Плацента при многоплодной беременности

Классификация: монохориальные (моноамниотические и биамниотические), бихориальные (раздельные и слитные). Определяется по строению перегородки:

Бихориальные биамниотические: каждый близнец имеет собственные хорион и амнион. Микроскопически: в перегородке между плацентами определяются 2 амниона и 2 гладких хориона.

Монохориальные биамниотические: оба амниона заключены в один общий для обоих близнецов хорион. Микроскопически: в перегородке между плацентами определяются 2 амниона.

Монохориальные моноамниотические близнецы: амниотическая полость общая для обоих близнецов, перегородки нет.

Прогноз. Перинатальная смертность среди монохориальных близнецов выше, чем среди бихориальных. Причина заключается в том, что пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель плодов (при монохориальной моноамниотической двойне).

Также в общей плаценте формируются анастомозы между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (артериоартериальные, артериовенозные или веновенозные) и диаметра формирующих их сосудов возможны следующие исходы:

1. Развитие двух нормальных плодов.

2. Синдром плацентарной трансфузии. В монохориальной или слитной бихориальной плаценте по сосудистым анастомозам происходит массивный сброс крови от одного близнеца (донор) к другому (реципиенту). Чаще анастомозы наблюдаются в хориальной пластинке (на её плодной поверхности под амнионом).

Диагностические критерии синдрома плацентарной трансфузии:

1.  макроскопическое обнаружение сосудистых анастомозов в плаценте;

2.  выраженная диссоциация массы тела близнецов;

3.  макросомия, полнокровие и многоводие реципиента;

4.  гипотрофия, маловодие у донора.

3. Нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого (врожденное отсутствие сердца, мумификация).

Общепатологические процессы в плаценте.

Расстройства кровообращения:

Диффузная гиперемия:

Причины: гипоксические состояние матери (болезни органов дыхания, сердечнососудистой системы; затруднение оттока крови по пупочной вене (обвитие, сжатие, истинные узлы пуповины).

Макроскопически – плацента несколько увеличена в объёме, плотновата, багрово-синюшного вида как снаружи, так и на разрезе.

Микроскопически – переполнение кровью всех отрезков сосудистого русла.

Диффузная ишемия:

Причины: гемолитические состояния плода (в сочетании с отёком), постгеморрагические состояния, посмертные изменения при антенатальной гибели плода (может сочетаться с облитерацией сосудов стволовых ворсин за счёт пролиферации интимы).

Макроскопически – плацента обычного объёма (при ГБН увеличена), бледная.

Микроскопически – спадение капилляров терминальных ворсин, образование синцитиальных узелков.

Кровотечение: по источнику различают:

1)      Из материнской части плаценты – при предлежании или преждевременной отслойке плаценты. Макроскопически: ретроплацентарная гематома.

2)      Из плодной части – кровоизлияния в строму ворсин при нефропатии, инфекционных заболеваниях матери или в околоплодные воды (гемамнион) при разрыве сосудов пуповины.

Отёк плаценты:

Причины: гемолитическая болезнь, инфекционные заболевания, сахарный диабет, нефропатии матери.

Макроскопически – вес и размеры плаценты увеличены, материнская поверхность бледная, со сглаженными границами котиледонов.

Микроскопически – увеличение объёма ворсин в 2-3 раза, во всех случаях отмечается сочетание с незрелостью.

Тромбоз межворсинчатого пространства:

Причины: физиологическое старение плаценты, гестозы, инфекционные болезни матери.

Макроскопически – «красный инфаркт» плаценты.

Микроскопически – важно определить давность возникновения тромбов (свежие или старые, с гемолизом эритроцитов, отложением фибрина).

Инфаркт плаценты («белый», истинный) – очаг некроза ворсин, возникающий вследствие нарушения их питания при местных расстройствах материнского кровообращения, в частности в спиральных артериях матки.

Причины: физиологическое старение плаценты, заболевания матери, приводящие к спазму и тромбозу сосудов (ГБ, тяжёлые гестозы, сахарный диабет и т.д.).

Макроскопически: плотный беловато-жёлтый очаг с чёткими границами чаще клиновидной формы, обращённый основанием к материнской поверхности плацентарного диска.

Микроскопически: комплексы некротизированных ворсин, окружённые свернувшейся кровью. Диагностическим признаком давности инфаркта принято считать наличие по периферии зоны некроза скоплений синцитиальных почек, кальцификатов и фибриноида.

Значение: признак плацентарной недостаточности. При распространённости до 20-30% паренхимы приводит к гипоксии плода и мертворождению.