Методички / 30. Онкология_2
.pdfбыть эффективным в максимальной дозе, не стоит назначать другие препараты этой же группы, а необходимо сразу переходить на слабые опиоиды, которые используют на 2-й ступени лечения хронической боли у онкологических больных. Так же, как и ненаркотические анальгетики опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.
По действию на опиат-рецепторы опиоиды делятся на три группы:
-чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол);
-агонисты - частичные антагонисты (бупренорфин);
-агонисты - антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин).
Необходимо помнить, что некоторые препараты, имеющие свойства морфина (агониста), при совместном с ним применении действуют, как антагонисты. Чистые агонисты не имеют потолка действия и не уменьшают эффекта прочих при одновременном приеме.
Из слабых опиатов используются кодеин, дигидрокодеин, трамадол. Эти препараты хорошо совместимы с НПВП и успешно используются в повседневной практике (пропись кодеина с парацетамолом: кодеин 30-60 мг каждые 5-6 часов + парацетамол 350-1000 мг): Побочная реакция — запоры.
Трамал выпускается в виде капель, свечей, капсул и в ампулах. Разовая доза - 50100 мг каждые 4-6 часов, максимальная суточная доза - 400 мг. Препарат оказывает выраженный противоболевой эффект при боли средней, а иногда и высокой интенсивности.
Дигидрокодеин (DHC-continus) выпускается в виде таблеток 60, 90 и 120 мг, которые действуют в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы. У пожилых пациентов с гипотиреоидизмом, хроническими заболеваниями печени и почек его доза должна быть уменьшена. Лечение начинают с приема таблетки 60 мг 2 раза в день, а при недостаточном анальгетическом эффекте дозу увеличивают. Полный анальгетический эффект наступает через 2 часа. Максимальная суточная доза — 240 мг.
Когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов 3-й ступени, т. е. сильных опиатов.
К их числу относятся: морфина гидрохлорид, морфина сульфат (МСТ), омнопон, фентанил, промедол, просидол, дюрагезик, бупренофрин (бупранал, норфин, нопен).
Они эффективны у большинства больных, если применять их правильно: - через рот, если это возможно;
61
-регулярно, по часам/через определенные промежутки времени, а не по требованию;
-доза должна быть тщательно подобрана и эффективна. Просидол выпускают в виде таблеток по 25 мг для орального применения и по 10-20 мг для сублингвального (под язык или за щеку), а также в ампулах по 1,0-1 % раствора. Удобны таблетки с разовой дозой 20-40 мг и суточной - до 200 мг. Время действия одной дозы - 4-6 часов. Возможны побочные явления в виде потливости, седативности.
Норфин выпускают в ампулах по 1 мл или сублингвальных таблетках по 0,2 мг. Разовая доза - 0,2-0,4 мг через 4-6 часов, суточная - 1-2 мг. Препарат имеет выраженные побочные действия : тошнота, рвота, запоры, седативность, а иногда галлюцинации.
В последние годы препараты морфина выпускают в виде таблеток или свечей пролонгированного действия под названием MST-continus. Таблетки в дозе 10, 30, 60, 100
и200 мг действуют в течение 12 часов, т. е. пациенту в большинстве случаев достаточно двух приемов в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение начинают с дозы 30 мг, а если этого недостаточно для анальгезии, то дозу увеличивают на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно составляет 200-400 мг. Побочные действия проявляются обычно в первые 2-3 дня тошнотой, рвотой, запорами, депрессией. Могут пройти сами или после приема соответствующих препаратов (противорвотных, слабительных, антидепрессантов). При пероральном приеме риск развития нарушений дыхания крайне мал.
Дюрогезик - трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила, который наклеивается на сухую кожу пациента в виде специального пластыря в любой части тела. Доза высвобождения фентанила из ТТС зависит от площади системы и составляет 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Длительность действия этого средства - 72 часа. Максимальная концентрация дюрагезика в плазме крови отмечается на вторые4сутки применения, при этом максимальная эффективность препарата, как и его токсичность, проявляется в первые 24 часа. Неинвазивность и длительность действия отличают трансдермальный фентанил от других сильных опиоидов. Пациент, получающий лечение трансдермальным фентанилом, должен быть подготовлен к приему опиоидов короткого действия при «прорывах» боли.
При лечении хронического болевого синдрома (ХБС) высокой интенсивности необходимо помнить, что анальгезия - это лишь одно из многочисленных свойств опиоидов. В эффективных анальгетических дозах морфин и его аналоги могут вызывать угнетение сознания, снижение физической активности, тошноту, рвоту, запор, задержку
62
мочеотделения и другие нежелательные побочные явления, ухудшающие качество жизни больного.
