ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. ак. Е.А. Вагнера»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ С ЭЛЕМЕНТАМИ УХОДА ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Методическая разработка для студентов 2-3 курса лечебного факультета

Пермь - 2013

1

Методические рекомендации разработаны сотрудниками кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессором В.А. Самарцевым, д.м.н., профессором П.Я. Сандаковым, к.м.н., ассистентом Д.А. Минеевым.

Рецензент, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики, д.м.н., профессор О.А. Орлов.

2

1.Тема занятия.

2.Цель занятия.

3.Содержание занятия.

4.Длительность занятия.

5.Место проведения занятия.

6.Оснащение занятия:

7.Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 15 мин.

4.Семинар по теме 45 мин.

5.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками: работа с блоком информации, историями болезни, таблицами, схемами, решение типовых ситуационных задач с ответами – 60 мин.

6.Клинический разбор больных – 20 мин.

7.Итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач – 10 мин.

8.Подведение итогов занятия – 10 мин.

9.Воспитательные аспекты занятия.

10.Литература для преподавателя.

МОТИВАЦИЯ

Среди всех патологических процессов опухоли занимают значительное место. Раздел медицины, изучающий опухоли называется онкология (oncos - опухоль, logos - наука). В её задачу входит изучение этиологии и патогененза опухолей, установление их клинических проявлений, разработка методов диагностики, лечения и профилактики развития онкологических заболеваний. Онкология является сложной научной дисциплиной, объединяющей различные теоретические и практические направления

3

медицины. Интенсивное развитие онкологии связано с ростом заболеваемости: по данным W. C. Cho в мире онкологические заболевания обнаруживаются более чем у 11 миллионов людей каждый год. Ожидается, что к 2020 году число новых вновь заболевших увеличится до 16 миллионов человек в год. Рак остаётся вторым по смертности заболеванием в мире, несмотря на колоссальный прогресс в развитии стратегий диагностики и лечения. Причем данная тенденция, вероятно, сохранится и в дальнейшем в связи с увеличением количества населения и продолжительности жизни человека в развитых странах, улучшения диагностики и т.д.

Тема занятия: Cовременные методы лечения опухолей.

Цель занятия: на основании единого подхода, с учетом общепринятых классификаций, при изучении основ онкологии в курсе общей хирургии обучить студентов общим принципам лечения онкологических заболеваний.

Студент должен знать:

1.Основные принципы и методы лечения онкологических больных.

2.Классификация хирургических операций в онкологии, показания и противопоказания к ним.

3.Общие принципы хирургического лечения в онкологии.

4.Общие принципы лучевой терапии.

5.Общие принципы специфической медикаментозной терапии в онкологии.

6.Основы организации онкологической помощи в Poccийской Федерации.

7.Клинические группы онкологических больных и оценка эффективности их лечения.

Студент должен уметь:

1.На основании данных объективного исследования и специальных методов диагностики составить анатомо-топографическое описание расположения опухоли.

2.На основании данных объективного исследования, а так же результатов дополнительных и специальных методов диагностики онкологического больного определить показания к операции и срочность ее выполнения.

3.На основании данных объективного исследования, а также результатов дополнительных и специальных методов диагностики определить объем оперативного лечения у онкологического больного.

4.Провести клиническую оценку эффективности лечения больных злокачественными опухолями.

Базисные знания:

4

При изучении данной темы используются знания, ранее полученные при изучении курса патологической физиологии, патологической анатомии, общей хирургии и лучевой диагностики.

Вопросы для самоподготовки:

1.Основные методы лечения онкологических больных.

2.Общие принципы комбинированного и комплексного лечения онкологических больных.

3.Хирургический метод лечения: критерии, показания и противопоказания.

4.Общие принципы хирургического лечения доброкачественных опухолей.

5.Классификация хирургических операций в онкологии.

6.Абластика: определение, основные мероприятия.

7.Антибластика: определение, классификация, основные мероприятия.

8.3ональность и футлярность: определение, основные принципы.

9.Лучевая терапия: задачи, механизм воздействия, виды, методы и способы.

10.Понятие о радиочувствительности и радиорезистентности злокачественных опухолей. Источники ионизирующего излучения, характеристики их мощности. Фракционные способы лучевой терапии.

11.Осложнения лучевой терапии.

12.Специфическая медикаментозная терапия злокачественных опухолей: классификация, механизм действия.

13.Основные принципы химиотерапии. Осложнения xимиотерапии.

14.Организация и структура онкологической помощи в Российской Федерации.

15.Профилактические осмотры, виды, требования к ним.

16.Клинические группы онкологических больных. Оценка эффективности лечения злокачественных опухолей.

Список литературы для самоподготовки:

Основная:

1.Черенков В.Г. Клиническая онкология: руководство для студентов и врачей. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. - 384 с.

