Скелет инфекционные болезни 2001

• Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.

•Восприимчивость-близкак100%.

•Иммунитет-стойкий,длительный. Классификация

Туляремияспоражениемкожи,слизистыхоболочекилимфатическихузлов

•Бубонная.

•Язвенно-бубонная.

•Глазо-бубонная.

•Ангинозно-бубонная. Туляремияспоражениемвнутреннихорганов

•Легочная:бронхитическийипневмоническийварианты.

•Абдоминальная.

•Генерализованная(септическая). Длительностьтечения

•Острое.

•Затяжное.

•Рецидивирующее.

Тяжестьтечения

•Легкая.

•Среднетяжелая.

•Тяжелая. Особенностипораженийдыхательнойсистемыпритуляремии

Бронхитическийвариант

• Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатическихузлов.

•Интоксикациявыраженаумеренно.

•Сухойбронхиальныйкашель.

•Болизагрудиной.

•Влегкихсухиехрипы.

Пневмоническийвариант

•Остроеначало.

•Интоксикациявыраженная.

•Затяжноетечение.

•Боливгруди.

•Кашельсухой,режесослизисто-гнойнойилигеморрагическоймокротой.

•Влегкихсухиеимелкопузырчатыевлажныехрипы. •R-графия-увеличеныприкорневые,паратрахеальныеимедиастинальные

лимфатическиеузлы,очаговыеинфильтративныеизменения. Лабораторнаядиагностика

•Бактериологическийметод(ограниченно).

•Биологическийметод(ограниченно).

•Серологическиеметоды -РА(титр1:100ивышесо2-йнеделиболезни), РПГА,кровяно-капельнаяреакция(экспресс-метод).

• Кожно-аллергическая проба - внутрикожная проба с тулярином - положительнас3-5-годняболезни.Оценкарезультатовчерез24-48часов.

Этиотропнаятерапия

•Рифампицинвнутрь0,3гх3раза.Курс7-10дней.

•Доксициклинвнутрь0,2гх1раз.Курс7-10дней.Припоражениилегких-14 дней.

•Тетрациклинвнутрь0,5гх4раза.Курс7-10дней.

•Сизомицинв/мышечно0,1гх3раза.Курс7дней.Припоражениилегких-10 дней.

•Гентамицинв/мышечно0,16гх2раза.Курс7дней.Припоражениилегких10дней.

•Стрептомицинв/мышечно0,5гх2раза.Курс7-10дней. Экстреннаяпрофилактикатуляремии

•Рифампицинвнутрь0,3гх2разавдень.Курс5дней.

•Доксициклинвнутрь0,2гх1развдень.Курс7дней.

•Тетрациклинвнутрь0,5гх3разавдень.Курс7дней. Профилактика

•Истреблениегрызунов.

•Регулированиечисленностипромысловыхгрызунов.

•Соблюдениеагротехническихтребований.

•Охранаисточниковводоснабжения.

•Вакцинациянаселенияпоэпидемическимпоказаниямживойтуляремийной лиофилизированной вакциной из штамма 15-й линии НИИЭГ накожно однократно(иммунитет5лет).

ЧУМА

Этиология

Yersiniapestis.Факторы патогенности -экзо-иэндотоксины.Ферменты агрессии-гиалуронидаза,коагулаза,гемолизин,фибринолизинидругие.

Эпидемиология

•Источники - зимоспящие грызуны (сурки, суслики, тарбаганы), незимоспящиегрызуныизайцеобразные(песчанки,полевки,крысы,пищухи), верблюды,собаки,человек(легочнаяформа).

•Пути передачи -трансмиссивный (блохи - крысиная,человеческая, сурчиная),контактный,аэрогенный,алиментарный(редко).

Фазыпатогенеза 1.Заражение(черезкожу,слизистыеоболочкиглаз,носоглотки,дыхательных путей,редко-желудочно-кишечноготракта).

2.Лимфогенногопереноса(входныеворота– регионарныелимфатические узлы).

3.Бактериемии.

4.Геморрагическойсептицемии.

5.Иммунобиологическогоиклиническоговыздоровления. Классификация

Преимущественнолокальныеформы:

•Кожная.

•Бубонная.

•Кожно-бубонная.

Внутренне-диссеминированные:

•Первично-септическая.

•Вторично-септическая. Внешне-диссеминированные:

•Первично-легочная.

•Вторично-легочная.

•Фарингельнаяформа.

•Бактерионосительство. Клиникабубоннойформы

•Лихорадкафебрильная.

•Состояниетяжелое(выраженнаяинтоксикация).

•Бубон(чащепаховаяобласть).

•Резкаяболезненностьбубона.

•Неподвижностьбубонаиз-запериаденита(спаяны лимфатическиеузлы, подкожнаяклетчатка,кожа).

•Контурыотдельныхлимфатическихузловнепальпируются.

•Кожанадбубономкрасногоилитемно-красногоцвета.

•Тахикардия.

•Тенденциякгипотонии.

•Лицогиперемировано.

•Языкобложен«меловым»налетом. Дифференциальнаядиагностикабубоннойформычумыитуляремии

Клиникалегочнойформы

Периодыболезни

•Периодлихорадочноговозбуждения.

•Плевропневмоническийпериод.

•Терминальный.

Клиника

•Остроеначало.

•Гиперпирексия.

•Интоксикациярезковыражена.

•Режущиеболивгрудипридыхании.

•Одышка.

•Тахикардия.

•Гипотония.

•Бред,возбуждение.

•Обильнаяпенистаякровянистаямокрота(несворачивается).

•Несоответствиескудныхаускультативныхданныхтяжестисостояния.

