертония. Врачу любой специальности следует помнить о возможности артериальной гипертонии вследствие поражения паренхимы почек или ее магистральных сосудов. Заподозрить нефрогенный генез гипертонии можно у лиц молодого возраста при высоких диастолических цифрах. Своевременное направление таких пациентов к специалисту позволит выявить ранние формы заболевания, что соответственно улучшит результаты лечения.

Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга, гинеколога, уролога. Наряду с онкологическими заболеваниями, следует помнить об аномалиях структуры и положения почек. Известно, что аномалии почек и мочевой системы являются самыми частыми в человеческом организме.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1.У больного высокая температура тела, озноб, пульсирующие боли в промежности, дизурия. При ректальном исследовании прощупывается резко увеличенная, болезненная предстательная железа.

17

—ваш диагноз?

—лечебная тактика?

Ответ: высокая температура тела, озноб указывают на воспалительный процесс в паренхиматозном органе, имеющем хорошее кровоснабжение. Боли в промежности, дизурия характерны для заболевания предстательной железы, свидетельством чего являются данные ректального исследования простаты (увеличенная, болезненная предстательная железа) и УЗИ ректальным датчиком. В связи с тем, что нет участков флюктуации, показаний для оперативного вмешательства нет. Показано проведение консервативного лечения: микроклизмы с антипирином, покой, антибактериальные препараты.

2.На прием к врачу мать привела ребенка с жалобами на боли в области полового члена. Головка полового члена отечна, цианотична из-за ущемления крайней плотью.

—что произошло с ребенком?

—какие лечебные мероприятия необходимы?

Ответ: боли в головке полового члена, ее цианотичность, ущемление головки крайней плотью указывают на парафимоз. Следует произвести вправление головки (перевести из парафимоза в фимоз), с последующим назначением ванночек с марганцевокислым калием. При безуспешности вправления показано оперативное лечение — рассечение крайней плоти, сдавливающей головку.

3.Больной 35 лет обратился к урологу с жалобами на тупые боли в крестцовой области, боли в паховой области, иррадиирующие в мошонку, временами резь при мочеиспускании. При осмотре живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа не увеличена, гладкая, болезненная, несколько отечная в области правой доли. Странгурия, поллакиурия, лейкоцитурия в третьей порции, большое количество лейкоцитов в секрете простаты.

— заболеванием какого органа можно объяснить указанную симптоматику? Ответ: боли в паховой области, иррадиирующие в мошонку, болезненность при пальпации предстатель ной железы и отечность правой доли железы, большое количество лейкоцитов в секрете простаты — характерные проявления хронического простатита.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

1.У больного 19 лет жалобы на боли в мошонке, увеличение правой половины мошонки в размерах. При пальпации определяется в правой половине мошонки гладкое эластическое образование.

—ваш предположительный диагноз?

—какое исследование позволит уточнить предполагаемый диагноз?

—ваши лечебные рекомендации?

18

2.У больного 6 лет жалобы на затруднение мочеиспускания. При осмотре головка полового члена не обнажается, наружное отверстие уретры не определяется. При мочеиспускании струя мочи тонкая, отмечается растяжение крайней плоти.

—ваш предположительный диагноз?

—какие осложнения бывают при этом заболевании?

—ваши рекомендации?

3.У больного 72 лет жалобы на общую слабость, головные боли, тошноту и рвоту, жажду, непроизвольное выделение мочи по каплям.

—ваш предположительный диагноз?

—план обследования больного?

—ваши лечебные рекомендации?

—какая операция может быть произведена?

—чего следует опасаться в послеоперационном периоде?

Учебно-методический материал для практических занятий.

Слайды и мультимедийная презентация из набора:

«Цистит»,

«Гидроцеле»,

«Орхоэпидидимит»,

«Простатит»,

«Фимоз и парафимоз»,

«Варикоцеле».

Контрольные вопросы:

1.Клиника, диагностика и лечение острого цистита.

2.Что означает "хронический цистит"?

3.Особенности обследования больных с симптоматикой хронического цистита.

4.Клиническое течение острого простатита и его лечение.

5.Клиническое течение хронического простатита и его лечение.

6.Различия между банальным и туберкулезным эпидидимитом.

7.Баланит и баланопостит.

8.Лечение парафимоза.

9.Дифференциальная диагностика гидроцеле.

10.Различия между идиопатическим и опухолевым варикоцеле.

Основная литература:

1.Урология : учеб. для вузов / под ред. Н. А. Лопаткина. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2007. - 519[1] с.

19

Дополнительная литература:

1.Аляев Ю.Г. «Урология». – Москва, 2005 г. НБК.

2.Карпенко В.С., Абрамов Ю.А. и др. «Амбулаторная урология». – Киев, 1980. НБК, НБВ.

3.Лопаткин Н.А. «Избранные лекции по урологии», М., Москва, 2006 г. НБК.

4.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии» в трех томах, М., Москва, - 1998 г. НБК.

5.Савченко Н.Е. «Урология для общепрактикующего врача», Минск – 1999 г. НБК.

6.Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. «Заболевания половых органов у мужчин». –Москва,1985. НБК, НБВ.