1. Антитромбоцитарные:

§  Если пациент еще не принял аспирин – принять его внутрь (растворимый или для разжевывания, но не кишечно-растворимый (150 мг – у получавших аспирин ранее и 300 мг у пациентов, не получавших ранее аспирин), либо внутривенный 250 мг (если прием внутрь невозможен), далее – неопределенно долго 75 – 100 мг/сут.

§  Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг при возрасте ≤ 75 лет, либо в дозе 75 мг при возрасте > 75 лет, далее 75 мг/сут – на протяжении 12 месяцев. Клопидогрель (75 мг/сут) – у всех больных, которые не переносят аспирин.

2. Антитромбиновые:

§  Фондапаринукс в/в болюс, затем через 28 ч начало п/к введения.

или

§  Эноксапарин в/в болюс, ч/з 15 мин – п/к; если > 75 лет – без болюса и доза для п/к введения снижена. В рекомендациях экспертов АСС/АНА эноксапарин имеет более высокий уровень «доказательной базы» в сравнении с фондапаринуксом.

или

§  Гепарин в/в болюс, затем в/в инфузия, под контролем АЧТВ.

3. Пероральные антикоагулянты (варфарин):

§  Варфарин (Международное нормализующее отношение (МНО) 2,0-3,0) – у лиц, которые не переносят аспирин и клопидогрель.

§  Варфарин с соответствующими целевыми уровнями МНО при наличии показаний к его приему (фибрилляция предсердий, тромбы в полостях, механические протезы клапанов).

§  Варфарин (МНО 2,0-2,5) в добавлении к аспирину и клопидогрелю у лиц с недавно установленным покрытым стентом при наличии показаний к приему варфарина (фибрилляция предсердий, тромбы в полостях, механические протезы клапанов).

§  Варфарин (МНО 2,0-2,5) в добавлении к аспирину или клопидогрелю у лиц с недавно установленным покрытым стентом при наличии показаний к приему варфарина (фибрилляция предсердий, тромбы в полостях, механические протезы клапанов) при наличии повышенного риска кровоточивости.

Другие лечебные подходы

Препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

§  Продолжительность применения ИАПФ в постинфарктном периоде – неопределенно долго.

§  При непереносимости ИАПФ следует назначить антагонист рецепторов ангиотензина II (доказательная база имеется для валсартана, в последующем – для постинфарктных больных – могут применяться валсартан или телмисартан).

§  Длительное применение антагониста минералокортикоидных рецепторов эплеренона в небольшой (12,5-25 мг) дозе показано пациентам после перенесенного ИМ ST «↑», не имеющим значимого снижения функции почек (креатинин > 221 мкмоль/л у мужчин и > 170 мкмоль/л у женщин) и гиперкалиемии, которые уже получают ИАПФ и имеют сниженную систолическую функцию ЛЖ в сочетании либо с клиническими проявлениями СН, либо с сахарным диабетом.

β-адренергические блокаторы:

§  Все пациенты, перенесшие ИМ ST «↑», при отсутствии противопоказаний должны получать терапию β-АБ неопределенно долго.

§  В случае, если в течение первых суток ИМ у пациента имели место противопоказания к назначению β-АБ (например, гипотензия, нарушения проводимости), в последующем необходимо вновь оценивать возможность назначения β-АБ в силу их значительного благоприятного влияния на прогноз.

Липидснижающая терапия:

§  Все пациенты, перенесшие ИМ ST «↑», при отсутствии противопоказаний должны получать терапию статинами в высокой дозе, при отсутствии противопоказаний, как можно раньше и неопределенно долго; (целевой уровень ХС ЛПНП < 1,4 ммоль/л).

§  Эзетимиб в дозе 10 мг в сутки, если на фоне максимальной дозы статинов целевые уровни ХС ЛПНП не достигнуты.

§  Если целевые уровни ХС ЛПНП не достигнуты – рекомендуется назначение ингибитора PCSK9, желательно начать лечение во время стационарного лечения.

Нитраты:

§  Внутривенные нитраты показаны в течение первых 48 ч ИМ ST «↑» для лечения персистирующей ишемии, проявлений легочного застоя или АГ. Использование внутривенных нитратов не должно препятствовать применению других лечебных подходов с подтвержденным благоприятным эффектом на выживаемость – ИАПФ, β-АБ.

§  Внутривенные, оральные, топические нитраты применимы за пределами первых 48 ч ИМ ST «↑» для лечения Ст или контроля персистирующих проявлений легочного застоя в дозах, которые не препятствуют терапии ИАПФ и β-АБ.

§  Пролонгированное применение нитратов за пределами первых 48 часов в отсутствие продолжающейся Ст или проявлений легочного застоя не рекомендуются.

Блокаторы кальциевых каналов:

§  Верапамил или дилтиазем могут использоваться при неэффективности β-АБ или противопоказаниях к их применению для устранения симптомов ишемии или контроля ЧСС при фибрилляции и трепетании предсердий, если у больного нет снижения систолической функции ЛЖ.

§  В последующем, в постинфарктном периоде, могут применяться и дигидропиридиновые производные, с целью контроля ангинального синдрома, АГ и антиатеросклеротического действия (амлодипин).

Не рекомендуется использовать: нифедипин (короткодействующая форма) вследствие риска рефлекторной симпатической активации, тахикардии и гипотензии, ассоциированных с его применением.

Ведение пациента в постинфарктном периоде.

Коррекция факторов риска

Как и для пациентов, перенесших ИМ ST «-», лица после перенесенного ИМ ST «↑» при отсутствии противопоказаний должны длительно (неопределенно долго) получать терапию антитромботическими средствами (аспирином и клопидогрелем/тикагрелором) в течение 12 месяцев, а β-АБ, ИАПФ/сартанами, статинами – неопределенно долго.

У части пациентов для улучшения сердечно-сосудистого прогноза могут быть также использованы антагонисты альдостерона (эплеренон), ω3-полиненасыщенные жирные кислоты, при наличии Ст – ивабрадин.

Для этих пациентов крайне важной является коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.

Больного О., 72 года, в течение часа беспокоят интенсивные загрудинные боли. Был осмотрен врачом СМП. Объективно: бледен. ЧДД 20 в мин. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены. АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 70 уд/мин.

ЭКГ: зубцы R не изменены, сегмент ST I, AVL,V 2-6 смещен выше изолинии на 4 мм. Выставлен предварительный диагноз: ИБС: ИМ с элевацией ST. Какое лечение наиболее целесообразно провести у больного?

ЧККВ с установкой покрытого стента

Больной Б., 55 лет, поступил в блок интенсивной терапии кардиологического отделения через 3 часа с момента начала приступа с жалобами на боль сжимающего характера за грудиной, иррадиирующую в левое плечо, продолжительностью более 30 минут, не купируемую повторными приемами нитроглицерина. Объективно: бледен. ЧДД 20 в мин. Дыхание везикулярное. Тоны приглушены. АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин.

ЭКГ: зубцы R не изменены, элевация сегмента ST I, AVL, V 2-4 на 5 мм, зубец Т положительный. Проведение ЧККВ невозможно. Максимальный срок для проведения тромболизиса стрептокиназой у этого больного?

До 12 часов