• Смерть на фоне нарастающей сосудистой недостаточности и геморрагическогоотекалегких.

Лабораторнаядиагностика

•Материал(пунктатбубонов,отделяемоеязв,отечнаяжидкость,кровь- бубоннаяформа.Кровь,мокрота-легочнаяформа).

•Бактериоскопиямазков-предварительныйрезультат.

•Иммунофлюоресцентныйметод-предварительныйрезультат.

•Бактериологическийметод-окончательныйрезультат.

•Биологическийметод-морскиесвинки,белыемыши.

•Серологическиеметоды -РПГА,РНАТ,РНАГ,РТПГА (предварительное заключение).

Этиотропнаятерапиябубоннойформы

•Стрептомицинв/мышечно0,5х2разавдень.Курс7дней.

•Сизомицинв/мышечно0,1х2разавдень.Курс7дней.

•Гентамицинв/мышечно0,08х3разавдень.Курс7дней.

•Рифампицинвнутрь0,3гх3разавдень.Курс7дней.

•Доксициклинвнутрь0,2гх1раз.Курс10-14дней.

•Сульфатонвнутрь1,4г(4табл)х2раза.Курс10дней.

•Хиноксидин(привыделенииантибиотикоустойчивыхштаммов)0,25гх4 разавдень.Курс10дней.

Этиотропнаятерапиялегочнойформы

•Стрептомицинв/мышечно1,0х2разавдень.Курс10дней.

•Сизомицинв/мышечно0,1х3разавдень.Курс10дней.

•Гентамицинв/мышечно0,08х4разавдень.Курс10дней.

•Рифампицинвнутрь0,6гх2разавдень.Курс10дней.

•Доксициклинвнутрь0,2гх1развдень.Курс14дней.

•Хиноксидин(антибиотикоустойчивыештаммы)внутрь0,25гх4разавдень. Курс10-14дней.

Выписка

•Клиническоевыздоровление.

•3-кратныеотрицательныерезультаты бактериологическогоисследования на2-й,4-й,6-йднипослеотменыантибиотиков,прибубоннойформе-пунктат илиотделяемоебубонов;прилегочной–мокроты.

•Отсутствиесклерозированноголимфатическогоузла. Экстреннаяхимиопрофилактика

•Доксициклинвнутрь0,2гх1раз.Курс7дней.

•Рифампицинвнутрь0,3гх2раза.Курс7дней.

•Сульфатонвнутрь1,4г(4табл.)х2раза.Курс7дней.

•Хиноксидин(антибиотикорезистентныештаммы)внутрь0,25гх3раза.Курс 7дней.

Профилактика

•Предупреждениезавозачумыиз-зарубежа.

•Контрользаприроднымиочагами.

•Дезинфекция,дезинсекция,дератизация.

•ЖиваявакцинаизштаммаЕV(поэпидемическимпоказаниям)-накожно иливнутрикожно(иммунитетдо6мес.).

МАЛЯРИЯ

Этиология ТипProtozoa,семействоPlasmodidae,родPlasmodium.Уживотныхболее100

видов,учеловека4-Р.vivax,Р.ovale,Р.malariae,Р.falciparum.

Половойцикл(спорогония)-ворганизмекомара,бесполыйцикл(шизогония) -ворганизмечеловека.

Эпидемиология

•Источники-больнойчеловек,паразитоноситель.

•Переносчики-самкикомаровродаAnopheles(вестественныхусловиях).

•Путипередачи-трансмиссивный(укуссамкикомараAnopheles),пригемо- трансфузиях, через необработанные шприцы. Врожденная малярия (трансплацентарноиликонгенитально).

•Восприимчивость–всеобщая.

•Степеньпораженностинаселенныхпунктов:гипоэндемия–селезеночный индексудетей2-9летдо10%,мезоэндемия–индекс11-50%,гиперэндемия– индексболее50%;голоэндемия–паразитарныйиндексболее75%(удетейдо1 года).

•Иммунитет–нестерильный. Фазыпатогенеза

1.Фазазаражения(черезкомаров-спорозоитнаяинфекцияиличерезкровь, внутриутробно,конгенитально-шизонтнаяинфекция).

2.Тканеваяшизогония(инкубационныйпериод).

3.Эритроцитарнаяшизогония(конецинкубацииивесьпериодлихорадки).

4. Фаза повышенной иммунологической реактивности и нестойкой компенсации(короткиймежприступныйлатент-от2недельдо2-3месяцев; ранниерецидивы).

5.Фазавысокойиммунологическойреактивностииполнойкомпенсации (выздоровление,паразитоносительство).

6.Толькопритрехдневнойиовале-малярии-приналичиибрадиспорозоитов

– возобновление тканевой, затем эритроцитарной шизогонии (поздние рецидивы).

7.Стойкиефункционально-морфологическиепоражениявнутреннихорганов- печени,селезенки,костногомозга(мета-малярийныезаболевания).

Классификация

Поэтиологии

•М.tertiana-трехдневная(Р.vivax).

•М.ovale-овале(Р.ovale).

•М.quartana-четырехдневная(Р.malariae).

•М.tropica-тропическая(Р.falciparum).

Потечениюиорганопатологии

•Первичнаяатака:врожденнаямалярия,первичнаямалярия,реинфекция,

приви-внаямалярия.

•Ранниерецидивы.

•Межприступный(латентный)период(короткий,длинный).

•Поздниерецидивы.

•Паразитоносительство.

Потяжести

•Легкая.

•Среднейтяжести.

•Тяжелая.

•Оченьтяжелая.