Существует несколько способов борьбы с побочными эффектами:
-изменить режим дозирования или способ введения препарата;
-попробовать заменить опиоид;
-добавить лекарственное средство, устраняющее побочный эффект. Например, седация при длительном лечении опиоидами может компенсироваться назначением стимуляторов типа кофеина. Для профилактики запоров назначают препараты, размягчающие стул и усиливающие перистальтику кишечника, регулируют питание пациента. Чагце применяют легкие слабительные: препараты сенны, слабительные свечи, лактулоза. При тошноте и рвоте назначают метоклопрамид или мотилиум. Зуд уменьшают применением антигистаминных препаратов или кортикостероидов.
Пациента и его родственников следует предупредить о возможных побочных явлениях и настроить их на своевременное обращение за консультацией к лечащему врачу.
У пациентов всех возрастных групп, длительно получающих наркотические анальгетики, требуется постепенное увеличение дозы опиоида для поддержания первоначального анальгетического эффекта. Первым признаком развития этого феномена толерантности может быть уменьшение продолжительности эффективной анальгезии. В этих случаях можно комбинировать наркотические анальгетики с ненаркотическими или менять один наркотический анальгетик на другой.
Синдром отмены у пациентов, длительно получающих опиоды, при резкой отмене препарата или назначении опиоидного антагониста обусловлен развитием физической зависимости. Синдром проявляется беспокойством и раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией, слезотечением, ринореей, потливостью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей.
Необходимо отличать этот синдром от развития психологической зависимости, или наркомании, которая характеризуется патологической потребностью в использовании опиоидов не по медицинским показаниям, в первую очередь не для облегчения боли. При этом изменяется поведение пациента: пациент начинает требовать выписки дополнительных рецептов на наркотические анальгетики, ворует или подделывает рецепты, выпрашивает рецепты у разных врачей и т. п.
Следует отличать этих пациентов от других больных, получающих опиоиды в недостаточных дозах или со слишком большими интервалами. Их поведение напоминает
психологическую зависимость, но это будет «ятрогенная псевдозависимость».
63
Пациенты, страдая от боли, пытаются обратить внимание медицинского персонала на свое состояние, иногда делая это достаточно демонстративно. Эти проблемы удается решить, если дозы анальгетика гарантируют адекватное уменьшение боли и улучшают качество жизни пациента.
Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют коанальгетики - препараты, обладающие, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли. В эту группу препаратов входят антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные, кортикостероиды и др. В большинстве случаев они используются в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, но могут применяться и тогда, когда назначение наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями. Некоторые авторы рекомендуют применять их на каждом этапе лечения.
Кортикостероиды очень широко применяют в лечении онкологических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет карциностатического эффекта, но еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и противоотечного эффекта.
Кортикостероиды снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных онко-генных плексопатиях. При костных метастазах кортикостероиды применяют в сочетании с НПВП. Следует, по возможности, применять минимальные дозы кортикостероидов для уменьшения побочных эффектов (преднизолон - 2-4 мг/кг в сутки, дексамета-тозон или метилпреднизолон - 0,5 мг/кг, бетаметазон внутримышечно или внутривенно с последующим снижением доз или переходом на таблетки). Следует иметь в виду, что длительное использование кортикостероидов вызывает риск кровотеченця из ЖКТ, особенно в сочетании с НПВП. Синдром отмены стероидов может усиливать боль.
Трициклические антидепрессанты часто используют в лечении нейрогенных болей, вызванных хирургическим вмешательством, лучевой терапией, химиотерапией или злокачественной инфильтрацией нерва. Так, амитриптилин оказывает хорошее анальгезирующее действие, нормализует сон и уменьшает побочные эффекты днем, но пациента необходимо предупредить о возможной ортостатической гипотензии ночью. Побочное действие амитриптилина - сильный холинэргический эффект (сухость во рту, задержка мочи, запор, галлюцинации). Необходим контроль ЭКГ для исключения нарушения ритма.
64
Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.) помимо антигистаминного действия оказывают противорвотный и умеренный седативный эффект. Пациент с хронической онкологической болью их назначают для предупреждения тошноты или беспокойства. Обычная доза - 10-20 мг внутрь каждые 4-6 часов.
Бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум, сибазон) эффективны при лечении тревоги и мышечных судорог, сопутствующих острой боли.
Противосудорожные средства (карбамазепин, баклофен, габапентин) в терапевтических дозах могут улучшать обезболивание при нейропатической боли.
Бисфосфонаты (бондронат, аредиа, бонефос) показаны для уменьшения и предотвращения патологических переломов при метастатическом раке молочной и предстательной желез, легких и миеломной болезни.
