Sem 8 / Метод. разработка ПОЛИКЛИН. леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЕМ В

УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

3

иженских половых органов.

Кафедра физиологии: физиологию мужских половых органов.

Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии: операции при водянке оболочек яичка — по Винкельману и Бергману; операция по поводу варикоцеле — по Иваниссевичу; операции при фимозе и парафимозе.

Кафедра пропедевтики: методы клинического обследования больного, семиотика болезней.

Кафедра рентгенологии: определение показаний к рентгенологическому обследованию больного с урологическим заболеванием; умение правильно интерпретировать полученные результаты.

Кафедра нервных болезней: проводить дифференциальную диагностику между урологическими и неврологическими заболеваниями, вызывающими боль в поясничной области.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Урологический кабинет поликлинике обеспечивает амбулаторной помощью

определенную часть населения района. Нагрузка врача-уролога поликлиники предусмотрена приказом МЗ № 321 и составляет 5 человек за 1 час работы. При посещении больных на дому отводится 1 час на одного больного. Ежедневно или через день выделяется 1-2 часа на посещение больных, находящихся на домашнем лечении.

Во многих поликлиниках введена полезная практика постоянной связи врача с урологическим стационаром. Для этого один раз в неделю врач-уролог поликлиники принимает участие в обходах заведующего урологическим отделением или руководителя клиники, в разборах больных, в операциях.

Работа врача-уролога весьма разнообразна: прием первичных и ургентных больных; плановое амбулаторное обследование, плановое лечение и динамическое наблюдение амбулаторных больных; проведение амбулаторных лечебных манипуляций; наблюдение за хроническими урологическими больными; профосмотры и диспансерное наблюдение; консультативная работа; представление больных на ВТЭК, ВКК; госпитализация больных.

Врач-уролог проводит опрос и осмотр больных, производит специальные лечебные и диагностические инструментальные манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, бужирование уретры, исследование секрета простаты), эндоскопическое (цистоскопия, хромоцистоскопия, уретроскопия) и рентгенологическое (экскреторная урография) исследование, требующее непосредственного участия врача. При этом необходим тесный контакт в работе с клинической лабораторией, где обычно проводится общий анализ мочи, проба по Зимницкому, посев мочи для определения флоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, определяется остаточный азот сыворотки крови и т. д.

4

К врачу-урологу часто обращаются больные, страдающие нефролитиазом, аденомой предстательной железы, пиелонефритом. Эти темы рассматриваются отдельно.

Здесь же уместно разобрать цистит и цисталгию, острый и хронический простатит, эпидидимит, гидроцеле, варикоцеле, перекрут яичка, фимоз и парафимоз, опухоль яичка, мужское бесплодие и эректильную дисфункцию.

Цистит

Воспаление мочевого пузыря. Наиболее частыми возбудителями цистита являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и др.

Инфицирование мочевого пузыря у женщин чаще всего происходит восходящим путем, что обусловлено особенностями анатомического строения их мочеполовых органов. У мужчин такой путь распространения инфекции может быть при воспалительном процессе в уретре, предстательной железе, семенных пузырьках. Инфекция может быть внесена в мочевой пузырь при катетеризации или цистоскопии за счет заноса банальной флоры из уретры в мочевой пузырь.

Одного попадания инфекции недостаточно для развития цистита. Эпителиальные клетки мочевого пузыря секретируют некоторые из гликозаминогликанов (гликокаликс, муцин, мукоза). Эти субстанции создают жидкостный молекулярный барьер на поверхности эпителия, поэтому необходимы дополнительные факторы — переохлаждение, снижение сопротивляемости организма, переутомление, авитаминоз, термические факторы, нарушение опорожнения мочевого пузыря (нарушение уродинамики) или вторичные повреждения (катетеризация, необоснованное назначение антибиотиков и др.).

Основными признаками острого цистита являются учащенное и болезненное мочеиспускание, пиурия. При этом может быть также и терминальная гематурия. При остром цистите, как правило, не отмечается повышение температуры, за счет низкой всасывающей способности слизистой мочевого пузыря. Повышение температуры отмечается при осложнении болезни пиелонефритом или при гангренозных формах цистита.

Острый цистит делят на очаговый, диффузный, катаральный, геморрагический, язвено-фиброзный, гангренозный, инкрустирующий, опухолевидный, интерстициальный.

Наиболее упорным течением отличаются интерстициальные циститы. Мучительные, изнуряющие, болезненные мочеиспускания иногда до 50 и более раз в сутки, что обусловлено отеком и воспалительной инфильтрацией стенки мочевого пузыря, нарушением лимфооттока, а позднее проявлением трофических расстройств с изъязвлением слизистой оболочки и распространением воспалительного процесса на околопузырную клетчатку.

