182 Методическая разработка практического занятия для студентов (кафедра патофизиологии)

1. Тема занятия: Патофизиология почек.

Вопросы к занятию:

1. Понятие о системе мочеотделения, механизмы нервной и эндокринной регуляции.

2. Парциальные функции почек, принципы их исследования и оценки.

3. Основные причины, вызывающие нарушение функций почек.

4. Экспериментальное воспроизведение заболеваний почек.

5. Этиология и патогенез нарушений основных функций почек: фильтрационной, реабсорбционной, секреторной, инкреторной.

6. Этиология и патогенез стадий острой и хронической почечной недостаточности; нефротического, анемического, геморрагического, гипертонического синдромов при заболевании почек.

7. Интерпретация результатов биохимического анализа крови, анализов мочи. Патофизиологическая оценка основных функций почек на основании результатов лабораторных исследований.

Теоретическая часть:

Главным экскреторным органом нашего организма являются почки. Они выделяют все, что не должно быть в организме и тем самым поддерживают: 1) гомеостаз состава крови; 2) осмотическое и онкотическое давление крови; 3) кислотно-щелочное равновесие (рН = 7,36 - 7,4).

По составу мочи можно судить не только о функции почек, но и о состоянии других органов и систем.

Почка рассматривается, как часть функциональной системы выделения. Как и любая другая система, она имеет:

I) афферентное звено, представленное:

а) осморецепторами тканей,

б) волюморецепторами в устьях полых вен и предсердий;

II) центр мочеотделения;

Ш) эффекторным и рабочим органом системы являются почки.

Почка очень богата как афферентными, так и эфферентными нервными волокнами. Они проходят главным образом по сосудам почек, образуя околопочечные нервные сплетения. Очень хорошо развита гуморальная регуляция.

Механизмы мочеобразования и мочевыделения. Нарушение мочеотделения может быть связано с поражением различных отделов этой системы. Функциональной единицей в почках является нефрон. В его состав входит канальцевая и сосудистая часть: 1) vasa afferens - сосуд, приносящий кровь, в нем хорошо развит мышечный слой, регулирующий просвет сосуда. Сосуд, распадаясь на петли капилляров, образует 2) - Мальпигиев клубочек - rete mirabilis. Капилляры этого клубочка, соединяясь, образуют 3) - vasa efferens - сосуд, уносящий кровь от клубочка, 4) - клубочек окружен и охвачен 2-х слойной капсулой Шумлянского-Боумена, имеющей: а) висцеральный и б) париетальный листок, 5) полость капсулы переходит в канальцевую систему нефрона, в которой различают 3 части:

а) проксимальная часть или извитые канальцы первого порядка;

б) нисходящий и восходящий отдел и колено петли Генле, спускающейся из коркового вещества почки в мозговое;

в) дистальная часть канальцевой системы - извитые канальцы II порядка. Они переходят в собирательные трубки, по которым образующаяся моча отводится в почечные лоханки, из них по мочеточникам в мочевой пузырь и по мочеиспускательному каналу - наружу.

Канальцы почек обладают секреторной функцией (почки активно секретируют антибиотики - пенициллин, йодсодержащие контрастные препараты, ионы калия - избыточное его выделение ведет к калиевому диабету и нарушению работы сердца).

Почки обладают так же инкреторной функцией - выработка ренина в юкстагломерулярном аппарате; ренин обеспечивает процессы саморегуляции мочевыделения.

Нарушение мочевыделения может проявляться в патологии механизмов образования мочи - а) фильтрации и б) реабсорбции. В настоящее время общепризнанной является фильтрационно-реабсорбционная теория мочеобразования Ричардсона - вначале происходит фильтрация, затем обратная реабсорбция нужных веществ в кровь или концентрация в моче и выделение из организма ненужных веществ.

Механизмы фильтрации обусловлены тем, что диаметр артериолы, приносящей кровь, в 2 раза больше артериолы, выносящей кровь из клубочка. Благодаря этому в капиллярах клубочков наблюдается самое высокое давление крови - половина общего артериального давления, то есть 60 - 80 мм. рт. ст. вместо 30 - 40 мм. рт. ст. в других тканях. Эта разница капиллярного давления создает гидростатическое давление, обуславливающее переход жидкой части крови из капилляров клубочка в капсулу Шумлянского. Величина этого давления зависит от разницы между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочков и величиной коллоидно-осмотического давления плазмы, которое удерживает воду и противостоит гидростатическому давлению. Оно равно 25 - 30 мм. рт. ст. Кроме того, гидростатическому давлению противостоит и внутрипочечное давление - это давление в почечных канальцах, обусловленное находящейся в них мочой (8 - 10 мм. рт. ст.). Таким образом, фильтрационное давление ФД = гидростатическое давление - (сумма коллоидноосмотического и внутрипочечного давления). Поэтому падение давления крови до 40 - 50 мм рт. ст. является критическим и ведет к полному прекращению мочеотделения - анурии. Фильтрация осуществляется через стенку капилляра и висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боумена. Фильтрующаяся жидкая часть крови очень близка по своему составу к плазме и называется первичной мочой. В сутки в норме через почку проходит 500 - 600 литров крови и образуется 90 - 100 литров фильтрата - суточный диурез. Мочи же выделяется в норме 1,5 литра.

В процессе прохождения фильтрата через канальцы и петлю Генле происходит обратная реабсорбция - то есть обратное всасывание и поступление веществ в кровь полностью или частично.

Все вещества по способности почек к их выделению делятся на 3 группы: 1) высокопороговые: глюкоза, магний, кальций. Эти вещества при нормальной их концентрации в плазме крови полностью или почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, а с мочой они выделяются при повышении порога концентрации;

2) низкопороговые вещества - мочевина, мочевая кислота и фосфаты - это такие вещества, часть которых реабсорбируется обратно, а часть выделяется с мочой. Полагают, что их обратная реабсорбция происходит в виде не активной, а простой диффузии. Особенно интенсивно обратной диффузии подвергается мочевина - до 7 гр. на 90 литров;

3) беспороговые вещества (сульфаты и креатин) совершенно не подвергаются реабсорбции и выделяются с мочой.

Для оценки: фильтрационной, реабсорбционной и концентрационной функции

почек определяются следующие показатели:

1) величина диуреза в дневное и ночное время; 2) удельный вес мочи; 3) наличие примесей белка, эритроцитов; 4) коэффициент очищения, 5) содержание хлоридов и мочевины. В норме ночной диурез в 2 - 3 раза меньше дневного. При сердечной недостаточности, нефрите и нефросклерозе ночной диурез возрастает - никтурия. При более детальном и глубоком исследовании концентрационной способности почек, например, при решении вопроса об удалении одной почки по поводу туберкулеза или рака применяется определение коэффициента "очищения"- клиренса. Клиренсом почек называется: количество плазмы в крови в мл, которое фильтруется через почки и очищается от определенного вещества в единицу времени (минуту). Для определения клиренса обычно применяется инулин, креатинин. Они фильтруются клубочками, а обратно канальцами не всасываются - то есть это беспороговые вещества. Поэтому для определения функциональной способности канальцев применяются: 1) фенолрот, 2) диотраст, 3) парааминогиппуровая кислота и другие вещества. Эти вещества выделяются преимущественно канальцами.

Основной причиной нарушения функции почек являются воспалительные и дегенеративно-склеротические процессы в самой почечной ткани.