Симптомы,свойственныемалярии

•Лихорадка,желтуха,увеличениепечени,селезенки,анемия. Основныеклиническиеособенностиm.tertianaиm.ovale

•Продромальныйпериод(2-5дней).

•Лихорадочныепароксизмы (озноб,повышениетемпературы до40°Си более,проливнойпот)повторяютсячерез48часовидлятсяот3до6часов.При m.tertiana–утромиднем,m.ovale–вечером.

•Резковыраженнаятриада«озноб-жар-пот».

•Анемияразвиваетсякконцу2неделиболезни.

•Возможныпоздниерецидивы(черезмесяцыигоды,всреднем6-8месяцев послепервичнойатаки).

Особенностиm.quartana

•Началоострое,продромотсутствует.

•Четкаяпериодичностьпароксизмовлихорадки–через72часа.

•Длительнаяклиническаяактивность(безлечения–несколькомесяцев).

•Селезенкаувеличиваетсямедленно–конец2-йнеделиболезни.

•Поражениепочекввиденефротическогосиндрома–чащеудетей.

•Длительнаяперсистенциявозбудителявкрови–7-50лет. Особенноститропическоймалярии

•Начало острое.Лихорадка неправильная,иногда постоянная.Резкая интоксикация.Потрясающиеознобыипроливныепотынехарактерны.

•Диспептическиерасстройства–рвота,жидкийстул.

•Эритроцитарнаяшизогонияпротекаетвкапиллярахвнутреннихорганов. Паразитемияисключительновысокая.

•Нарушается микроциркуляция – в капиллярах, особенно мозга, формируютсясладжи–комплексы склеенныхнитямифибринаэритроцитов, развиваетсяаноксиятканейиДВС-синдром.

•Впериферическойкровиобнаруживаютсятолькостадиикольцевидного трофозоитаигамонты(«полулуния»).

Злокачественнаяформатропическоймалярии

•Возникаетвнелеченныхслучаяхуприезжающихвочаг(туристы),местных жителей–беременных,детей,прииммунодефиците.

•Протекаетсразвитием тяжелыхосложнений–малярийнаякома,ИТШ, острая почечная и/или печеночная недостаточность,отек легких,тяжелая анемия,острыйвнутрисосудистыйгемолиз.

•Впериферическойкрови-всестадииразвитияпаразита:юныеизрелые трофозоиты,шизонты,морулы.

•Стадиималярийнойкомы–сомноленция,сопор,кома.

незначительноеувеличениеселезенки.

•Периодразгара(несколькомесяцев)–волнообразнаялихорадка39-40˚С; темный цвет кожи (гипоадренокортицизм);некроз миндалин,слизистых оболочек рта,десен (нома);у 5-10% -проявления кожного лейшманиоза (узелковые, пятнистые высыпания); гепатоспленомегалия; портальная гипертензия(отеки,асцит);ДВС-синдром;инфаркты селезенки;постепенное снижениемассы тела;диарея (иногда);тахикардия,снижениеАД;анемия, гранулоцитопенияиагранулоцитоз.

•Терминальныйпериод–кахексия,мышечнаягипотония. Средиземноморско-среднеазиатскийвисцеральныйлейшманиоз

(детскийКала-азар) Особенностиклиническоготечения

•Первичныйаффектвместеукуса,чащеудетеймладшеговозраста–папула, покрытаячешуйкой.

•Кожныепокровыбледные(«фарфоровые»).

•Полилимфаденопатия – увеличены периферические,мезентериальные, перибронхиальныеидругиелимфатическиеузлы.

•Отсутствуютпроявлениякожноголейшманиоза.

•Частыеосложненияввидепневмоний. Восточноафриканскийвисцеральныйлейшманиоз

Особенностиклиническоготечения

•Первичныйаффект(папула,язва)наблюдаетсячаще.

• Проявления кожного лейшманиоза возникают после клинического выздоровления.

•Течение–рецидивирующее. КожныйлейшманиозСтарогоСвета

•Инкубационныйпериодот2-8месяцевдо1,5лет. Клиническиеформы

•Первичнаялейшманиома: а)стадиябугорка; б)стадияизъязвления; в)стадиярубцевания.

•Последовательнаялейшманиома.

•Диффузно-инфильтрирующаясялейшманиома.

•Туберкулоидныйкожныйлейшманиоз. Кожныйлейшманиозантропонозный(поздноизъязвляющаясяформа)

•Течениемедленное.Стадии:буроватый бугорок диаметром 2-3 мм с центральнойчешуйкой,через3-6месяцев-диаметрбугорка-5-10мм,буровато- красный,счешуйчатойкоркой,подней-язва,постепенноувеличивающаясяза счетраспадаокружающегоинфильтрата.Рубцеваниечерез1-2года,остается розовый,затембледныйатрофичныйрубец.Язвынаоткрытыхучасткахкожи, числоихот1до10.

КожныйЛ.зоонозный(остронекротизирующаясяформа)-«пендинскаяязва»

•Конусовидныйбугорокдиаметром2-4ммчерезнесколькоднейдостигает 10-15мм.Вцентре-некроз,приотторженииего-язва,окруженнаяшироким инфильтратомиотеком.Яркаякраснота.Легкаяболезненность.Диаметрязвы увеличиваетсядо50ммиболее.Еслиязвмного(десяткиисотни)диаметрих меньше.Краяихподрытые,днопокрытонекротическимимассами,обильное

серозно-гнойноеотделяемое.К3-мумесяцу-разрастаниегрануляций,через4-5 месяцев–эпителизация.

КожныеЛ.НовогоСвета

•Протекаютспоражением нетолькокожи,ноислизистыхоболочекс язвенно-некротическимиизменениями.