Очень важно подчеркнуть, что цистоскопия, равно как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказаны из-за опасности развития бактериотоксического шока.

5

Очень важна этиологическая диагностика, которая бывает далеко не простой. Прежде всего, следует определить первичный это или вторичный цистит.

Первичный цистит — самостоятельное воспаление слизистой мочевого пузыря.

Вторичный цистит — возникает как осложнение различных других заболеваний. Вторичные циститы развиваются при различных заболеваниях женских половых органов, сигмовидной и прямой кишки (сигмоидиты, проктиты), гиперплазии простаты, раке и воспалении простаты, камнях и других инородных телах мочевого пузыря, опухолях мочевого пузыря, стриктуре уретры, травме спинного мозга, атонии мочевого пузыря.

"Хронические циститы" обычно вторичные. Под флагом "хронического цистита" может протекать опухоль мочевого пузыря, туберкулез мочевой системы. При этом отмечаются боли внизу живота, дизурия, лейкоцитурия.

В каждом случае "хронического цистита" необходимо детальное эндоскопическое, рентгенологическое и комплексное уродинамическое обследование для уточнения причины, вызывающей хроническое воспаление мочевого пузыря, и определения тактики лечения. При хроническом цистите считается необходимым при цистоскопии выполнение полифокальной биопсии мочевого пузыря из 5 мест (боковые стенки, задняя стенка, зоны вблизи расположения устьев мочеточников, на 2 см отступя от них), для определения степени морфологических изменений, тактики лечения.

Цистит приходится дифференцировать с цисталгией — заболеванием, связанным с эндокринными нарушениями, нарушениями крово- и лимфообращения в области треугольника Льето и шейки мочевого пузыря. При этом отмечается учащенное болезненное мочеиспускание при отсутствии воспалительных изменений в моче. При цисталгии необходимо исключить заболевания женской половой сферы и прямой кишки.

Дифференциальная диагностика цистита проводится почти со всеми урологическими заболеваниями мочевого пузыря, а также предстательной железы, и в первую очередь туберкулезом и новообразованиями.

При лечении острого цистита рекомендуется соблюдение диеты (исключение острой пищи), тепловые процедуры. Медикаментозная терапия проводится в соответствии с антибиотикограммой мочи, весьма эффективны нитрофураны (фурагин, фуродонин), сульфаниламиды (этазол, бисептол).

При лечении цисталгии используют гормонотерапию, тепловые процедуры, новокаиновые блокады, седативные средства, устраняют все моменты, способствующие раздражению мочевого пузыря (щадящая диета, теплая одежда).

В последнее время в терапии хронического цистита и цисталгии все чаще применяют препараты, стимулирующие β2 — адренорецепторы или блокирующие М-холинорецепторы стенки мочевого пузыря. К препаратам первой группы относится "гексаприналин" или "гинипрал" по 1 таблетке 4 раза в день, что способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. К препаратам второй группы относится детрузитол табл. по 1 мг, который имеет холинолитическое действие (понижает тонус мочевого пузыря и сократимость его

6

стенки) — эти препараты назначаются после предварительного проведения комплексного уродинамического исследования нижних мочевых путей (при гипертонусе мочевого пузыря). Кроме того, большое значение имеет назначение ангиопротекторов — венорутон и трентал.

Клечению цисталгии необходимо привлекать врачей других специальностей

—невропатологов и гинекологов.

Нужно помнить, что острый и хронический цистит могут осложняться нарушением уродинамики и пузырно-мочеточниковым рефлюксом с последующим развитием воспаления в почке.

Простатит

Простатит — воспаление предстательной железы. Различают инфекционный и неинфекционный простатит. Первый возникает в результате проникновения в простату инфекции гематогенным или лимфогенным путем, а также перехода воспалительного процесса из соседних органов (уретрит, цистит, орхоэпидидимит). Неинфекционный простатит развивается без участия инфекционных факторов, чаще всего может быть обусловлен двумя причинами:

1.Нарушение ритма половой жизни;

2.Нарушение оттока крови из малого таза.

Гистологически выделяют катаральный, фолликулярный, паренхиматозный и абсцедирующий простатит.

По клиническому течению различают простатит острый и хронический. Острый простатит — отмечается боль в промежности, дизурия, высокая

температура тела. При абсцедировании указанные симптомы выражены особенно сильно. Может быть острая задержка мочи, септическое состояние.

При исследовании предстательной железы отмечается резкая болезненность, пастозность. При остром простатите получение секрета предстательной железы (массаж простаты) противопоказано!!!

Диагностика:

1.Клинические, лабораторные и анамнестические данные.

