Остановка сердца

Определение понятий

Понятием «остановка сердца» (в западных странах ему соответствует термин «cardiac arrest») обозначают внезапное и полное прекращение эффективной насосной деятельности сердца с наличием или отсутствием его биоэлектрической активности. Выделяют 4 основных причины развития остановки сердца:

1.    Фибрилляция желудочков (ФЖ) – дезорганизованная электрическая активность миокарда желудочков; при наличии ФЖ механическая активность желудочков отсутствует.

2.    Желудочковая тахикардия (ЖТ) с отсутствием пульса на крупных сосудах («ЖТ без пульса») – организованная электрическая активность желудочков, при которой, как и при ФЖ, не обеспечивается перемещения крови в системном кровотоке.

3.    «Электрическая активность без пульса» (ЭАБП, также применим термин «электромеханическая диссоциация») – гетерогенная группа организованных электрических ритмов, при которых механическая активность желудочков либо полностью отсутствует, либо она недостаточна для образования пульсовой волны.

4.    Асистолия (более корректно говорить об «асистолии желудочков») представляет собой отсутствие желудочковой электрической активности (при этом электрическая активность предсердий может также не определяться, либо присутствовать).

Термином «сердечно-легочная реанимация» (СЛР) обозначают комплекс жизне-спасающих мероприятий, увеличивающих вероятность выживания больного, имевшего остановку сердца.

Эксперты США выделяют:

1. Ранний этап СЛР, так называемое «базовое поддержание жизни больного («basic life support»), который включает (1) непрямой массаж сердца; (2) дефибрилляцию; (3) обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

2. Этап оказания специализированной СЛР («advance cardiac life support»), включающий наряду с продолжением проведения всех составляющих первого этапа, также (4) введение лекарственных препаратов; (5) при возможности – интубацию; (6) коррекцию обратимых причин остановки сердца; (7) в случае восстановления спонтанной циркуляции – проведение пост-реанимационных мероприятий.

Общие вопросы сердечно-легочной реанимации

На рисунке 1 представлены 5 основных компонентов успешных реанимационных действий при остановке сердца, которые объединены в так называемую «цепь выживания» («chain of survival»). 

Они включают: 

(1) немедленное распознавание остановки сердца и вызов экстренной помощи; 

(2) безотлагательное начало СЛР и правильное ее выполнение; 

(3) максимально быстрое проведение дефибрилляции; 

(4) после прибытия бригады с возможностями оказания специализированной помощи – проведение ее в полном объеме; 

(5) у больного с восстановлением спонтанной циркуляции – проведение пост-реанимационных мероприятий.

Рисунок. Основные компоненты реанимационных действий при остановке сердца (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010)

В комментарии к этому рисунку отметим (и на это будет еще несколько раз указано на других рисунках), что для распознавания остановки сердца предлагается использовать два основных критерия: 

(1) пациент не реагирует; 

(2) не дышит или имеются лишь отдельные вздохи. 

В качестве дополнительного признака может быть использовано также отсутствие пульса при его пальпации в течение 10 секунд, однако оговаривается, что этот признак можно учитывать, если он оценивается квалифицированным спасателем;также отмечено, что в реанимационных условиях он может быть ненадежен (и может вводить в заблуждение даже врача). Ввиду этого, пальпация пульса не должна отсрочить время до начала реанимационных действий – вызов помощи и начало СЛР должны быть безотлагательны у человека с наличием первых двух указанных выше признаков.

Некоторые важные требования к проведению качественной СЛР приведены в таблице 1. 

На рисунке 2 представлены (1) важность обеспечения проходимости дыхательных путей (нужно осмотреть полость рта;при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в лёгкие; затем провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот) и (2) правильное положение спасателя при непрямом массаже сердца.