Исходылейшманиозов

•Висцеральныеформыбезлечения-летальныйисход,присвоевременном лечении–выздоровление.

•КожныйЛ.-обезображивающиерубцы,лимфостазнанижнихконечностях, развитиехроническойтуберкулоиднойформы(длитсядо20лет)приотсутствии лечения.

Диагностика

•Клиническая.

•Эпидемиологическая.

•Лабораторная.

Висцеральныйлейшманиоз

•Микроскопическийметод-мазоккрови,толстаякаплякрови,мазокиз пунктатакостногомозга.

•Паразитологический-посевпунктатакостногомозга.

• Биопсия лимфатических узлов,редко - селезенки,трепанобиопсия подвздошнойкостисмикроскопиейипосевомполученногоматериала.

•Серологическиеметоды–РНИФ,ИФА,РСК,реакциялатекс-агглютинации.

•Биологическаяпроба-заражениехомячков.

•Внутрикожнаяпробаслейшманиином-уреконвалесцентов. Кожныйлейшманиоз

•Микроскопический метод-соскоб со дна язв,материал из краевого инфильтратабугорка.

•Паразитологический -выделение культуры лейшманий из местных поражений.

•Биологическаяпробанабелыхмышахилихомячках.

Лечение

Висцеральныйлейшманиоз

•Препараты 5-валентной сурьмы в постепенно возрастающих дозах. Антимониатмеглюмин60мг/кгмассывсутки,в1-йдень1/4дозы,2-йдень-1/2 дозы,3-йдень-3/4дозы,4-йденьполнаядоза,глубоков/мышечно.Курс10-15 инъекций,повторный курс -через 4-6 недель (при необходимости дозу увеличиваютдо100мг/кг).

•Принеэффективностипрепаратовсурьмы -амфотерицинВ0,25-1мг/кг массы тела.Вводятмедленно внутривенно в 5% раствореглюкозы.Курс лечения8недель.Пентамидин3-4мг/кгмассы черезденьв/мышечно,10-15 инъекций(подконтролемАДвположениилежа).

•Патогенетическаятерапия.

•Профилактикабактериальнойинфекции. Кожныйлейшманиоз

•Пентамидин3-4мг/кгмассыв/мышечночерез2дня,3-4инъекции.

•Придиссеминированныхформах-амфотерицинВ(какпривисцеральном Л.).

•Мономицин250тысЕДх3разавсутки,в/мышечно,накурс10млнЕД,

детям4-5тысЕД/кгмассы3разавдень.

•Мази, примочки, присыпки, содержащие противолейшманиозные препараты.

•Внутрикожное обкалывание лейшманиом уротропином, берберина сульфатом,раствороммономицина(нараннихстадиях).

•Аминохинол0,2гх3разавдень,накурс11-12г.

•Лазеротерапия(излечениебезрубцевания).

•Втяжелыхслучаях-солюсурьмин20%растворв/венно,ежедневно,0,35-0,5 мл/кгмассы,курслечения3-4недели.

Профилактика

•Изоляцияилечениебольных.

•Санациясобак,зараженныхлейшманиозом.

•Дератизация

•Борьбасмоскитами.

•Прививкиживымикультурамилейшманийназакрытыхучасткахкожи (остаетсярубец)–кожныйзоонозныйлейшманиоз.

БРУЦЕЛЛЕЗ

Этиология Brucelamelitensis(мелкийрогатыйскот),Вr.abortus(крупныйрогатыйскот),

Br.suis(свиньи),Br.canis(собаки),Br.neotomae(пустынныекустарниковые крысы),Br.ovis(овцы).

Эпидемиология

•Источники-мелкий(козы,овцы)икрупныйрогатыйскот,свиньи,северные олени,лошади,собаки,кошки.

•Путипередачи-алиментарный,контактно-бытовой,аэрогенный.

•Сезонность-весенне-летняя(отел,окот,опорос).

• Поражаемость - работники ферм,ветеринары,скотники,стригали, работники,занятыепервичнойпереработкойкожишерсти.

Классификация

Вариантытеченияхроническогобруцеллёза

•Локоморнаяформа-споражением мягкихтканей,твердого скелета, суставов.

•Нейробруцеллез-споражением периферическихотделов,центральной нервнойсистемы,психобруцеллез.

•Висцеральныеформы-легочная,сердечно-сосудистая,гепатолиенальная.

•Урогенитальная.

•Комбинированная.

•Бруцеллезmixt.

Критериирезидуальногобруцеллеза

•Стойкиефункциональныеиорганическиеизменения.

• Отсутствие активности процесса в течение 2 лет (отрицательные серологическиереакциипримногократнойпостановке).

Клиникаострогобруцеллеза

•Остроеначало,фебрильнаялихорадка,ознобы,боливсуставах(летучие), головнаяболь,разбитость,снижениеаппетита,гипергидроз.

•Полилимфаденопатия.

•Увеличениепечени.

•Увеличениеселезенки. Клиникахроническогобруцеллеза

•Лихорадкасубфебрильная,состояниеотносительноудовлетворительное.

•Поражениелокомоторногоаппарата-полиартриты,бурситы,периоститы, перихондриты,тендовагиниты,миозиты.

•Поражениенервнойсистемы-арахноидиты,менингоэнцефалиты,невриты, плекситы,радикулиты.

•Поражение половой системы -выкидыши,эндометриты,оофориты, маститы,эпидидимиты,орхиты

•Поражениевисцеральныхорганов-легкие,сердце,печень,селезенка.

