Конъюгационные желтухи
У детей часто встречается конъюгационная желтуха. Обусловлена она нарушением процесса связывания билирубина. При этой форме отмечается недостаточная активность фермента глюкоронилтрансферазы, с помощью которой осуществляется превращение непрямого билирубина в прямой, в результате чего в крови ребенка происходит накопление непрямого билирубина при отсутствии усиленного гемолиза. Эта желтуха характеризуется отсутствием увеличения печени и селезенки, нормальным содержанием в крови эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов.
К этой форме относятся доброкачественные гипербилирубинемии: физиологическая желтуха новорожденных, транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, врожденная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных с ядерной желтухой (наследственный синдром Криглера-Найяра), конституциональная печеночная дисфункция юношеская и взрослых (синдром Жильбера-Мейленграхта), синдром Дабина-Джонсона.
Физиологическая желтуха новорожденных.
После рождения в крови ребенка нарастает неконъюгированный билирубин. Основная причина - транзиторная неспособность печени и глюкуронизации вследствие полного отсутствия внутирклеточного акцептора билирубина (γ- протеин) и недостаточной активности глюкуронилтрансферазы и уридинфосфоглюкозодегидрогеназы глюкуроновой кислоты. "Дозревание" энзимов происходит к 3-4-й неделе жизни. В первые недели жизни доношенного ребенка способность печени к связыванию билирубина составляет 20 %, у недоношенного - 1-10 % связывающей способности печени взрослых. При значительной гипербилирубинемии связывание с альбумином становится неполным, создаются условия для диффузии неконъюгированного билирубина в ткани, который в высоких концентрациях повреждает ГЭБ и накапливается в ядрах ЦНС.
При физиологической желтухе признаки гемолиза отсутствуют, нет сплено- и гепатомегалии. Лечение фенобарбиталом и дезинтоксиккционная инфузионная терапия необходимы детям с врожденной гипотрофией и недоношенным.
Транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных связана с поступлением избытка эстрогенов с молоком матери, что приводит к ингибиции системы глюкуронилтрансферазы. Целесообразна замена материнского молока донорским, назначение фенобарбитала, инфузия изотонического раствора глюкозы.
Синдром Криглера-Найяра.
Это наследственный дефицит глюкуронилтрансферазы. Возникает биллирубиновая энцефалопатия, нередко приводящая к смерти детей в самом раннем возрасте. Билирубин в мозговой ткани вызывает дегенеративные и некробиотические изменения, могут быть также некротические поражения почек, надпочечников, ЖКТ, яичников. Терапия фенобарбиталом неэффективна.
Синдром Жилъбера-Мейленграхта.
Это наследственная печеночная дисфункция, которая характеризуется интермиттирующим повышением уровня неконъюгированного билирубина в крови, вследствие нарушения его транстпорта в гепатоцитах к месту соединения с глюкуроновой кислотой. Начало появления желтухи варьирует от периода новорожденности и до 10-летнего возраста. Провоцирующие факторы желтухи: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, прием преднизолона, тетрациклина, сульфаниламидов, перенесенные ангины, ОРВИ. Желтуха быстро исчезает после приема фенобарбитала (стимулирует все этапы обмена билирубина).
Синдром Дабина-Джонсона.
Это хроническая негемолитическая желтуха с высоким содержанием в крови конъюгированного билирубина и присутствием меланинового пигмента в печени. Это заболевание носит семейный характер и также связано с расстройством механизма секреции глюкоронидов билирубина.
Кроме конъюгационной желтухи может быть гемолитическая, механическая и печеночная.
Гемолитическая желтуха связана с усилением гемолиза эритроцитов, наступающим под влиянием антител матери при изоиммунизации, при дефиците или врожденной недостаточности активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, а также при нарушении структуры эритроцита или структуры гемоглобина. Отмечается накопление в крови свободного билирубина, образование большого количества уробилиногена и стеркобилиногена, что обеспечивает интенсивную окраску мочи и кала, нормохромная анемия. Наблюдается увеличение печени и селезенки. Лечение направлено на предупреждение резкого накопления непрямого билирубина.
Печеночная желтуха (паренхиматозная) обусловлена поражением паренхимы печени. В случаях желтухи, связанной с гепатитом, в крови может повышаться как непрямой, так и прямой билирубин, что обусловлено нарушением экскреции связанного билирубина из гепатоцитов, обратным всасыванием желчи из желчных ходов в кровь, снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Печеночная желтуха характеризуется билирубинурией (прямой билирубин), уробилинурией (нарушено превращение в билирубин уробилиногена, всосавшегося в кровь из тонкой кишки и поступившего в печень), гипохолией, окрашиванием кожи и слизистых оболочек в желтый цвет, увеличением печени.
Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) обусловлена механической задержкой желчи, что приводит к повышению давления в желчных путях и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути, наполнению печеночных клеток желчью и их гибелью. Появление желчи в крови обусловливает гипербилирубинемию (свыше 20,5 мкмоль/л прямого билирубина), желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, гиперхолестеринемию, билирубинурию и холалурию (выведение прямого билирубина и желчных кислот с мочой). Билирубинурия наблюдается при повышенном содержании в сыворотке крови только глюкуронированного (прямого) билирубина. Непрямой билирубин не проходит через здоровый почечный фильтр и не появляется в моче.