2.Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чисова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 1072 с.

3.Гостищев В. К. Общая хирургия: Учебник. - М.: Медицина. 1993. - 576 с., ил.: ( 4 ) л. ил. (Учеб. лит.для студ. Мед. Ин-тов).

5

4.Онкология: учебник / под ред. В.И. Чисова, С.Л. Дарьяловой. М: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 760 с.

5.Лекционный курс.

Дополнительная:

1. Трапезников Н.Н.. Шайн А.А. Онкология: Учебник.- М Медицина. 1992. - 400 с.: ил. - (Учеб.

лит. для студ. Мед. Ин-тов).

2.Чисов В.И. [и др.]. Онкология: мультимедийное учебное пособие. - 2002.

3.Ловитц Б., Касчиато Д. Онкология: общение с больным и его близкими. - М. : Практика, 2008. - С. 199-212.

4.Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. - М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - 516 с.

5.Состояние онкологической помощи населению России в 2007 году / под ред. В.И. Чисова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2009. - 186 с.

6.Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований: методические рекомендации / под ред. В.И. Чисова. - М. МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. - 912 с.

7.Онкология: пер. с англ. / под ре. Д. Касчиато. М. : Практика, 2008. - 1039 с.

8.Онкология: справочник практического врача / под ред. И.В. Поддубной. - М.: МЕД - пресс-информ, 2009. - 768 с.

9.Ридли М. Геном: Открытия, которые потрясли мир. М. Эксмо, 2008. - 427 с.

10.Саркисов К.А., Николаева Е.В. Экспертиза временной нетрудоспособности и медикосоциальная экспертиза в онкологии. - М. : Кафедра экспертизы РМАПО, 2000. - 52 с.

ЛЕЧЕНИЕ В ОНКОЛОГИИ

В изучении биологических свойств рака за последние годы достигнут значительный прогресс, что сопровождалось разработкой новых подходов в лечении. Базисными методами остаются хирургический, лучевой и лекарственный. Вместе с темарсенал лечебных средств быстро расширяется, большое место отводится гормонотерапии, активно разрабатывается новое направление - биотерапия, особенно с применением активной специфической иммунотерапии с помощью аутологичной вакцины. На пороге внедрения метод генотерапии. Тем не менее, в широкой лечебной практике преобладают базисные методы, которые развиваются и совершенствуются.

6

На выбор тактики и методов лечения онкологических больных влияет ряд факторов о которых врач должен быть хорошо информирован. К ним относятся:

-локализация опухоли;

-степень распространения опухолевого процесса, условно определяемая стадией рака;

-анатомо-физиологическая характеристика, включающая данные о морфологии опухоли, степени её злокачественности, характере и темпе роста;

-общее состояние больного, его возрастные особенности и сопутствующие заболевания;

-закономерность метастазирования, присущая данной форме и локализации опухоли;

-функциональное состояние жизненно важных систем организма;

-предполагаемая чувствительность опухоли к лучевой и лекарственной терапии. Выбор вида лечения при злокачественных опухолях диктуется следующими задачами:

-обеспечение выздоровления больного на непосредственном и ближайшем этапах лечения;

-достижение длительного излечения без локального рецидива болезни и отдаленных метастазов;

-восстановление функции оперированного органа.

В онкологии каждый метод лечения может применяться самостоятельно или в сочетании с другими. Сочетанное применение двух методов - хирургического и лучевого называется комбинированным лечением. Использование трех и более методов - комплексное лечение. Применение в рамках одного метода лечения различных способов его проведения называют сочетанным лечением. Например - чередование дистанционной гамматерапии и внутриполостной лучевой терапии при раке шейки матки. В зарубежной литературе используется термин «мультидисциплинарный подход», что аналогично отечественному «многокомпонентное лечение».

Лечение в онкологии может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальное лечение - это полная ликвидация всех очагов опухолевого роста и излечение больного от злокачественного новообразования.

Паллиативное лечение - направлено на уменьшение массы или задержку роста опухоли. То есть проводимое лечение не устраняет всех очагов опухолевого роста.

Симптоматическое лечение - это комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение или ослабление проявлений онкологического процесса.

7

Лечение больных со злокачественными новообразованиями относится к высоким технологиям в медицине и является многокомпонентным и многоэтапным (Ковалев Б.П., 2004). Поэтому разрабатываются новые стандарты в диагностике и лечении онкологических заболеваний, что позволяет уменьшить количество ошибок или отклонений при оказании помощи пациенту с онкологической патологией.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ

Хирургический метод имеет решающее значение в диагностике новообразования, так как позволяет получать материал для гистологического и цитологического исследования.

