Sem 8 / Метод. разработка ОПУХОЛИ ПОЧЕК. леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Цель занятия: научить студентов симптоматологии рака почки и рака почечной лоханки, принципам диагностики и лечения этих заболеваний; выработать у студентов чувство онкологической настороженности.

Необходимо выяснение причин и механизмов возникновения того или иного симптома для правильного и полного сбора анамнеза и, как следствие этого, целенаправленного проведения объективного исследования с интерпретацией полученных данных. Все это должно обеспечить конечную цель: постановку диагноза.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Распределение новообразований почки на злокачественные и доброкачественные, на опухоли почечной паренхимы и лоханки.

2.Клиническую симптоматологию рака почки: а) ренальные симптомы; б) экстраренальные симптомы.

3.Основные методы диагностики новообразований почки.

4.Принципиальные различия в диагностике и лечении рака почечной паренхимы и рака почечной лоханки.

5.Мероприятия, направленные на раннее выявление рецидива заболевания.

Студент должен уметь:

1.Пальпировать и перкутировать опухоль почки.

2.Интерпретировать ультрасонограммы, урограммы, ангиограммы и томограммы, находить признаки, характерные для опухоли почки.

3.Определять варикоцеле.

Для достижения поставленных целей необходимо вспомнить из курса: медицинской и биологической физики — физические основы рентгенодиагностики, компьютерной томографии, MP-томографии, спиральной компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, допплерографии и их применение в медицине. Анатомии — почка, ее строение, особенности кровоснабжения, отношения к брюшине; гистологии — строение коркового и мозгового вещества почки, юкстагломерулярный аппарат, его строение и значение; нормальной физиологии — метаболическая и инкреторная функция почек, эритропоэтин, ренин. Температурный анализатор, энергетический баланс организма, баланс прихода и расхода веществ; патологической физиологии — нарушения почечной гемодинамики, нарушение тканевого роста, опухолевый рост, этиология опухоли, механизм опухолевой трансформации клеток, антибластомная резистентность организма; механизм возникновения боли, лихорадки; анемии и их виды; эритроцитоз, виды; патологической анатомии — почечноклеточный рак и его морфологическая характеристика, рак почечной лоханки, доброкачественные новообразования

плоскостная), а также энуклеация и энуклеорезекция. Наиболее оптимальными оперативными доступами являются торакоабдоминальный и трансперитонеальный.

Прогноз для почечноклеточного рака всегда сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания и возможностью появления метастазов в отдаленные сроки после нефрэктомии. Трехлетняя выживаемость по данным ряда авторов колеблется от 27,7 до 62 %, 5-летняя — от 17 до 56,1 %, 10-летняя — от 11,1 до 29,3 %. В последние годы результаты лечения значительно улучшилось благодаря более раннему выявлению заболевания.

Для папиллярного рака лоханки характерны следующие симптомы: гематурия, боль в поясничной области на стороне поражения, редко пальпируемое образование (при возникновении гематогидронефроза), симптом Шевассю.

Основными методами диагностики являются экскреторная урография, ретроградная пиелография и уретеропиело-скопия. Для дифференциальной диагностики папиллярной опухоли и уратного камня лоханки находит применение ультразвуковое эхосканирование. Сосудистые методы исследования при папиллярном раке почки малоинформативны. В диагностике используется также цитологическое исследование осадка мочи на атипические клетки. В последние годы успешно применяется спиральная компьютерная томография и виртуальная уретеропиелоскопия с ЗD-реконструкцией и эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей.

Метастазирование при раке почечной лоханки чаще всего происходит нисходящим путем. Наиболее часто метастазы возникают в мочевом пузыре. Ведущий метод лечения — оперативный. Нисходящий путь метастазирования определяет характер операции — удаление почки, мочеточника на всем протяжении и части мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне поражения (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря). Операция осуществляется из 2 доступов:

1.Нефрэктомия: разрез в X или XI межреберье экстраплеврально,экстраперитонеально;

2.Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря из дополнительного клюшкообразного подвздошно-пахового доступа. Прогноз сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания. В связи с большой вероятностью возникновения метастаза в мочевом пузыре показаны контрольные цистоскопии каждые 4 месяца в течение первых трех лет после операции.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знания и умения, приобретаемые при изучении настоящей темы необходимы не только специалистам урологам, но и терапевтам, хирургам, акушерам-гинекологам.

