Фармакологические подходы при осн

Кислород

·      Кислород используется у лиц с гипоксемией (обычно при сатурации – SpO₂ < 90%), т.к. наличие гипоксемии ассоциировано с повышением риска неблагоприятного исхода.

·      У лиц без гипоксемии рутинное применение кислорода нецелесообразно, т.к. может способствовать вазоконстрикции и снижению сердечного выброса.

Диуретики

·      У большинства больных с одышкой, связанной с наличием отека легких, быстрого облегчения симптоматики удается достичь внутривенным введением диуретиков – фуросемида или торасемида (в результате сочетания быстрого вазодилатирующего эффекта и последующего выведения жидкости).

Оптимальные дозы и путь введения диуретика (болюс или длительная инфузия) остаются предметом дискуссий. В недавнем (Felker JM et al, 2011) относительно некрупном рандомизированном исследовании у лиц с ОСН сравнивались результаты внутривенного применения диуретиков (1) болюсного введения каждые 12 и постоянной инфузии (с использованием инфузо- мата); (2) в невысокой дозе (равной применявшейся ранее пероральной) и в высокой дозе (в 2,5 раза выше использовавшейся ранее). Авторами не было выявлено различий в частоте двух «первичных конечных точек» (суммарная оценка клинического статуса больного и нарастание уровней креатинина сыворотки крови). В то же время, отмечено, что высокодозовая стратегия (в сравнении с низкодозовой) ассоциировалась с более частым улучшением клинической картины («вторичные конечные точки», такие как одышка), правда, за счет несколько более частого транзиторного снижения функции почек. Как видно из примечания к рисунку 4, в предлагаемом экспертами ESC, 2012г алгоритме лечения ОСН в качестве стандартного подхода названо использование высокой дозы диуретиков.

Начало формы

Рисунок  Алгоритм лечения острого отека легких (застоя).

Примечания:

¹Если больной ранее принимал диуретик, увеличь дозу в 2,5 раза в сравнении с применявшейся пероральной. При необходимости - повтори

²При пульсовой оксиметрии сатурация PsO₂ <90% или РаО₂<60 мм рт.ст

³Обычно начинай с 40-60% кислорода, титруй до сатурации>90%

⁴Например, 4-8мг морфина + 10 мг метоклопрамида; наблюдай, нет ли нарушения функции дыхательного центра. Повтори при необходимости

⁵Холодная кожа, пульс слабого наполнения, олигурия, нарушения сознания, ишемия миокарда

⁶Например, начни внутривенную инфузию добутамина 2,5 мкг/кг/мин, удваивая дозу каждые 15 минут в зависимости от ответа АД или переносимости (титрование дозы обычно ограничивает развитие тахикардии, аритмий, ишемии). Доза >20 мкг/кг/мин требуется редко.

⁷Нужен постоянный контроль за симптомами, ЧСС, АД, объемом мочи

⁸Например, начни в/в инфузию с 10 мкг/мин, удваивая каждые 10 минут в зависимости от ответа АД или переносимости (гипотензия)

⁹Адекватный ответ включает уменьшение одышки и достаточный диурез (>100 мл/ч мочи за первые 2 часа), увеличение сатурации кислорода (при ис-ходной гипоксемии), снижение ЧСС и частоты дыханий (обычно достигается за 1-2 часа). + потепление кожи, уменьшение ее бледности, возможно – уменьшение хрипов над легкими

¹⁰После стабилизации состояния и диуреза возможна отмена внутривенной терапии (обычно при сохранении приема диуретиков внутрь)

¹¹Установи симптомы, связанные с СН (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка), с коморбидностью (например, стенокардия) и с побочными эффектами лечения (например, гипотензия). Оцени признаки периферического и легочного застоя / отека, ЧСС, ритм, АД, состояние периферической перфузии, частоту дыханий, дыхательные усилия. Выполни ЭКГ (ритм, ишемия, инфаркт), анализы крови (общий, креатинин, электролиты), а также пульсовую оксиметрию и эхокардиографию (если не сделаны ранее)

¹²Неадекватным начальным ответом на внутривенное введение диуретика считается диурез <100 мл/час за первые 1-2 часа

¹³У больного с постоянно низким АД / шоком – возможен иной диагноз (например, легочная эмболия, острые внутрисердечные механические катастрофы, тяжелый аортальный стеноз и др). Катетеризация легочной артерии может обеспечить выявление лиц с нарушением давления наполнения ЛЖ, способствовать выбору тактики вазоактивной терапии

¹⁴Интра-аортальная баллонная контрпульсация или иные методы механической поддержки циркуляции – при отсутствии противопоказаний

¹⁵С использованием устройств, создающих постоянно повышенное давление в воздухоносных путях (CPAP – continuous positive airway pressure) или масочная вентиляция с повышенным давлением (non-invasive positive pressure ventilation), если нет противопоказаний

¹⁶Интубация с инвазивной вентиляцией легких – при нарастании гипоксемии, усугублении нарушений сознания

¹⁷Удвоение дозы петлевого диуретика вплоть до эквивалента дозы фуросемида 500 мг (дозы ≥250 мг должны вводиться путем инфузии длительностью ≥4 ч)

¹⁸При отсутствии эффекта от удвоения дозы диуретика несмотря на адекватное давление наполнения левого желудочка (предполагаемое или непосредственно измеренное) – начни в/в инфузию допамина – 2,5 мкг/кг/мин. Более высокие дозы для увеличения диуреза не используются

¹⁹Если шаги 17 и 18 не приводят к восстановлению адекватного диуреза, а у больного продолжают сохраняться проявления отека легких, то возможно следует использовать вено-венозную изолированную ультрафильтрацию  У больных с резистентными периферическими отеками (и асцитом) для достижения адекватного диуреза может требоваться комбинация петлевых диуретиков с тиазидовыми (гидрохлоротиазид) или тиазидоподобными (индапамид). Эти мощные комбинации обычно используются на протяжении не более чем нескольких дней; они требуют тщательного врачебного и лабораторного контроля для избежания развития гипокалиемии, снижения функции почек и гиповолемии.