Основной диагностической процедурой является биопсия (лат. bios — жизнь, opsis - "зрение) - прижизненное взятие тканей, органов или взвеси клеток для микроскопического исследования с диагностической целью (Пауков В. С, 1991). В зависимости от способов взятия материала выделяют инцизионную, пункционную, эндоскопическую и аспирационную биопсию, которая выполняется во время операций, эндоскопических исследований или может быть самостоятельным диагностическим вмешательством.

Инцизионная биопсия (частичная) - называют такую биопсию, при которой из патологического очага иссекается участок ткани. Брать для исследования следует периферическую часть опухоли либо здоровые ткани на границе с опухолью. Когда это делается в процессе операции, то такое исследование называют срочной биопсией.

Эксцизионная биопсия (тотальная) - когда для патоморфологического исследования удаляется весь патологический очаг. Фиксацию тканей осуществляют быстро, обычно путем замораживания ее в жидком азоте. В последующем ткань, подвергающуюся срочному исследованию, обрабатывают гистологическими методами с целью уточнения диагноза.

Пункционная биопсия характеризуется получением биоптата органа с помощью специальной иглы или троакара. Этот метод в значительной степени пришел на смену открытым диагностическим процедурам. Прокалывание опухоли или подозрительного на опухоль очага осуществляют через неповрежденные кожные покровы или при обнажении опухоли в процессе операции. Разновидностью этого вида биопсии является трепанобиопсия, при которой получают материал из кости или хряща с помощью специального инструмента — трепана. Такая процедура, как доказано к настоящему времени, безопасна и не способствует диссеминации или прогрессии опухоли.

8

Эндоскопическая биопсия — получение материала для гистологического или цитологического исследования при эндоскопии, в процессе которой врач осуществляет осмотр очага поражения. Забор материала осуществляют с помощью щипцов, щеток (браш-биопсия), петли, а также в виде промывных вод (при фибробронхоскопии).

Аспирационная биопсия — забор материала в виде жидкого содержимого из полых органов или полостей с последующим цитологическим исследованием.

Диагностигеская (эксплоративная) операция. К этому виду относится и операция «Second look» — диагностическая лапаротомия, выполняемая после завершения лечения при отсутствии клинических признаков заболевания. Она не является стандартным методом лечения, но может применяться в исследованиях.

Видеоэндоскопия не является стандартной манипуляцией, но может выполняться для определения резектабельности опухоли.

Общепринятым считается положение, что именно хирург, обладающий всеми инвазивными методами диагностики, лучше всего может определить стадию рака. Также требуется знание вариантов метастазирования каждого вида рака, особенно по лимфатическим путям.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

При лечении доброкачественных новообразований важным является вопрос о показаниях к операции. Показаниями к оперативному лечению доброкачественных опухолей являются:

-постоянная травматизация опухоли,

-нарушение функции органа (синдром обтурации, гормональный дисбаланс, высокая артериальная гипертензия и т.д.);

-отсутствие уверенности в том, что опухоль не является злокачественной. В этих случаях кроме лечебной функции операция выполняет роль эксцизионной биопсии. Результат экстренного гистологического исследования становится известным во время операции и помогает выбрать правильный характер и объем операции;

-косметические дефекты, что касается опухолей, локализующихся на лице и других открытых участках тела.

Под хирургическим лечением доброкачественных опухолей понимают ее

полное удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование удаляется

9

целиком, а не по частям, вместе с капсулой и до подлежащей фасции. Удаленное новообразование подлежит обязательному гистологическому исследованию. Оперативное лечение доброкачественных опухолей полностью излечивает пациентов. Кроме того, с целью предупреждения развития послеоперационных инфекционных осложнений у онкологических больных во время операции необходимо соблюдение общехирургических принципов:

-атравматично манипулировать на тканях;

-тщательно проводить гемостаз;

-выполнять манипуляции на полых органах в пределах жизнеспособных тканей с хорошим кровоснабжением, что предупреждает краевой некроз стенки органа ирасхождение швов полых органов;

-осуществлять адекватное дренирование и активную аспирацию раневого содержимого.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Хирургический метод до настоящего времени остается наиболее радикальным в лечении больных, так как бездействие при злокачественном новообразовании обычно ведет к смерти его носителя. В самостоятельном варианте в 2007 г. он применялся при лечении 46,0 % онкологических больных и еще в 32,2 % случаев — в сочетании с лучевой или лекарственной терапией (Чиссов В. И. [и др.], 2002). Онкологические больные традиционно лечатся не только в онкологических учреждениях, но и в общехирургических стационарах, что является сегодня вынужденным отходом от требований, выдвигаемых главным онкологом Министерства здравоохранения и социального развития страны.

Современная онкохирургия базируется на онкологической адекватности операции, ее безопасности и максимально возможной функциональности (Давыдов М. И., 2002). Ее эффективность оценивается по отдаленным результатам и продолжительности жизни больного.

Оперативное вмешательство проводится с учетом критериев онкологического заболевания.

10