Больше половины онкологических больных с прогрессирующим злокачественным новообразованием, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности. В некоторых случаях такие пациенты нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (эпидуральная анестезия, регионарные блокады, эпидуральная электронейростимуляцйя, химическая или физическая денервация, хирургическая нейродеструкция). Для проведения этих методов необходимо наличие специалистов, владеющих этой техникой, специального инструментального оснащения, стерильных условий и специального ухода с целью профилактики инфекционных осложнений.
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРИМЕНЕНИИ НЕЛЕКАРСТВЕННЫХ МЕТОДОВ БОРЬБЫ С БОЛЬЮ
Нелекарственные методы борьбы с болевыми ощущениями могут включать в себя физические (грелки, чрезкожная электростимуляция нервов) и психологические (релаксация, когнитивная поведенческая терапия, психодинамическая терапия). Значительно снизить болевые ощущения можно, изменяя образ жизни пациента и среду, которая его окружает. Следует избегать деятельности, провоцирующей боль, использовать при необходимости поддерживающий ворот, хирургический корсет, шины, приспособления для ходьбы, инвалидное кресло, подъемник. При уходе за пациентом медсестра должна практиковать осторожные и отлаженные перемещения и манипуляции.
Медицинская сестра должна помнить, что чувство дискомфорта, бессонница, усталость, тревожность, страх, гнев, грусть, скука, депрессия, психическая изоляция и социальная заброшенность, которые испытывает пациент, обостряют у него восприятие боли. Сопереживание окружающих, релаксация, возможность творческой деятельности, хорошее настроение повышают устойчивость к восприятию боли.
65
Ориентиры для психологической поддержки больного (пользуйтесь ими сами и обучите родственников больного):
-задавайте открытые вопросы, которые стимулируют самораскрытие больного;
-используйте молчание и язык тела как общение: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени нежно, но уверенно касайтесь его или ее руки;
-особенно прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Стимулируйте их раскрытие, так как когда человек загоняет внутрь свои эмоции, они начинают губить его изнутри и расходуют понапрасну так нужные ему жизненные силы;
-настаивайте на четком выяснении этих мотивов и сами старайтесь добиться их понимания;
-предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.
Родственники и друзья больного часто испытывают иррациональные страхи, думая, что онкологические болезни заразны и передаются контактным путем. Задача медицинской сестры - объяснить, что эти страхи необоснованны и что человеческое прикосновение для больного является мощным фактором, изменяющим практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления до ощущения самоуважения. Кроме того, прикосновение близкого человека может способствовать снижению болевых ощущений.
Поскольку боль ощущается сильнее, когда она поглощает все внимание человека, ее можно уменьшить с помощью отвлекающей деятельности, которая дает больше, чем пассивное проведение времени.
Медицинские сестры, которые осуществляют уход за пациентом с болевым синдромом, должны:
-действовать быстро и с сочувствием при просьбе пациента об обезболивании;
-наблюдать за невербальными признаками боли (мимика, подавленное состояние, молчаливость больного, вынужденная поза, отказ от движений, защита болезненных зон);
-обучать и разъяснять больным и ухаживающим за ними родственникам схемы приема лекарств, а также нормальные и побочные реакции при их приеме;
-быть гибкими в подходах к обезболиванию, не забывать о нелекарственных
методах;
-принимать меры для профилактики запоров (советы по питанию, двигательной активности);
66
-оказывать психологическую поддержку больным и их родственникам, применять меры отвлечения, релаксации, проявлять заботу;
-проводить регулярную повторную оценку эффективности обезболивания, обсуждать с больными, насколько меняется их состояние от применения тех или иных методов обезболивания и своевременно докладывать врачу обо всех изменениях;
-поощрять стремление пациента вести дневник об изменении своего состояния. Именно медсестру больной видит чаще и чаще обращается к ней за помощью, но
нельзя даже допускать мысли о том, что медицинской сестре больше, чем больному, известно о степени его страданий. Поэтому сестра всегда должна проявлять сочувствие и помогать больному.
Медицинская сестра должна помнить, что родственники больного также тяжело страдают и постоянно находятся в состоянии стресса, поэтому тоже нуждаются во внимании и помощи.
Избавление онкологических больных от боли - первооснова программы их лечения. Этого можно достичь только при совместных действиях самого больного, членов его семьи, врачей и медсестер.
Тесты:
1.При злокачественной опухоли используют следующие виды лечения: а)
хирургическое; б) лучевое; в) химиотерапия; г) комбинированное; д) смешанное.
2.Показания для оперативного лечения доброкачественных опухолей: а)
косметический дефект; б) постоянная травматизация; в) подозрение на малигнизацию; г) нарушение функции соседних органов; г) её принадлежность к факультативному предраку.
3.Хирургическое лечение злокачественной и доброкачественной опухоли отличается соблюдением принципов: а) футлярности; б) асептики; в) абластики; г) антибластики; д) косметичности.