Одним из распространенных симптомов опухоли почечной паренхимы является длительная гипертермия. Пациенты с неясным генезом повышения температуры, как правило, находятся на обследовании и лечении у терапевтов.

Нередко гиперпирексия является единственным симптомом опухоли почки. Если причина длительной лихорадки остается неизвестной, следует направлять таких пациентов на консультацию к урологу. Следует помнить о возможности диагностической ошибки при наличии у пациентов повышенного содержания эритроцитов крови. Такие больные нередко находятся на лечении в гематологических отделениях с диагнозом болезни Вакеза или истинной эритремии. Кроме эритроцитоза у таких больных, как правило, наблюдается увеличение печени и селезенки, чем иногда и объясняется пальпируемое образование в подреберье. Следует помнить, что в 3 % опухоль почки проявляется эритроцитозом, следовательно, необходимо тщательно обследовать пальпируемое образование, которое может быть почечноклеточным раком. При перкуссии над образованием, локализующимся в забрюшинном пространстве, будет определяться тимпанит, так как впереди образования располагается толстая кишка. Если образование локализуется в брюшной полости, будет отмечаться притупление перкуторного звука. В сомнительных случаях следует прибегать к ультразвуковому исследованию, рентгенурологическому обследованию.

У пациентов при опухоли, располагающейся в области верхнего сегмента почки и нижнего прикрепления диафрагмы, нередким симптомом является упорный кашель. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изменений может не выявиться. Имеются наблюдения, когда у таких пациентов наблюдается реактивный плеврит и жидкость в плевральной полости. Интернистам следует помнить о подобном генезе кашля и выпотного плеврита. У 25 % пациентов с опухолью почки проявлением ее может быть артериальная гипертензия. Этот симптом должен служить поводом для проведения урологического обследования.

При опухолевом тромбозе нижней полой вены возможны явления флебостаза и отеков нижних конечностей. Такие пациенты могут обращаться к интернистам и даже нередко лечатся в терапевтических стационарах по поводу предполагаемой сердечной недостаточности.

Высокая протеинурия, иногда с микрогематурией и цилин-друрей, часто является поводом для установления диагноза хронического нефрита или амилоидоза почек. Необходимо учитывать, что амилоидоз внутренних органов встречается при опухоли почки.

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами:

Чувство тяжести и увеличение одной из половин мошонки является поводом для обращения к хирургам в связи с предположением о паховомошоночной грыже. Эти явления могут быть обусловлены варикоцеле, являющимся симптомом опухоли почки у 3-8 % больных. Наличие извитых, расширенных, червеобразных вен, особенно увеличивающихся в вертикальном положении, должно послужить поводом для урологического обследования.

Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга и уролога, а у женщин и гинеколога.

Нередко возникает необходимость в использовании различных методов обследования для исключения опухоли почки или забрю-шинного пространства.

Наиболее частые точки соприкосновения с гинекологами: Имеются наблюдения, когда пациентки не могут дифференцировать кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

При сборе анамнеза необходимо выяснить:

1.Локализацию и характер боли.

2.Наличие гематурии, как в настоящий момент, так и в анамнезе.

Характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками. Форма сгустков — червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты. Не прощупал ли сам больной или медицинский персонал опухолевидное образование в той или иной половине живота. Когда впервые?

Не наблюдается ли повышение температуры. Как длительна гипертермия, каких цифр достигает, сопровождается ли ознобом? Не страдает ли пациент артериальной гипертонией. Если да, то, с какого времени и каковы цифры артериального давления? Не страдает ли пациент болью в правом подреберье, болью в животе с неясной локализацией. Бывает ли тошнота, запоры, поносы?

Какой аппетит у пациента, не появилось ли отвращение к мясной пище?

Какова работоспособность пациента? Не наблюдается ли слабость, быстрая утомляемость? Бывают ли отеки на ногах, лице? Чем объяснялись отеки врачами поликлиники? Не отмечал ли боль, чувство тяжести в мошонке? Не было ли увеличения мошонки? При амбулаторных анализах крови и мочи, какие были изменения? Время появления первых симптомов, история развития заболевания?

При оценке объективных данных:

1.Обратить внимание на кожные покровы (бледность или напротив багрово-синюшный цвет).