•Комбинированныепоражения. Лабораторнаядиагностика

• Бактериологический метод - кровь, пунктат костного мозга и лимфатическихузлов,моча,СМЖ,отделяемоеполовыхорганов.

•Серологическиереакции-реакцияРайта(диагностическийтитр1:200), РПГА (диагностический титр 1:100), РСК, реакция Кумбса, реакция иммунофлюоресценции,ИФА(высокочувствительныйметод).

•Кожно-аллергическаяпроба-внутрикожнаяпробаБюрне(оценкачерез24- 48часов).Папуладо10мм-отрицательная,10-25мм-слабо«+»,25-40мм- положительная«++»,40-60мм -резкоположительная«+++»,более60мм - гиперергическая«++++».

Этиотропнаятерапия

•Рифампицин0,6-0,9гвсуткивсочетаниисдоксициклином0,2гвсутки. Продолжительностькурса6недель.

•Бисептол-480.По2табл.х1развдень,курс20дней,затемтетрациклин0,4г х4разавдень,курс10дней.

•Бисептол-480.По2табл.х1развдень,курс40дней(принепереносимости антибиотиков).

Патогенетическаяисимптоматическаятерапия

•Дезинтоксикационнаятерапия-5% растворглюкозы,растворРингера, гемодез.

•НПВС-бутадион,реапирин,ортофен,бруфен,индометацин,пироксикам.

•Хинолиновыепрепараты-хлорохин,делагил.

•Десенсибилизирующиесредства-тавегил,супрастин,хисмонал,пипольфен, димедрол.

•Кортикостероиды-втяжелыхслучаях.

•Анаболическиестероиды-нерабол,ретаболил.

•Иммуномодуляторы-левамизол150мг1разчерез3дня(всего6приемов).

•Сердечныегликозиды.

•Биостимуляторы-алоэ,стекловидноетело,румалон.

•Физиотерапия-ультразвук,ионофорез,УВЧидр.

Диспансеризация

•Осмотрбольныхиреконвалесцентов2разавгод(весна,осень).

•Снятиесучета-отсутствиеактивностипроцессавтечение2лет. Показанияксанаторно-курортномулечению

•Неранее,чемчерез3месяцапослеисчезновенияпризнаковактивного процесса.

•Поражениеопорно-двигательногоаппарата–грязелечение.

•Функциональные нейро-вегетативные нарушения -бальнеологическое лечение(сероводородныеирадоновыеводы).

•Поражение периферической нервной системы (невриты,плекситы, радикулиты)-показаныместныеилиобщиегрязевыепроцедуры.

Специфическаяпрофилактикабруцеллеза

•Ветеринары, зоотехники, доярки, стригали, персонал кожевенных предприятий, занятых первичной переработкой сырья из районов, неблагополучныхпобруцеллезу.

•Вакцина Здродовского-Вершиловой из штамма 19 ВА (живая,сухая). Однократно,подкожно.Ревакцинацияполовиннойдозойчерез8-12месяцев.

БЕШЕНСТВО

Этиология ВирусNeuroryctesrabiсемействаRabdoviridae,содержитРНК.Уличныйвирус -циркулируетвприроде.Фиксированныйвирусполученвлаборатории,не

выделяетсясослюной.

Эпидемиология

•Источникиинфекции-инфицированныеживотные(лисы,волки,собаки, кошки,летучиемыши,грызуны,лошади,мелкийикрупныйрогатыйскот).Редко

–человек.

•Механизмзаражения-укусы,ослюнениеповрежденнойкожиислизистых. Оченьредко:аэрогенный(впещерах,гдемноголетучихмышей),алиментарный, трансплацентарный,припересадкероговицыглаза.

•Восприимчивость–всеобщая. Фазыпатогенеза

1.Фазазаражения. 2.ФазамиграциивирусавЦНС(периневрально).ИзЦНС-вслюнныежелезы. 3.Церебральнаяфазаснарушениемкорковыхфункций.

4. Фаза дегенерации клеток ЦНС и перерождения периферических двигательныхнейронов.

5.Центробежное распространение вируса по ходу нервных стволов с поражениемпериферическойнервнойсистемы.

Клиническиеформы

•Типичная–гидрофобическая.

•Атипичные -паралитическая,церебральная,бульбарная,мозжечковая, менин-геальная.

Инкубационныйпериодот12днейдо1годаиболее(инкубациякорочепри укусеголовы,лица,удетей).

Стадиитипичнойформыболезни

•Начальная–депрессия.

•Возбуждения.

•Параличей.

Симптомыначальногопериода

•Неприятныеощущениявместеукуса(жжение,зуд,гиперестезиякожи)и местныевоспалительныеизменения(рубецкраснеет,припухает).

•Необъяснимыйстрах,тревога,депрессия,нарушениесна,устрашающие сновидения.

•Тахикардия.

•Симпатикотония-слезотечение,широкиезрачки,потливость,саливация.

•Субфебрилитет.

Симптомыпериодавозбуждения

•Повышеннаярефлекторнаявозбудимость.

•Резкаясимпатикотония.

• Глоточно-гортанные спазмы - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия,панфобия.

•Сиалорея.

•Усиленноепотоотделение.

•Приступыбуйства,вмежприступныйпериодсознаниепроясняется.

•Слуховые,зрительныегаллюцинацииустрашающегохарактера. Симптомыпериодапараличей

•Снижениедвигательнойичувствительнойфункций.

•Параличимышцнижнихконечностей,языка,лица.

•Прекращениегидрофобии.

•Гипертермия(температуратела40-42°).

•Артериальнаягипотония,тахикардия,цианоз.

•Летальныйисходчерез12-20часовотпараличасердцаилидыхательного центра.