4.Принцип абластики включает: а) зональность операции; б) анатомическая футлярность зоны операции; в) смену перчаток и инструментов; г) орошение раны цитолитиками; д) применение ультразвукового диссектора.
5.Принцип антибластики включает: а) зональность операции; б) анатомическая футлярность зоны операции; в) смену перчаток и инструментов; г) орошение раны цитолитиками; д) применение ультразвукового диссектора.
6.Лучевую терапию используют при раке: а) кожи; б) ротоглотки; в) желудка; г)
молочной железы; д) печени.
67
7.При химиотерапии используют следующие группы препаратов: а)
алкилирующие агенты; б) алкалоиды; в) м-холинолитики; г) антибиотики; д) антиметаболиты.
8.На прогноз течения рака влияют следующие факторы: а) локализация опухоли; б) стадия заболевания; в) гистологическое строение опухоли; г) социальный статус пациента; д) пол и возраст пациента.
9.Основной критерий эффективности лечения рака: а) пятилетняя выживаемость; б) качество жизни пациента; в) отсутствие инвалидизации; г) отсутствие осложнений; д) отсутствие послеоперационной летальности.
10.Первичная онкопрофилактика предполагает: а) предупреждение действия побочного действия лечения; б) предупреждение развития предопухолевых процессов
исостояний; в) предупреждение злокачественного роста на фоне дисплазии; г) уменьшение количества опухолевых клеток; д) предупреждение новых неоплазий не связанных с первичным очагом.
12.Вторичная онкопрофилактика предполагает: а) предупреждение действия побочного действия лечения; б) предупреждение развития предопухолевых процессов и состояний; в) предупреждение злокачественного роста на фоне дисплазии; г) уменьшение количества опухолевых клеток; д) предупреждение новых неоплазий не связанных с первичным очагом.
13.Третичная онкопрофилактика предполагает: а) предупреждение действия побочного действия лечения; б) предупреждение развития предопухолевых процессов и состояний; в) предупреждение злокачественного роста на фоне дисплазии; г) уменьшение количества опухолевых клеток; д) предупреждение новых неоплазий не связанных с первичным очагом.
14.В онкологии под радикальной операцией понимают: а) удаление видимой опухоли на операции; б) удаление всей опухолевой ткани; в) удаление части опухолевой ткани; г) удаление пораженного органа; д) устранение симптомов опухоли.
15.В онкологии под симптоматической операцией понимают: а) удаление видимой опухоли на операции; б) удаление всей опухолевой ткани; в) удаление части опухолевой ткани; г) удаление пораженного органа; д) устранение отдельных симптомов опухоли.
16.В онкологии под паллиативной операцией понимают: а) удаление видимой опухоли на операции; б) удаление всей опухолевой ткани; в) удаление части опухолевой ткани; г) удаление пораженного органа; д) устранение симптомов опухоли.
17.Онкопревенция - это комплекс мер направленных на:
68
а) предупреждение онкопатологии; б) химиотерапии онкозаболеваний; в) ликвидация болевого синдрома; г) хирургическое лечение онкозаболеваний; д) психологмческая поддержка больных.
18.Выделяют следующие клинические группы онкобольных: а) I-Б; б) I-С; в) III; г) III; д) IV.
19.К I-Б онкологической клинической группе относятся:
а) с предраком; б) с неоперабельным раком; в) с радикально излеченным раком; г) с подозрением на злокачественную опухоль; д) требующие специальных методов лечения.
20. К II онкологической клинической группе относятся:
а) с предраком; б) с неоперабельным раком; в) с радикально излеченным раком; г) с подозрением на злокачественную опухоль; д) требующие специальных методов лечения.
21. К III онкологической клинической группе относятся:
а) с предраком; б) с неоперабельным раком; в) с радикально излеченным раком; г) с подозрением на злокачественную опухоль; д) требующие специальных методов лечения.
22. К IV онкологической клинической группе относятся:
а) с предраком; б) с неоперабельным раком; в) с радикально излеченным раком; г) с подозрением на злокачественную опухоль; д) требующие специальных методов лечения.
23. Онкологические больные I-А онкологической группы нуждаются:
а) в дообследовании; б) в радикальном лечении; в) в диспансерном наблюдении; г)
вснятии с учета; д) в симптоматической терапии.
24.Онкологические больные II онкологической группы нуждаются:
а) в дообследовании; б) в радикальном лечении; в) в диспансерном наблюдении; г) в снятии с учета; д) в симптоматической терапии.
25. Онкологические больные IV онкологической группы нуждаются:
а) в дообследовании; б) в радикальном лечении; в) в диспансерном наблюдении; г) в снятии с учета; д) в симптоматической терапии.
69