При непрямом массаже сердца оказание помощи проводится на ровной, жёсткой поверхности. Прикомпрессияхупоросуществляетсянаоснованияладоней.Руки в локтевыхсуставахнедолжныбытьсогнуты.Прикомпрессиилинияплечспасателядолжнанаходитьсянаоднойлинии с грудиной и параллельно с ней.Руки должны располагатьс яперпендикулярно грудине.Руки спасателя при непрямом массаже могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест».Вовремякомпрессииприрасположениирук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и некасаться поверхности грудной клетки.Месторасположение рук при компрессиях — на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка.

При обсуждении материала таблицы 1 особенно подчеркнем приоритетность непрямого массажа сердца в ходе СЛР – во многих случаях (особенно на начальном этапе оказания помощи неквалифицированным спасателем) это – единственный компонент СЛР (см. также рис. 3 и 4). Следует стремиться всячески сократить время до его начала, максимально уменьшить прерывания массажа и соблюдать требования к его проведению (частота ≥ 100 в минуту, глубина нажатия ≥ 5 см, полное отпускание грудины после каждого нажатия, соотношение с искусственной вентиляцией легких – 30:2).

Таблица 1. Некоторые требования к проведению качественной сердечно-легочной реанимации (СЛР; адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010)

Кому начинать оказание помощи: Не реагирует Не дышит (или отдельные вздохи) Пульс не пальпируется в течение 10 сек (если пальпирует профессионал) «Если человек внезапно упал, не отвечает и не дышит (или отдельные вздохи) – то нужно считать, что у него остановка сердца, и не тратить время на проверку пульса (особенно если помощь оказывает не профессионал)»

Важность непрямого массажа сердца: «У большинства взрослых с внегоспитальной остановкой сердца проведение СЛР с выполнением только компрессий грудной клетки («Hands-only» СЛР) позволяет достичь таких же результатов, как и стандартная СЛР (компрессии + искусственное дыхание)» «Для нетренированных спасателей – лучше использовать СЛР с применением только компрессий» «Всегда начинай непрямой массаж сердца до того, как начал искусственное дыхание… В новых Рекомендациях по СЛР предусмотрена смена алгоритма с А-В-С («Airway-Breathing-Chest Compressions» - Освободи дыхательные пути – Искусственное дыхание - Непрямой массаж) на С-А-В (Непрямой массаж – Освободи дыхательные пути – Искусственное дыхание)»

Непрямой массаж сердца: Частота нажатий – не менее 100 в минуту; глубина – не менее 5 см при полном возврате грудины к исходному положению после каждого нажатия Если проводятся и непрямой массаж, и искусственная вентиляция – то соотношение компрессий и вдохов = 30 : 2. На 30 нажатий нужно затрачивать не более 18 секунд Каждые 2 минуты желательно менять спасателя, выполняющего непрямой массаж сердца Свести к минимуму периоды прерывания непрямого массажа , на проверку пульса – не более 10 с

Искусственная вентиляция легких: Обеспечь проходимость дыхательных путей (запрокинь голову, выдвини вперед нижнюю челюсть и язык) Необходимо избегать гипервентиляции Если спасатель не тренирован – то только непрямой массаж сердца! Если  используется мешок Амбу – то 1 вдох каждые 6-8 с (8-10 вдохов в мин). Вдохи должны быть асинхронны с компрессиями грудной клетки. На 1 вдох – около 1 секунды. Должен быть виден подъем грудной клетки

Дефибрилляция: Начать столь быстро, сколь возможно! Свести к минимуму периоды прерывания непрямого массажа до и после разряда. Продолжать непрямой массаж после каждого разряда

Рис. 2. Слева – обеспечение проходимости дыхательных путей, справа - положение спасателя при непрямом массаже сердца

Рис.3. Варианты оказания СЛР в зависимости от квалификации (степени тренированности) спасателей. Как видно, большинству больных с внегоспитальной остановкой сердца СЛР будет проводиться нетренированным спасателем с использованием, как правило, только непрямого массажа сердца (адаптировано из Рекомендаций экспертов США, 2010).

Начало формы