2.Пальцевое ректальное исследование.

3.3 Трансректальное УЗИ.

Лечение: постельный режим, антибактериальная терапия, болеутоляющие и антиспастические средства, тепловые процедуры — микроклизмы. При абсцедировании — вскрытие абсцесса (пункция под ультразвуковым контролем).

Хронический простатит — отмечается многообразие жалоб: боль и чувство тяжести внизу живота, в паховых областях, в промежности; выделения из уретры по утрам; половая слабость; неврастения. При ректальном исследовании отмечается пастозность железы, неравномерность ее консистенции.

Необходимо исследование мочи в 3 порциях (третья порция после массажа простаты), УЗИ, в том числе трансректальное, что позволяет диагностировать

7

такие формы хронического простатита, как кистозный, при этой форме простатита в комплексе лечения необходимо проводить пункцию кисты и обработку их полости диоксидином.

Лечение: антибактериальная терапия, согласно результатам посева секрета простаты (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны); массаж предстательной железы; общеукрепляющее лечение; аутогемотерапия; витаминотерапия; микроклизмы горячей (38° С) водой с ромашкой 3-4 раза в день; санаторно-курортное лечение.

Эпидидимит

Воспаление придатка яичка. Возникает либо при распространении инфекции по семявыносящим путям из уретры, простаты, либо гематогенным путем. Заболевание, как правило, начинается остро с болей в области яичка и придатка и подъема температуры тела. При этом отмечается отечность и гиперемия кожи мошонки, значительное увеличение придатка яичка, резко болезненного при пальпации.

Реже заболевание начинается медленно и проявляется незначительным увеличением придатка, его болезненностью. Может произойти абсцедирование придатка. Хронический банальный эпидидимит необходимо дифференцировать от гонорейного (анамнез) и туберкулезного (анамнез, свищи мошонки, четкообразный семявыносящий проток, изменения простаты), от бруцеллезного эпидидимита (первоначальное поражение яичка, положительная реакция РайтаХеддельсона).

Диагноз эпидидимита может быть поставлен уже в начале обследования. У больного отмечаются постепенно нарастающие боли в мошонке и иногда односторонние боли внизу живота и в боку. Дизурия и выделение из уретры могут иметь место, но довольно редко. Мошонка отечная, покрасневшая, напряженная вдоль придатка. Нормальное яичко пальпируется спереди, приподнимание яичка может облегчить боль (признак Прена), что при перекруте яичка вызывает резкую болезненность. В сомнительных случаях, для дифференциальной диагностики перекрута яичка и эпидидимита применяется ультразвуковой допплеровский метод

— характерный признак перекрута яичка — отсутствие кровотока. В случае если нет уверенности в диагнозе — нельзя откладывать проведение оперативного вмешательства.

Лечение: постельный режим; антибактериальная терапия, суспензорий; местное тепло; компрессы на мошонку 3-4 раза в день. При остром эпидидимите хороший эффект дает новокаиновая блокада с антибиотиками семенного канатика (по Лорину-Эпштейну). При стихании острых явлений: УВЧ, аутогемотерапия, тепловые процедуры. При абсцедировании придатка яичка показано его вскрытие или эпидидимэктомия на фоне антибактериальной терапии.

8

Водянка оболочек яичка (гидроцеле)

Заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками внутренней оболочки яичка.

Классификация:

Заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки (при одностороннем гидроцеле), ощущением тяжести в ней, иногда умеренной болезненностью при ходьбе.

При осмотре цвет мошонки не изменен, складки кожи мошонки сглажены. При пальпации яичко и придаток не определяются. При диафаноскопии (осмотр образования в проходящем свете) наблюдается равномерное просвечивание всего опухолевого образования.

Гидроцеле необходимо дифференцировать от паховой или паховомошоночной грыжи, варикоцеле, опухоли яичка, орхоэпидидимита, кисты или опухоли семенного канатика. Крайне важно в диагностике заболевания органов мошонки имеет УЗИ.

Лечение: Оперативное.

Операция по Бергману — опорожнение содержимого гидроцеле, иссечение париетального листка собственной оболочки яичка.

Операция по Винкельману — париетальный листок собственной оболочки яичка рассекается, выворачивается, и края его ушиваются позади яичка непрерывным кетгуто-вым швом.

Паллиативное лечение — пункция и аспирация содержимого гидроцеле.

Пиоцеле — нагноение водянки яичка — осложнение абсцедирующего орхита и эпидидимита, травматического некроза и инфаркта яичка. Показана диагностическая пункция оболочек яичка с последующим бактериологическим исследованием жидкости. Лечение — оперативное.