Лабораторнаядиагностика

•Обнаружениеантигенавирусавотпечаткахсроговицы,вбиоптатахкожи (награницероставолоснашее)методомфлюоресцирующихантител.

•ВыделениевирусаизСМЖ,слюны,слезнойжидкости-биологическаяпроба.

•ОбнаружениеантителвСМЖвтитре1:200иболее.

•РТГА,РНГА–4-кратноенарастаниетитраантител.

•Гистологическоеисследование-пригибелибольных-обнаружениетелец Бабеша-Негриваммоновомроге.

Исходызаболевания Летальность100%(вмиреописаны3случаявыздоровления).

Лечение Симптоматическаятерапия-аналгетики,седативные,наркотики,ИВЛ.

Специфическаяпрофилактика

•Вакцинаантирабическая,культуральная,очищенная,концентрированная, сухая(фиксированныйвирусбешенства,штамм Внуково-32,выращенныйна культуреклетокпочексирийскогохомяка,инактивированныйУФЛ,Россия).

Содержимоеампулы растворяетсястерильнойдистиллированной водой. Вводитсямедленновдельтовиднуюмышцу,детямдо5лет-вмышцыбедра (верхняяпередне-боковаячасть).1дозавакцины-1мл.В1ампуле(2,5МЕ). Зарубежныевакцины:Рабипур(КайронБеринг,Германия),ХДСВ(ПастерМерье Коннот,Франция).

•Антирабическийиммуноглобулингомологичный(человеческий).Ампуласо-

держит5-10мл(Россия);ИмогамРабисиИмогамРаж(ПастерМерьеКоннот, Франция).

•Антирабическийиммуноглобулингетерологичный(лошадиный). Профилактическаяиммунизация

•Лицам,работакоторыхсвязанасрискомзаражения,-ветеринары,охотники, лесники,кинологи,работникибоенидругие.

•Иммунизация-3инъекцииантирабическойвакциныв1-й,7-й,30-йдни.

•Ревакцинация-черезгод,затемкаждые3года1дозавакцины.

•Противопоказания -острые инфекционные заболевания,хронические заболеваниявстадииобострения,системныеаллергическиереакциинавакцину илиантибиотики–аминогликозиды,беременность.

Экстреннаяантирабическаяпомощь

•Первичнаяобработкараны-обильнопромытьводойсмылом,обработать 70˚-нымспиртомилинастойкоййода.Наложениешвовтолькопопоказаниям (обширнаярана,косметическиедефекты,кровотечение).

•Введениеантирабическойвакцины.

•Приналичиипоказаний-антирабическийиммуноглобулин(инфильтрация вокругивглубинераны,остатокв/мышечно)-вместа,отдаленныеотвведения вакцины.

Дозыикратностьвведенияпрепаратовдетямивзрослымопределяется:

•характеромилокализациейповреждения,

•состояниемживотноговмоментукусаичерез10дней,

•эпидситуациейврегионе.

Схемапрививок

•Если животное здорово в момент укуса и через 10 дней,укусы поверхностные,одиночныевтуловище,конечности(кромекистей,гениталий)- прививкинепроводятся.

•Еслиживотноеподозрительноенабешенство,ночерез10днейздорово, вводятвакцинупо1млна1-й,3-й,7-йдень.

•Притакихжеукусах,еслиживотноезаболелобешенством,убежало,вводят вакцинупо1млна1-й,3-й,7-й,14-й,30-й,90-йдни(безусловныепоказания).

•Приослюнениислизистыхоболочек,укусахголовы,шеи,кистей,пальцев, гениталий,множественныхилиобширныхповрежденияхлюбойлокализации:

а)еслиживотноездорововмоментукуса(условныепоказания)ичерез10 дней-вводятантирабическийгетерологичныйиммуноглобулин(40МЕ/кгмассы тела)илигомологичный(20МЕ/кг)иантирабическуювакцину(1мл)на1-й,3-й, 7-йдень;

б)еслиживотноебольнобешенством,убежало(безусловныепоказания)- вводитсяпоБезредкоантирабическийиммуноглобулин(40МЕ/кгмассы)или гомологичный(20МЕ/кг)ивакцина(по1млна1-й,3-й,7-й,14-й,30-й,90-йдни).

Осложненияприантирабическихпрививках

Непосредственноприпрививках

•Шоканафилактический.

•Обморок.

•Местнаяреакция-зуд,гиперемия,отек,регионарныйлимфаденит.

•Слабость,головнаяболь.

Отдаленные

•Пораженияцентральнойнервнойсистемы-менингоэнцефалит,миелит,пси-

хические нарушения и/или периферической - полирадикулоневриты, мононевриты,какрезультатдемиелинизирующихнарушений аллергической природы.

•Сывороточнаяболезнь-результатвведениягетерогенногоантирабического иммуноглобулина.

Лечениепоствакцинальныхосложнений, протекающихспоражениемнервнойсистемы

• Прервать курс прививок. Дополнительно ввести антирабический иммуноглобулин по показаниям (заведомо бешеное животное или подозрительноенабешенство).

•Госпитализация(неврологическиестационары).

•Строгийпостельныйрежим.

•Преднизолон100-120мг/сутв4приема2-4недели(постепенноеснижение дозы).

•Нормальныйчеловеческийиммуноглобулинпо6млв/мышечно1разв деньежедневно,3-4дня,затемчерездень2-4раза.

•Антигистаминныепрепараты.

•Витамины-С,группыВ.

•Прозерин,галантамин,дибазол,стрихнин.

•Церебролизин,циннаризин,кавинтон.