2.Определить тяжесть состояния больного (частота пульса, число дыханий, активность).

3.При осмотре живота отметить симметричность его, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке.

4.При пальпации живота особое внимание обратить на область подреберий, провести как поверхностную, так и глубокую пальпацию. Отметить пальпируются ли почки. Произвести пальпацию почек в положении на спине, боку и стоя. Если пальпируется образование, определить симптом баллотирования, размеры опухоли, ее консистенцию, болезненность, смещаемость. Произвести перкуссию над опухолью — отметить наличие тимпанита или

притупления перкуторного звука. При осмотре наружных половых органов обратить внимание на наличие или отсутствие расширенных вен в мошонке (варикоцеле). Осмотр произвести в горизонтальном и вертикальных положениях. Определить наличие или отсутствие отеков и расширенных вен на ногах. Определить состояние подмышечных, надключичных, паховых лимфатических узлов.

Получить сведения из истории болезни о результатах ультразвукового исследования, являющегося скрининг-методом при объемных образованиях почки. Совместно с лечащим врачом пациента произвести УЗИ, дать характеристику обнаруженному образованию (плотное, жидкостное, смешанное; размеры; локализацию).

При оценке рентгенологических данных:

На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Отметить, нет ли теней обызвествлений в проекции почек. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза.

На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно-лоханочных систем обеих почек. Определить контуры почек. Отметить, нет ли смещения мочеточников (медиально, латерально).

На обзорной аортограмме в сосудистой фазе найти почечные артерии, отметить места их отхождений, диаметр. Указать наличие или отсутствие добавочных артерий. Проследить разветвления почечных артерий до концевых ветвей. Отметить наличие или отсутствие участков с избыточной васкуляризацией или бессосудистых зон. Определить, нет ли в разветвлениях почечных артерий сосудов, причудливо изогнутых, переплетающихся, в виде запятых ("патологических").

На обзорной аортограмме в нефрографической фазе найти контур почек, определить их размеры и положение, интенсивность и равномерность нефрографического эффекта. Обратить внимание, нет ли отдельных скоплений контрастного вещества в виде бесформенных пятен ("симптом озер и лужиц").

На селективной почечной артериограмме в сосудистой фазе найти клюв зонда, отметить диаметр почечной артерии, проследить ход основного ствола и каждой ветви. Отметить наличие или отсутствие участков гиперваскуляции или бессосудисых зон, наличие или отсутствие патологических сосудов или коллатеральных ветвей и места их локализации.

На селективной почечной венограмме найти клюв зонда, определить место впадения почечной вены в нижнюю полую. Обратить внимание на диаметр основного ствола и впадающих в него ветвей. Отметить равномерность выполнения почечной вены контрастным веществом (нет ли дефектов наполнения). Определить, как выполнены контрастным веществом внутриорганные вены.

На селективной почечной артериограмме в нефрографической фазе отметить те же моменты, что и в пункте 4.

На нижней кавограмме найти клюв зонда, проследить контуры нижней полой вены, отметить, нет ли их смещений или неровностей. Обратить внимание на равномерность наполнения нижней полой вены контрастным веществом (нет ли дефекта наполнения — "опухолевых тромбов"). 9. На компьютерных томограммах, MP-томограммах, спиральных компьютерных томограммах найти почки, объемное образование, вовлеченность в патологический про-цесс близлежащих органов, лимфатических узлов.

На рентгенограммах легких отметить наличие или отсутствие округлых плотных теней (метастазов). На рентгенограммах костей таза, черепа отметить, нет ли округлых участков уплотнения. Отметить также, нет ли участков остеопороза в виде "тающего сахара". На основании полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли оформите диагноз по международной номенклатуре с применением символов TNM. Определите характер лечения.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Классификация опухолей почек.

Цистоскопическая картина при опухолях мочевого пузыря.

Опухоли мочевого пузыря.

Папиллярный рак лоханки и мочеточника.

Метастазирование гипернефроидного рака почки.

Аденокарцинома почки.

Диагностика рака почек и верхних мочевых путей.

Международная классификация рака мочевого пузыря.

Диагностика рака мочевого пузыря.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря.

Слайды и мультимедийная презентация из набора «Опухли почек и мочевого пузыря».

Набор рентгенограмм по теме. Цветной электрофицированный стенд. Учебный видеофильм.