Гематоцеле — кровоизлияние в оболочки яичка (как правило, следствие травмы, может быть при геморрагических диатезах, заболеваниях крови, после неудачной пункции гидроцеле). Лечение — оперативное.

9

Опухоль яичка

Опухоли яичка составляют 1-3 % всех злокачественных новообразований у мужчин преимущественно в молодом возрасте (20-40) лет.

К факторам, способствующим возникновению опухолей яичка, относят, прежде всего, крипторхизм, гипоплазию, эктопию яичка, травму и воспалительные заболевания.

Морфологическая классификация (ВОЗ 1977 г.): различают следующие виды опухоли яичка:

1.Герминогенные (из семенного эпителия): а)опухоли одного гистологического типа:

—семинома;

—эмбриональный рак;

—хорионэпителиома;

—тератома.

б) опухоли более чем одного гистологического типа:

—тератокарцинома;

—хорионэпителиома.

2.Опухоли стромы полового тяжа:

—опухоли из клеток Лейдига:

—опухоли из клеток Сертоли; 3.Опухолеподобные поражения:

—гонадобластома.

4.Опухоли канальцев, сети яичка, придатка и др.:

—аденоматоидная опухоль;

—мезотелиома;

—аденома;

—рак и др.

Клиника: опухоль яичка на первых порах протекает бессимптомно, и заболевание в подобных случаях выявляется как неожиданная находка. По мере роста опухоли появляются неприятные ощущения в яичке, а затем умеренная болезненность. Увеличение яичка, как основной и единственный симптом, встречается в 54 % случаев. Из общих симптомов заболевания — лихорадка чаще всего при распространенном опухолевом процессе, особенно когда имеются признаки метастазов в легкие и печень. Повышение температуры тела всегда наводит на мысль в первую очередь о воспалительном процессе, при этом проводимая терапия, как правило, бывает неэффективной. Преждевременное половое созревание мальчиков (при опухоли из клеток Лейдига). Феминизация (при опухоли из клеток Сертоли). Гинекомастия в 5-50 % наблюдений.

Диагностика — при осмотре и пальпации органов мошонки выявляется увеличенное, плотное, иногда бугристое яичко, чаще безболезненное. При УЗИ выявляется неоднородность паренхимы яичка. Компьютерная и магнитно-ре- зонансная томография позволяют определить структуру яичка и наличие

10

метастазов. Лабораторная диагностика заключается в определении опухолевых маркеров — α-фетопротеин и хорионический гонадотропин (ХГ). Биопсия ткани яичка может быть проведена, только если все другие методы не позволяют установить диагноз. Дифференциальная диагностика опухоли яичка проводится с воспалительными заболеваниями яичка (орхит, орхоэпидидимит, туберкулез яичка и придатка), сифилисом, бруцеллезом, и опухолями брюшной полости при брюшной ретенции яичка.

Лечение — комбинированное: хирургическое — орхифуни-кулэктомия, и лимфаденэктомия. Далее решается вопрос о лучевой и химиотерапии на основании полученного морфологического исследования опухоли.

Крипторхизм— это неопустившееся яичко.

Нужно различить крипторхизм и эктопию яичка — необычное расположение сформировавшегося яичка, совершившего свой выход из брюшной полости и пахового канала. Крипторхизм одна из частых аномалий полового развития (30 % при рождении) и уменьшается к году (2-3 %). В постпубертатном периоде составляет 0,1-0,5 % всех лиц мужского пола.

В большинстве случаев, отсутствие яичка в мошонке замечают родители ребенка. Иногда дети жалуются на тянущие боли или чувство неловкости в паховой области.

Ведущим методом диагностики является пальпация мошонки и вдоль пахового канала. Диагностика и лечение больных с абдоминальной формой ретенции представляет большие проблемы. В этом случае лапароскопия является наиболее информативным методом, позволяющим визуально определить состояние яичка, его локализацию, а так же выбрать необходимую лечебную тактику.

Осложнения крипторхизма — бесплодие и возможность развития опухли яичка. По-видимому, возникновению опухоли яичка при крипторхизме способствует не только положение яичка, сколько его первичный дисгенез.

Лечение — хирургическое (орхидопексия). Оптимальным сроком для оперативного лечения низведения яичка считается возраст 1-2 года. В последние годы возможности лапароскопической хирургии стали использоваться при проведении операций при различных вариантах абдоминального крипторхизма у детей.

Варикоцеле — расширение вен семенного канатика.

Различают идиопатическое, связанное с недостаточностью венозной системы и симптоматическое (при опухоли почки или забрюшинного пространства в результате сдавления яичко-вой вены опухолью или закупорки ее опухолевым тромбом).

При опросе обращается внимание на возраст больного, длительность заболевания, наличие расширенных вен другой локализации.