•Симптоматическаятерапия.

•Принеобходимости-реанимационныемероприятия.

•ЛФК,массаж–ввосстановительномпериоде. Диспансеризация

•Наблюдениеневропатолога.

•Восстановительнаятерапия(купированиедемиелинизирующегопроцессав ЦНС).Витаминотерапия(группаВ,токоферол).Церебролизин,глюконаткальция, глютаминоваякислота.

•Периферическиепарезыипараличи(1разв6мес.).Прозерин,галантаминв сочетаниисЛФКиэлектростимуляциеймышц.

•Центральныеспастическиепарезы–мелликтин,тропацин,кондельфин.

• Остаточные явления миелита – бальнеотерапия (грязи,рапные и сероводоро-дныеванны).

СТОЛБНЯК

Этиология

Clostridium tetani.Споры сохраняютсявовнешнейсредегодами.Анаэроб. Экзотоксинсостоитизтетаноспазминаитетаногемолизина.Тетаноспазмин нейротропен,поражаетдвигательныецентры спинного и головного мозга, нейрорецепторымышц.

Эпидемиология Постоянный обитатель толстого кишечника травоядных животных и

человека(у5-40%).Сфекалиямипопадаетвпочву(ввидеспор).Вчерноземной почвеможетвегетировать.Почва-резервуаринфекции.Сучетомвходныхворот различают:

•Травматическийстолбняк(ранения,инъекции,операции,укусыживотных, обморожения,ожоги,роды,аборты,столбнякноворожденных).

•Вследствиеналичияязв,пролежней,распадающихсяопухолей.

•Криптогенный(входныеворотанеустановлены). Фазыпатогенеза

1.Заражение(поврежденнаякожа,слизистыеоболочки).

2.Токсемия.

3. Проникновение токсина в ЦНС. Паралич вставочных нейронов полисинаптиче-ских рефлекторных дуг.Тонические судороги.Повышена возбудимость коры мозга.Клонические (тетанические)судороги.Ацидоз. Гипоксемия.Гипокалиемия.

4.Клинико-иммунологическоевыздоровление. Клиническаяклассификация

•Распространенность процесса -общий (генерализованный)столбняк, местныйстолбняк.

•Течение-молниеносное,острое,подострое(редко).

•Тяжесть-легкая,среднетяжелая,тяжелая,оченьтяжелая. Начальныесимптомыстолбняка

•Болезненноеподергиваниемышцвобластираны.

•Боливмышцахспины,конечностей,массетеров.

•Тризмжевательныхмышц.

•Сардоническаяулыбка.

•Иногдаболивгорле,нарушениеглотания.

•Ригидностьмышцзатылка.

•Нарастающая ригидность мышц туловища и проксимальных отделов конечностей.

Типичныйсимптомокомплексобщегостолбняка

•Тризмжевательныхмышц.

•Сардоническаяулыбка.

•Ригидностьмышцвсеготелаипроксимальныхотделовконечностей,не исче-зающаявнеприступовсудорог.

•Судорогиболезненные,незахватываюткисти.

•Зрачкинормальныхразмеров.

•Сознаниеясное.

•Повышеннаярефлекторнаявозбудимость. Вариантысудорожныхсокращений

•Опистотонус.

•Эмпростотонус(видплода).

•Плевростотонус(изгибвсторону).

•Тетанусакробатикус.

•Тетанусгидрофобикус.

•Бульбарныйстолбняк(головнойстолбнякБруннера). Проявленияместногостолбняка

•Лицевой паралитический столбняк (тризм, сардоническая улыбка, ригидностьмышцзатылка,парезыVIи111парчерепныхнервов).

•Поражение в области раны -боль,напряжение мышц,тетанические судороги(эпилепсиякульти).

Осложнениястолбняка

•Ранние -пневмонии,разрывы мышц,сухожилий,переломы,вывихи, инфарктмиокарда,параличсердечноймышцы.

•Поздние-деформацияпозвоночника,контрактурымышц,суставов,паралич черепныхнервов.

•Рецидивыболезникрайнередки. Прогностическинеблагоприятныесимптомы

•Судорогивобластиголосовойщели.

•Судорогидыхательныхмышц.

•Судорогидиафрагмы.

•Гиперпирексия.

•Нарастающаятахикардия.

•Тахипноэ.

Диагностика

•Клинико-эпидемиологическая.

Лечение Первичные неотложные мероприятия при тяжелой форме, перед

транспортировкойвреанимационныйцентр:

•Внутрикожнаяпробасразведеннойпротивостолбнячнойсывороткой(ПСС)

•Введениев/веннонейроплегическойсмеси: дроперидол0,25%-ный-4мл, пипольфен2,5%-ный-2мл,

промедол2%-ный-2мл.

•Столбнячныйанатоксин(САТ)1млп/кожно.

•Через 20 мин при отрицательной внутрикожной пробе - 0,1 мл неразведенной ПСС подкожно,при положительной - дробное введение разведеннойв100разПССподзащитойкортикостероидов.

•Через45±15минутпослеэтоговводятПССвдозе150-200тысАЕ в/мышечно,при крайней степени тяжести -в/венно капельно в 300 мл физиологического раствора (предварительно ввести в/венно 180 мг преднизолона).

•Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (вместо ПСС) - в/мышечно6мл(900МЕ).

•Транспортировка в реанимационный (противостолбнячный) центр санитарнойавиацией.

Лечениебольныхвреанимационномцентре

•Лечебно-охранительныйрежим.

• При необходимости - первичная хирургическая обработка раны, обкалываниеееПСС.

•ЧеловеческийпротивостолбнячныйиммуноглобулинилиПСС(еслинебыли введены).