Муляжи: «Гипернефроидный рак», «папиллярный рак мочеточника» Макропрепараты.

Видеофильм «Нефрэктомия по поводу опухоли почки».

Контрольные вопросы:

1.Классификация артериальной нефрогенной гипертонии.

2.Патогенез артериальной нефрогенной гипертонии.

3.Дифференциальная диагностика артериальной нефрогенной гипертонии.

4.Какие урологические заболевания могут сопровождаться артериальной нефрогенной гипертонией.

5.Лечение артериальной нефрогенной гипертонии.

6.Ценность экскреторной урографии в диагностике артериальной нефрогенной гипертонии.

7.Виды оперативных вмешательств при стенозе почечной артерии.

8.Показания к нефрэктомии при вазоренальной гипертонии

9.Патогенез паренхиматозной нефрогенной гипертонии.

10.10.Артериальная гипертония при других заболеваниях почек.

Ситуационные задачи с эталонами ответов:

1. Больной 30 лет поступил в клинику с жалобами на повышение артериального давления до 190/120 мм рт. ст., болен после ушиба поясничной области. В течение года безуспешно лечился в терапевтическом стационаре.

Пульс 80 уд./мин, ритмичный, напряженный. Тоны сердца глухие. Акцент второго тона на аорте. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При аускультации проекции почечных сосудов на передней стенке живота — грубый систолический шум. Дизурии нет.

-ваш предварительный диагноз?

-какие исследования нужно провести для уточнения диагноза?

Ответ: молодой возраст больного, высокие цифры артериального давления, небольшая разница между систолическим и диастолическим давлениями, заболевание, связанное с ушибом поясничной области (возможно, периренальная гематома с последующей организацией и склерозированием паранефральной клетчатки), безуспешность гипотензивной терапии позволяют предположить нефрогенную артериальную гипертонию.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать артериальное давление в горизонтальном, вертикальном положениях тела больного, после физической нагрузки, а также провести урорентгеновское обследование (урография, сосудистые исследования почек).

2.Больная 32 лет жалуется на боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Больна 3 года.

Пульс 80 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. В вертикальном положении тела пальпируется нижний сегмент правой почки. Дизурии нет. Временами макрогематурия.

-ваш предположительный диагноз?

-план обследования?

Ответ: нефроптоз справа, нефрогенная гипертензия. Для уточнения диагноза показана экскреторная урография, аортография в горизонтальном и вертикальном положении тела больной.

3.Больной 40 лет. В течение 5 лет отмечает тупую боль в поясничной области справа, головную боль, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Неоднократно находился в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита. Год назад диагностирована сморщенная почка. В течение года отмечает повышение артериального давления, по поводу чего поступил в клинику.

Пульс 84 уд. /мин. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Временами микрогематурия.

На обзорном снимке мочевой системы тени почек не определяются. Теней конкрементов нет. На урограммах уменьшение размеров правой почки. Деформация чашечно-лоханоч-ной системы (неровность контуров, колбовидное расширение чашечек правой почки).

-ваш диагноз?

-дальнейшие методы исследования?

Ответ: тупая боль в поясничной области, неоднократные вспышки острого пиелонефрита в анамнезе, повышение артериального давления, признаки сморщенной почки при рентгенологическом обследовании позволяют подозревать наличие сморщенной почки справа, нефрогенной гипертонии.

Для уточнения сосудистой архитектоники показано сосудистое исследование правой почки. Удаление правой почки позволит надеяться на ликвидацию артериальной гипертонии или стабилизацию показателей артериального давления.

Ситуационные задачи без эталонов ответов:

1.Больная 40 лет отмечает тупую боль в поясничной области, повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст. Больна 6 лет. Правильного телосложения, пониженного питания. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Тени почек не видны. На урограммах замедленное выделение контрастного вещества правой почкой. Мочеточники не расширены. На аортограмме — сужение правой почечной артерии в месте выхода ее из аорты.

-какова причина артериальной гипертензии?

-ваши лечебные мероприятия?

2.Больная 22 года поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение артериального давления до 200/120 мм рт. ст. В 20-летнем возрасте перенесла удар в поясничную область с кратковременной потерей сознания. Через год при осмотре выявлено повышение артериального давления. Правильного телосложения, хорошего питания. Пульс 72 уд./мин, ритмичный, напряженный. АД 200/120 мм рт. ст. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.