•Натрийоксибутират20%-ный-15млв/венно,медленно.

•Тиопенталнатрия1%-ный-30млв/венно,медленно.

•Нейроплегическаясмесь4разавдень,в/венно.

•Седуксен0,5%-ный-2млв/мышечно(многократно).Барбитураты.

•Приотсутствииэффекта-миорелаксантыиИВЛ.

•Линкомицинагидрохлорид0,6гх3разавденьв/мышечно,метрогил0,5%- ный-100мл3разавденьв/венно,капельно.

•Гипербарическаяоксигенация.

•Дезинтоксикационныесредства-глюкозо-солевыеиколлоидныерастворы, плазма.

•Борьбасгипертермией,ацидозом,обезвоживанием.

•ПовторноевведениеСАТв/мышечно(1раз-1мл,затем2разапо0,5млс интервалом7дней).

Выписка

• Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении(тяжелыеформы-5-6недельсмоментазаболевания).

•Выдаетсяоткрытыйбольничныйлистнасрокнеменее2недель.

•Направлениевсанаторииобщеготипадлядолечивания. Специфическаяпрофилактикастолбняка

Плановаяпрофилактика

•Первичнаявакцинация-противдифтерии,столбняка,коклюша(АКДС; Россия).

•АДС-Мв3,4,5,18месяцев,6лет,16-17лет,азатем1разв10лет.

•ДТ-Вакс,ИмоваксДТ-Адюльт,Тетракок(ПастерМерьеКоннот,Франция).

•Противопоказания – первая половина беременности -столбнячный анатоксиниПСС,вторая-ПСС.

Экстреннаяпрофилактика Проводитсяпритравмахснарушением целостностикожныхпокровови

слизистых,родахнадомубезмедицинскойпомощи,внебольничныхабортах, обморожениях,ожогах11-111ст.,операцияхнажелудочно-кишечномтракте, покусахживотных.

•Непривитые-столбнячныйанатоксин(АС)1млп/кожно,затемчерез1 месяци9-12месяцев0,5млп/кожно.ПСС -3000МЕ(спредварительной десенсибилизацией)в/мышечно.Принаиболееопасныхтравмах(анаэробиоз, высокийрискпопаданияспорврану)-дополнительнодалацин,метронидазол.

•Получившие первичную вакцинацию не более 6 месяцев назад или ревакцинациюнеболее1годаназад-невводитсяничего,прибольшихсроках– столбнячныйанатоксин0,5млп/кожно.

Новорожденные,родившиесянадомубезмедицинскойпомощи

•Родильница не иммунизирована против столбняка -новорожденному вводятПСС3000МЕспредварительнойдесенсибилизацией.

•РодильницаиммунизированапротивстолбнякавпериодбеременностиПССноворожденномуневводят.

Иммунизациялиц,неполучившихплановуювакцинацию

•АС-анатоксин0,5млп/кожноподлопатку-0ичерез30-40дней.

•Ревакцинация–через6-12месяцев,азатемкаждые10летпо0,5мл.

РОЖА

Этиология β -гемолитический стрептококк группы А.При осложненной роже-

ассоциациястрептококкаидругихмикробов,чаще–стафилококка. Эпидемиология

• Источники - больные стрептококковыми заболеваниями (ангина,

скарлатина),носителиβ-гемолитическогострептококка.

•Механизмзаражения-контактный(наличиевходныхворот,микротравм), воздушно-капельныйспоследующимзаносомвозбудителянакожуруками.

•Контагиозностъ–низкая.

•Восприимчивость-чащеженщиныилицапожилоговозраста.

•Предрасполагающиефакторы-грибковыеитрофическиепоражениякожи, нарушениялимфообращения,хроническаявенознаянедостаточность.

•Сезонность-летне-осенняя. Классификация

Похарактеруместныхпроявлений

•Эритематозная.

•Эритематозно–буллезная.

•Эритематозно–геморрагическая.

•Буллезно–геморрагическая. Тяжестьтечения

•Легкая.

•Среднетяжелая.

•Тяжелая.

Кратностьтечения

•Первичная.

•Повторная.

•Рецидивирующая.

Рецидивирующая рожа -через несколько месяцев до 1-2 лет после предыдущего заболеваниясо стабильной локализацией.Повторнаярожа - спустя 2 года и более послепредыдущего заболевания,обычно сновой локализациейпроцесса.

Распространенностьместныхпроявлений

•Локализованнаярожа.

• Распространенная рожа; мигрирующая; метастатическая рожа (с появлениемотдаленныхдруготдругаочаговвоспаления).

Клиника

•Инкубационныйпериод-отнесколькихчасовдо3-5дней.

•Синдромобщейинтоксикации-головнаяболь,озноб,лихорадка,миалгии, иногдатошнотаирвота,адинамия.

•Местныепроявленияроживозникаютодновременнособщеинфекционным синдромомилиспустя12-48часов,всочетаниисрегионарнымлимфаденитом, лимфангоитом.

Признакиэритемы

•Четкоотграниченнаягиперемиясёнеровнымиконтурами-"географическая карта".

•Кожавобластиэритемынапряжена,инфильтрирована,болезненна,горячая наощупь.

•Отек,распространяющийсязапределыэритемы.Эритематозно-буллезная фо-рма-нафонеэритемыпоявляютсябуллезныеэлементы(булла-пузырь), содержащиесветлуюжидкость.

Эритематозно-геморрагическаяформа- на фоне эритемы имеются кровоизлиянияразличнойвеличины.

Буллезно-геморрагическая рожа -трансформируется из эритематозно-